局部解剖学习题课件：第7章上肢5-病例分析.ppt

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》Ø病例分析病例分析 1.臂丛损伤臂丛损伤 患者，王某，男性，患者，王某，男性，25岁，马术运动员因在训练跳岁，马术运动员因在训练跳跃障碍物过程中，跑动中的马突然停止，使其被甩下马背，跃障碍物过程中，跑动中的马突然停止，使其被甩下马背，右肩部猛烈撞在地面上，造成右侧头、颈部远离肩部并屈右肩部猛烈撞在地面上，造成右侧头、颈部远离肩部并屈向左侧，致使右臂运动障碍、不能抬起，同侧肩部、颈部向左侧，致使右臂运动障碍、不能抬起，同侧肩部、颈部疼痛而就诊检查见患者右上肢无力下垂；肩关节不能屈、疼痛而就诊检查见患者右上肢无力下垂；肩关节不能屈、展和旋外运动；前臂呈旋前状；肘关节屈曲不能；右上肢展和旋外运动；前臂呈旋前状；肘关节屈曲不能；右上肢外侧皮肤感觉消失诊断为右侧臂丛损伤外侧皮肤感觉消失诊断为右侧臂丛损伤人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 臂丛及其结构是怎样构成的？其分支分布何区域臂丛及其结构是怎样构成的？其分支分布何区域？？ (2) 根据患者受伤时的情况以及运动和感觉障碍出现根据患者受伤时的情况以及运动和感觉障碍出现的部位，试分析臂丛损伤的部位。

的部位，试分析臂丛损伤的部位 (3) 据该患者运动和感觉障碍的表现，判断臂丛损伤据该患者运动和感觉障碍的表现，判断臂丛损伤累及的神经累及的神经 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析：分析： 臂丛是由第臂丛是由第5~8颈神经前支和第颈神经前支和第1胸神经前支的大部分胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成其形成的结构穿经斜角肌间隙，向外纤维交织汇集而成其形成的结构穿经斜角肌间隙，向外斜行于锁骨下动脉的后上方、锁骨后方进入腋窝其中第斜行于锁骨下动脉的后上方、锁骨后方进入腋窝其中第5、、6颈神经前支在中斜角肌外侧缘合成上干，第颈神经前支在中斜角肌外侧缘合成上干，第7颈神经颈神经前支成为中干，第前支成为中干，第8颈神经和第颈神经和第1胸神经前支在前斜角肌后胸神经前支在前斜角肌后方合成下干各干在锁骨上方或后方分为前股和后股，上方合成下干各干在锁骨上方或后方分为前股和后股，上干和中干的前股合成外侧束，下干前股形成内侧束，各干干和中干的前股合成外侧束，下干前股形成内侧束，各干后股联合构成后束臂丛的分支分布于颈深肌群、背部浅后股联合构成后束。

臂丛的分支分布于颈深肌群、背部浅层肌，部分胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手肌和相应层肌，部分胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手肌和相应区域皮肤区域皮肤 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 外力造成肩部和头部向相反方向分离时，牵拉可致该外力造成肩部和头部向相反方向分离时，牵拉可致该侧臂丛神经损伤，轻者可只将上干拉断，严重者可以使臂侧臂丛神经损伤，轻者可只将上干拉断，严重者可以使臂丛拉断 本病例患者因骑马被甩出，右肩部猛烈着地后，出现本病例患者因骑马被甩出，右肩部猛烈着地后，出现了右上肢无力下垂、肩关节不能屈、展和旋外运动、肘关了右上肢无力下垂、肩关节不能屈、展和旋外运动、肘关节屈曲不能，前臂呈旋前状、右上肢外侧皮肤感觉消失等节屈曲不能，前臂呈旋前状、右上肢外侧皮肤感觉消失等症状和体征表明三角肌和冈上肌（使肩关节外展）、肱症状和体征表明三角肌和冈上肌（使肩关节外展）、肱二头肌和喙肱肌（使肩关节屈）、小圆肌（和冈上肌作用二头肌和喙肱肌（使肩关节屈）、小圆肌（和冈上肌作用使肩关节旋外）、肱肌、肱桡肌（屈肘）、旋后肌等瘫痪使肩关节旋外）、肱肌、肱桡肌（屈肘）、旋后肌等瘫痪造成运动障碍。

造成运动障碍 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 上述肌分别由腋神经（上述肌分别由腋神经（C5，，C6）、肌皮神经）、肌皮神经（（C5~C6）和桡神经（）和桡神经（C5~T1）支配，大都有臂丛锁骨上）支配，大都有臂丛锁骨上干（由干（由C5、、C6前支组成）发出腋神经还分出臂外侧上前支组成）发出腋神经还分出臂外侧上皮神经分布于臂外侧上部皮肤，桡神经发出臂外侧下皮神皮神经分布于臂外侧上部皮肤，桡神经发出臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤，肌皮神经的终末支前臂外侧皮经分布于臂外侧下部皮肤，肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经分布于前臂外侧部皮肤，因此上述神经损伤可致同侧神经分布于前臂外侧部皮肤，因此上述神经损伤可致同侧上肢外侧皮肤感觉消失又考虑本病例患者受伤时作用力上肢外侧皮肤感觉消失又考虑本病例患者受伤时作用力的反向，可以认为其臂丛损伤在锁骨上部，并主要累及臂的反向，可以认为其臂丛损伤在锁骨上部，并主要累及臂丛上干 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 2.冈上肌综合征冈上肌综合征 34岁男性患者，用刷子粉刷了三天天花板导致了肩部岁男性患者，用刷子粉刷了三天天花板导致了肩部疼痛而就医。

其主诉在粉刷天花板的第二天即开始出现肩疼痛而就医其主诉在粉刷天花板的第二天即开始出现肩部疼痛症状，夜间和举臂超过头顶时疼痛加重检查显示部疼痛症状，夜间和举臂超过头顶时疼痛加重检查显示该患者肱骨大结节附近有压痛，主动外展肩关节时活动受该患者肱骨大结节附近有压痛，主动外展肩关节时活动受限，疼痛加剧，但被动外展时不受限有恒定的撞击实验限，疼痛加剧，但被动外展时不受限有恒定的撞击实验阳性体征诊断为冈上肌综合征阳性体征诊断为冈上肌综合征 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 肩带肌包括哪些肌？他们的起点、止点、作用和肩带肌包括哪些肌？他们的起点、止点、作用和神经支配是怎样的？肩关节的外展运动由何肌完成？如何神经支配是怎样的？肩关节的外展运动由何肌完成？如何实现？实现？ (2) 何谓肌腱袖（肩袖）？有何作用？何谓肌腱袖（肩袖）？有何作用？ (3) 根据本病例分析肌腱袖损伤最常见的部位，解释根据本病例分析肌腱袖损伤最常见的部位，解释该患者的症状和体征发生的原因。

该患者的症状和体征发生的原因 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析：分析：肩带肌起止点、作用和神经支配见下表肩带肌起止点、作用和神经支配见下表 名名 称称 起点起点止点止点作用作用神经支配神经支配三角肌三角肌 锁骨外侧锁骨外侧1/3段、段、肩峰、肩胛冈肩峰、肩胛冈 三角肌粗隆三角肌粗隆外展、前屈、外展、前屈、后伸肩关节后伸肩关节腋神经腋神经(C5,C6) 冈上肌冈上肌 冈上窝冈上窝 大大结结节节上压迹上压迹外展肩关节外展肩关节肩胛上神经肩胛上神经(C5,C6) 冈下肌冈下肌 冈下窝冈下窝 中压迹中压迹内收、旋外肩内收、旋外肩关节关节小圆肌小圆肌 冈下窝下部冈下窝下部 下压迹下压迹腋神经腋神经(C5,C6) 大圆肌大圆肌 肩胛骨下角背面肩胛骨下角背面 小结节嵴小结节嵴内收、旋内、内收、旋内、后伸肩关节后伸肩关节肩胛下神经肩胛下神经(C5~C7) 肩胛下肌肩胛下肌 肩胛下窝肩胛下窝 小结节小结节人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 由表中可见使肩关节外展的肌主要是三角肌和冈上肌，三角由表中可见使肩关节外展的肌主要是三角肌和冈上肌，三角肌止于肱骨的三角肌粗隆，冈上肌止于肱骨大结节上部。

此两肌肌止于肱骨的三角肌粗隆，冈上肌止于肱骨大结节上部此两肌在外展肩关节运动中起协调作用在外展肩关节初始阶段，若三在外展肩关节运动中起协调作用在外展肩关节初始阶段，若三角肌收缩产生的拉力方向与肱骨纵轴方向一致，则牵引肱骨向上，角肌收缩产生的拉力方向与肱骨纵轴方向一致，则牵引肱骨向上，此时肱骨头抵向肩峰的下方，将限制外展；因此外展肩关节时，此时肱骨头抵向肩峰的下方，将限制外展；因此外展肩关节时，必须是冈上肌首先收缩，形成外展的初始角度，然后三角肌收缩，必须是冈上肌首先收缩，形成外展的初始角度，然后三角肌收缩，可达到强力外展效果当然如果继续外展，肱骨和肩胛骨必须旋可达到强力外展效果当然如果继续外展，肱骨和肩胛骨必须旋转，直至实现举臂过顶肩关节的外展也可通过肩胛骨的旋转、转，直至实现举臂过顶肩关节的外展也可通过肩胛骨的旋转、肱骨的旋外和三角肌的收缩实现肱骨的旋外和三角肌的收缩实现 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 肩带肌中的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经肩带肌中的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经过肩关节周围时，与关节囊愈着，并互相连接形成一接近环过肩关节周围时，与关节囊愈着，并互相连接形成一接近环形的腱板，围绕肩关节称为肌腱袖形的腱板，围绕肩关节称为肌腱袖 myotendinous cuff，也，也称肩袖称肩袖shoulder cuff。

肌腱袖的作用包括：组成肌腱袖的肌围绕肩关节运动轴，肌腱袖的作用包括：组成肌腱袖的肌围绕肩关节运动轴，产生各种运动；肌腱袖从上方、前方和后方保护肩关节，使产生各种运动；肌腱袖从上方、前方和后方保护肩关节，使肱骨头很少向上、前、后方脱臼；肌腱袖维系肱骨头于肩关肱骨头很少向上、前、后方脱臼；肌腱袖维系肱骨头于肩关节关节盂的紧密接触，增加肩关节的稳定性，以利实现肩关节关节盂的紧密接触，增加肩关节的稳定性，以利实现肩关节的灵活运动当然当肩关节扭伤或脱位时，也可导致与关节的灵活运动当然当肩关节扭伤或脱位时，也可导致与关节囊愈着的肌腱袖的撕裂节囊愈着的肌腱袖的撕裂 在肌腱袖损伤中，冈上肌肌腱的损伤占在肌腱袖损伤中，冈上肌肌腱的损伤占50%冈上肌止冈上肌止于肱骨大结节上部，是肩关节外展的主要肌，肩关节不断地于肱骨大结节上部，是肩关节外展的主要肌，肩关节不断地外展，上肢不断地举臂过顶，频繁高速、重负荷地使用肩关外展，上肢不断地举臂过顶，频繁高速、重负荷地使用肩关节，使相对缺乏血管的冈上肌肌腱及其周围组织受到撞击、节，使相对缺乏血管的冈上肌肌腱及其周围组织受到撞击、摩擦，甚至撕裂等损伤。

摩擦，甚至撕裂等损伤人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 该患者用刷子粉刷天花板动作即是不断地外展肩关节该患者用刷子粉刷天花板动作即是不断地外展肩关节运动，造成了冈上肌肌腱的损伤，出现了肩部疼痛；夜间运动，造成了冈上肌肌腱的损伤，出现了肩部疼痛；夜间和举臂超过头顶时使局部压迫、缺血严重，疼痛加重；为和举臂超过头顶时使局部压迫、缺血严重，疼痛加重；为避免疼痛发生，主动限制外展肩关节，但在外力的扶持下避免疼痛发生，主动限制外展肩关节，但在外力的扶持下可进行被动外展，即通过肩胛骨的旋转、肱骨的旋外和三可进行被动外展，即通过肩胛骨的旋转、肱骨的旋外和三角肌的收缩实现，此时不需要冈上肌主动收缩；另外恒定角肌的收缩实现，此时不需要冈上肌主动收缩；另外恒定的撞击实验阳性体征也证明了该患者的冈上肌综合征存在的撞击实验阳性体征也证明了该患者的冈上肌综合征存在 附撞击实验阳性体征：嘱病人附撞击实验阳性体征：嘱病人90º外展肩关节，使上外展肩关节，使上肢与地面平行，再屈臂肢与地面平行，再屈臂30º，嘱受检者拇指指向地面尽力，嘱受检者拇指指向地面尽力使肩关节旋内。

此时，外展、旋内、前屈的肩关节使冈上使肩关节旋内此时，外展、旋内、前屈的肩关节使冈上肌肌腱直贴喙肩弓下为抵抗外展，冈上肌持续收缩，牵肌肌腱直贴喙肩弓下为抵抗外展，冈上肌持续收缩，牵拉肌腱，病损的肌腱更加受压，疼痛加重，病人不能耐受拉肌腱，病损的肌腱更加受压，疼痛加重，病人不能耐受拇指向下指的运动，即为阳性拇指向下指的运动，即为阳性 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 3.左肱骨骨折合并桡神经损伤左肱骨骨折合并桡神经损伤 患者，男性，患者，男性，17岁；主诉：外伤致左上肢肿痛、畸形岁；主诉：外伤致左上肢肿痛、畸形伴功能障碍伴功能障碍10天入院前两天因外伤致左上肢肿胀、疼痛、天入院前两天因外伤致左上肢肿胀、疼痛、畸形、功能障碍检查发现左上臂中段肿胀、压痛，可触畸形、功能障碍检查发现左上臂中段肿胀、压痛，可触及骨擦感，有骨擦音；左上肢纵向叩击痛阳性，抬举左前及骨擦感，有骨擦音；左上肢纵向叩击痛阳性，抬举左前臂时呈臂时呈“垂腕垂腕”状，左侧第状，左侧第1、、2掌骨间背面皮肤感觉障碍掌骨间背面皮肤感觉障碍X线示左肱骨干骨折（如图）。

诊断为左肱骨干骨折合并桡线示左肱骨干骨折（如图）诊断为左肱骨干骨折合并桡神经损伤手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定神经损伤手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定+桡神桡神经探查术经探查术 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 骨折损伤了哪些结构？骨折损伤了哪些结构？ (2) 用解剖学知识解释为什么会出现这些功能障碍？用解剖学知识解释为什么会出现这些功能障碍？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析分析 ：： 桡神经由第桡神经由第5、、6、、7、、8颈神经和第颈神经和第1胸神经组成，自臂胸神经组成，自臂丛后束发出，走在腋动脉后方，进入臂部后行于肱动脉后方，丛后束发出，走在腋动脉后方，进入臂部后行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉向后，经肱三头肌长头和内侧头之间贴着肱继而伴肱深动脉向后，经肱三头肌长头和内侧头之间贴着肱骨中段的桡神经沟（肱骨肌管）至臂后区骨中段的桡神经沟（肱骨肌管）至臂后区`，穿过臂外侧肌，穿过臂外侧肌间隔，经肱肌与肱桡肌之间，向肘前外侧区走行，至肱骨外间隔，经肱肌与肱桡肌之间，向肘前外侧区走行，至肱骨外上髁前面分为浅、深两支。

桡神经在肱骨肌管内发出支配肱上髁前面分为浅、深两支桡神经在肱骨肌管内发出支配肱三头肌外侧头和内侧头的肌支，在穿过外侧肌间隔后发出支三头肌外侧头和内侧头的肌支，在穿过外侧肌间隔后发出支配肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌的肌支配肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌的肌支 桡神经浅支经肱桡肌深面达前臂，在前臂中、下桡神经浅支经肱桡肌深面达前臂，在前臂中、下1/3交交点处转向背侧，下行至手背部，分为点处转向背侧，下行至手背部，分为4~5支指背神经，分布支指背神经，分布于手背桡侧半皮肤和桡侧三个半指近节背面皮肤桡神经深于手背桡侧半皮肤和桡侧三个半指近节背面皮肤桡神经深支主要是肌支，经旋后肌至前臂后区，在前臂浅、深伸肌群支主要是肌支，经旋后肌至前臂后区，在前臂浅、深伸肌群之间下行至腕关节背面，发出肌支分布前臂伸肌群之间下行至腕关节背面，发出肌支分布前臂伸肌群 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 本例患者暴力致使肱骨骨干中段骨折，伤及桡神经骨本例患者暴力致使肱骨骨干中段骨折，伤及桡神经骨干断端相互碰触或摩擦产生骨擦感或骨擦音前臂伸肌群由干断端相互碰触或摩擦产生骨擦感或骨擦音。

前臂伸肌群由桡神经支配，桡神经受损，使得前臂伸肌瘫痪，无法伸腕，桡神经支配，桡神经受损，使得前臂伸肌瘫痪，无法伸腕，所以抬举左上肢，成所以抬举左上肢，成“垂腕垂腕”左侧第1、、2掌骨间即掌骨间即“虎虎口口”背面皮肤感觉障碍，典型的桡神经受损后感觉障碍体征背面皮肤感觉障碍，典型的桡神经受损后感觉障碍体征 手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定，检查桡神经手术治疗行左肱骨干骨折切开复位内固定，检查桡神经损伤情况如果桡神经为不全性损伤，积极采用非手术；如损伤情况如果桡神经为不全性损伤，积极采用非手术；如果桡神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐；果桡神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐； 95%以上的损伤的桡神经均可在以上的损伤的桡神经均可在3 ~ 4个月内愈合个月内愈合 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 4.右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤 患者，女，患者，女，73岁，主诉：三小时前，向前跌倒上肢撑岁，主诉：三小时前，向前跌倒上肢撑地后，感到右肩部肿胀、疼痛、活动受限。

检查发现右肩部地后，感到右肩部肿胀、疼痛、活动受限检查发现右肩部肿胀，无方肩畸形，局部皮肤无破溃、出血；局部压痛明显，肿胀，无方肩畸形，局部皮肤无破溃、出血；局部压痛明显，左上肢纵向叩击痛阳性；但在右上臂外侧三角肌中心区的皮左上肢纵向叩击痛阳性；但在右上臂外侧三角肌中心区的皮肤感觉障碍；可触及骨擦感，有骨擦音；右肩关节活动明显肤感觉障碍；可触及骨擦感，有骨擦音；右肩关节活动明显受限，特别是肩关节无力外展受限，特别是肩关节无力外展X线示右肱骨外科颈骨折线示右肱骨外科颈骨折（如图）诊断为右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤手术治（如图）诊断为右肱骨外科颈骨折伴腋神经损伤手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定+腋神经探查术腋神经探查术 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 骨折损伤了哪些结构？骨折损伤了哪些结构？ (2) 用解剖学知识解释为什么会出现这些功能障碍？用解剖学知识解释为什么会出现这些功能障碍？ 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析分析 ：： 肱骨近端骨折（包括肱骨外科颈骨折）是常见的创伤，占肱骨近端骨折（包括肱骨外科颈骨折）是常见的创伤，占各种骨折的各种骨折的2% ~ 3%。

肱骨外科颈为肱骨骺的骨松质与肱骨干肱骨外科颈为肱骨骺的骨松质与肱骨干的骨密质移性部，骨质薄弱易骨折，常见于老年人，尤其是骨的骨密质移性部，骨质薄弱易骨折，常见于老年人，尤其是骨质疏松者损伤常因手部着地，力被传递到伸展肢体的前臂骨质疏松者损伤常因手部着地，力被传递到伸展肢体的前臂骨而引起由于断端嵌入，致使骨折点稳定，被动移动臂部，患而引起由于断端嵌入，致使骨折点稳定，被动移动臂部，患者感到疼痛者感到疼痛 腋神经由第腋神经由第5、、6颈神经组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后颈神经组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后动、静脉向后外方走行，穿过四边孔后，绕着肱骨外科颈至三动、静脉向后外方走行，穿过四边孔后，绕着肱骨外科颈至三角肌深面，发出肌支支配三角肌和小圆肌；发出臂外侧上皮神角肌深面，发出肌支支配三角肌和小圆肌；发出臂外侧上皮神经，从三角肌后缘浅出，分布于三角肌区和臂外侧区上部的皮经，从三角肌后缘浅出，分布于三角肌区和臂外侧区上部的皮肤所以腋神经损伤的体征为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肤所以腋神经损伤的体征为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍肩部和臂外上部皮肤感觉障碍 。

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定，检查腋神手术治疗行右肱骨外科颈骨折切开复位内固定，检查腋神经损伤情况如果腋神经为不全性损伤，积极采用非手术；如经损伤情况如果腋神经为不全性损伤，积极采用非手术；如果腋神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐；果腋神经嵌入骨折端，需手术分离出桡神经，复位对齐； 一般一般损伤的腋神经在损伤的腋神经在4个月后可愈合个月后可愈合 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 5.右侧腕管综合征右侧腕管综合征 患者女性，患者女性，50岁，退休工人因右手桡侧三个半指麻岁，退休工人因右手桡侧三个半指麻木、疼痛木、疼痛3个月入院患者于入院前个月入院患者于入院前3个月无明显诱因出现个月无明显诱因出现右手桡侧三个半指麻木、疼痛，夜间为重，难以睡眠适右手桡侧三个半指麻木、疼痛，夜间为重，难以睡眠适当活动手部后略有缓解检查所见：右手大鱼际略平，鱼当活动手部后略有缓解检查所见：右手大鱼际略平，鱼际肌轻度萎缩。

拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝际肌轻度萎缩拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝各指活动范围正常，拇指外展、内收及对掌力量减弱右各指活动范围正常，拇指外展、内收及对掌力量减弱右腕掌侧正中神经走形部位腕掌侧正中神经走形部位Tinel’s征阳性肌电图检查：右征阳性肌电图检查：右侧正中神经前臂至手段潜伏期延长，传导速度减慢，运动侧正中神经前臂至手段潜伏期延长，传导速度减慢，运动动作电位波幅衰减动作电位波幅衰减X-线片未见明显的骨质异常临床诊线片未见明显的骨质异常临床诊断：右侧腕管综合征本例患者采用手术治疗，术中所见：断：右侧腕管综合征本例患者采用手术治疗，术中所见：右侧腕横韧带（屈肌支持带）硬韧，正中神经受压变扁，右侧腕横韧带（屈肌支持带）硬韧，正中神经受压变扁，失去正常神经光泽，局部充血，以腕横韧带近侧缘为重失去正常神经光泽，局部充血，以腕横韧带近侧缘为重 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 说明腕管的构成和内容说明腕管的构成和内容 (2) 诊断依据是什么？诊断依据是什么？ (3) 腕管综合征为什么会引起上述区域感觉障碍及运动腕管综合征为什么会引起上述区域感觉障碍及运动受限？受限？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析分析 ：： 腕管由腕前区的屈肌支持带（腕横韧带）与腕骨沟共同腕管由腕前区的屈肌支持带（腕横韧带）与腕骨沟共同围成。

管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及围成管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过正中神经最表浅，位于屈肌支持带其腱鞘和正中神经通过正中神经最表浅，位于屈肌支持带与其他肌腱之间腕管综合征是指正中神经在腕管内受压而与其他肌腱之间腕管综合征是指正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征腕管本身变小或内容物增多，体表现出的一组症状和体征腕管本身变小或内容物增多，体积变大等均可压迫管内容物，包括正中神经管腔变小可因积变大等均可压迫管内容物，包括正中神经管腔变小可因腕部骨折、脱位等原因造成；管内容物增多、体积增大可因腕部骨折、脱位等原因造成；管内容物增多、体积增大可因腱鞘囊肿、脂肪瘤等各种原因造成这些因素均可引起腕管腱鞘囊肿、脂肪瘤等各种原因造成这些因素均可引起腕管综合征 正中神经受压出现暂时或永久性缺血，开始变现为神经正中神经受压出现暂时或永久性缺血，开始变现为神经水肿性肿胀和充血，正中神经在腕横韧带（屈肌支持带）近水肿性肿胀和充血，正中神经在腕横韧带（屈肌支持带）近端部分呈神经瘤样改变如果正中神经持续性受压引起永久端部分呈神经瘤样改变如果正中神经持续性受压引起永久性缺血，神经内可出现纤维化，神经轴突压缩及髓鞘消失。

性缺血，神经内可出现纤维化，神经轴突压缩及髓鞘消失 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 本例患者有右手桡侧三个半指麻木、疼痛病史；有拇指、本例患者有右手桡侧三个半指麻木、疼痛病史；有拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝，鱼际肌轻度萎缩，拇指示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝，鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱等体征；结合外展、内收及对掌力量减弱等体征；结合Tinel’s征阳性和征阳性和肌电图检查结果，可以诊断右侧腕管综合征肌电图检查结果，可以诊断右侧腕管综合征 患者出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关正患者出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关正中神经出腕管后分支支配除拇收肌以外的鱼际诸肌、第中神经出腕管后分支支配除拇收肌以外的鱼际诸肌、第1、、2蚓状肌及手掌桡侧半、桡侧三个半指的掌面及其中节和远蚓状肌及手掌桡侧半、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背皮肤正中神经在腕管处受压致患者右手出现桡侧三节指背皮肤正中神经在腕管处受压致患者右手出现桡侧三个半指麻木、疼痛，感觉迟钝；鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、个半指麻木、疼痛，感觉迟钝；鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱。

内收及对掌力量减弱 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 Tinel’s征（叩击试验）：征（叩击试验）：1951年年Tinel描述了按压或叩描述了按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感神经损伤修复后，新生的感觉及运动纤维尚未形成麻痛感神经损伤修复后，新生的感觉及运动纤维尚未形成髓鞘，当叩击这个部位时，感觉纤维变产生向该神经单一分髓鞘，当叩击这个部位时，感觉纤维变产生向该神经单一分布区放射性麻痛感觉，这种现象即为布区放射性麻痛感觉，这种现象即为Tinel’s征阳性陈旧征阳性陈旧性的神经损伤，损伤神经近端形成假性神经瘤，利用此叩击性的神经损伤，损伤神经近端形成假性神经瘤，利用此叩击试验课判断神经损伤部位试验课判断神经损伤部位 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 6.左前臂挤压伤及左前臂前骨筋膜间室综合征左前臂挤压伤及左前臂前骨筋膜间室综合征 患者男性，患者男性，28岁，工人因左前臂挤压伤后肿胀、疼岁，工人。

因左前臂挤压伤后肿胀、疼痛痛2小时入院患者于入院前小时入院患者于入院前2小时被重物挤压左前臂，致小时被重物挤压左前臂，致左前臂及手部肿胀、疼痛，并逐渐加重，难以忍受检查左前臂及手部肿胀、疼痛，并逐渐加重，难以忍受检查所见：左前臂及左手明显肿胀，苍白左手各指呈屈曲位，所见：左前臂及左手明显肿胀，苍白左手各指呈屈曲位，各指感觉迟钝，皮温低左前臂触之张力大各指被动伸各指感觉迟钝，皮温低左前臂触之张力大各指被动伸直时疼痛剧烈左腕部不能触及桡、尺动脉搏动直时疼痛剧烈左腕部不能触及桡、尺动脉搏动X-线片线片显示：左侧尺、桡骨无明显的骨质异常临床诊断：显示：左侧尺、桡骨无明显的骨质异常临床诊断：①①左左前臂挤压伤；前臂挤压伤；②②左前臂前骨筋膜间室综合征本例患者手左前臂前骨筋膜间室综合征本例患者手术治疗，术中所见：深筋膜张力高，质硬切开深筋膜，术治疗，术中所见：深筋膜张力高，质硬切开深筋膜，肌肉组织迅速膨出，呈酱紫色，明显肿胀充分切开深筋肌肉组织迅速膨出，呈酱紫色，明显肿胀充分切开深筋膜，使肌肉完全脱离束缚后约膜，使肌肉完全脱离束缚后约3分钟，肌肉逐渐恢复新鲜颜分钟，肌肉逐渐恢复新鲜颜色，于左腕部可触及桡、尺动脉搏动。

色，于左腕部可触及桡、尺动脉搏动 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 说明前臂前骨筋膜鞘（间室）的构成及内容说明前臂前骨筋膜鞘（间室）的构成及内容 (2) 试解释出现的症状和体征试解释出现的症状和体征人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析：分析： 前臂前骨筋膜鞘（间室）由前臂前区的深筋膜、前臂内、前臂前骨筋膜鞘（间室）由前臂前区的深筋膜、前臂内、外侧肌间隔、尺骨、桡骨及前臂骨间膜共同围成鞘内有前外侧肌间隔、尺骨、桡骨及前臂骨间膜共同围成鞘内有前臂肌前群，桡、尺侧血管神经束，骨间前血管神经束和正中臂肌前群，桡、尺侧血管神经束，骨间前血管神经束和正中神经等 筋膜间室综合征是指骨、骨间膜、肌间隔和筋膜所构成筋膜间室综合征是指骨、骨间膜、肌间隔和筋膜所构成的筋膜间室内的肌肉、神经等组织受致病因素的影响，而发的筋膜间室内的肌肉、神经等组织受致病因素的影响，而发生间室内渗出、水肿、内压升高、缺血的恶性循环，引起血生间室内渗出、水肿、内压升高、缺血的恶性循环，引起血供减少，最终导致血管、神经、肌肉功能紊乱为主的一系列供减少，最终导致血管、神经、肌肉功能紊乱为主的一系列症状和体征。

筋膜间室的存在是发病的解剖结构基础，而筋症状和体征筋膜间室的存在是发病的解剖结构基础，而筋膜间室内组织压增高是发生肌肉缺血挛缩的病理基础膜间室内组织压增高是发生肌肉缺血挛缩的病理基础 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 本例患者左前臂受到严重的挤压损伤后，前骨筋膜间室本例患者左前臂受到严重的挤压损伤后，前骨筋膜间室或肌组织压急剧上升，并作用于小动脉或微循环，使血流动或肌组织压急剧上升，并作用于小动脉或微循环，使血流动力学、体液交换等正常生理功能出现一系列变化和障碍，致力学、体液交换等正常生理功能出现一系列变化和障碍，致肌肉和神经缺血缺血后肌肉内的毛细血管通透性增大，大肌肉和神经缺血缺血后肌肉内的毛细血管通透性增大，大量血浆和液体渗透组织间隙，形成水肿，使室内压更加增高，量血浆和液体渗透组织间隙，形成水肿，使室内压更加增高，形成缺血性水肿的恶性循环患者左前臂及手部出现肿胀、形成缺血性水肿的恶性循环患者左前臂及手部出现肿胀、疼痛，随病情进展，肿胀及疼痛也逐渐加重由于血液循环疼痛，随病情进展，肿胀及疼痛也逐渐加重由于血液循环障碍出现局部苍白、皮温低；受累区以远的脉搏减弱或消失。

障碍出现局部苍白、皮温低；受累区以远的脉搏减弱或消失同时损伤神经所支配的区域出现感觉迟钝、减退；受累肌肉同时损伤神经所支配的区域出现感觉迟钝、减退；受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱因屈肌缺血挛缩，左手各指呈呈紧张状态，肌力明显减弱因屈肌缺血挛缩，左手各指呈半屈曲位，被动伸直手指引起剧烈疼痛半屈曲位，被动伸直手指引起剧烈疼痛 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 7.左侧腕尺侧管综合征左侧腕尺侧管综合征 患者男性，患者男性，48岁，工人因左手环指、小指麻木伴手岁，工人因左手环指、小指麻木伴手部活动障碍部活动障碍4个月入院患者于入院前个月入院患者于入院前4个月无明显诱因出个月无明显诱因出现左手环指、小指麻木，夜间为重，偶有疼痛、麻木致醒现左手环指、小指麻木，夜间为重，偶有疼痛、麻木致醒史适当活动手部后缓解，同时感觉左手不灵活，难以完史适当活动手部后缓解，同时感觉左手不灵活，难以完成一些精细活动，症状逐渐加重检查所见：左手小鱼际成一些精细活动，症状逐渐加重检查所见：左手小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩，小指及环指尺侧半感觉迟钝，手背肌及骨间肌轻度萎缩，小指及环指尺侧半感觉迟钝，手背尺侧感觉正常。

左手各指屈伸有力，分并指力弱左腕尺尺侧感觉正常左手各指屈伸有力，分并指力弱左腕尺侧管部侧管部Tinel’s征阳性临床诊断：左侧腕尺侧管综合征临床诊断：左侧腕尺侧管综合征术中所见：尺神经于腕尺侧管处受压变扁，表面充血术中所见：尺神经于腕尺侧管处受压变扁，表面充血 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题：问题： (1) 说明腕尺侧管的构成和内容说明腕尺侧管的构成和内容 (2) 试解释出现的症状和体征试解释出现的症状和体征人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析：分析： 腕尺侧管由屈肌支持带（腕横韧带）与腕掌侧韧带远侧腕尺侧管由屈肌支持带（腕横韧带）与腕掌侧韧带远侧部共同构成，其内有尺神经和尺动、静脉通过部共同构成，其内有尺神经和尺动、静脉通过 腕尺侧管综合征又称之为腕尺侧管综合征又称之为Guyon管综合征，主要由创管综合征，主要由创伤、腱鞘囊肿及肿瘤等因素引起伤、腱鞘囊肿及肿瘤等因素引起 尺神经主干在豌豆骨的外下方分浅、深尺神经主干在豌豆骨的外下方分浅、深2支。

浅支主要支浅支主要分布于小指及环指尺侧缘皮肤；深支主要支配小鱼际肌、骨分布于小指及环指尺侧缘皮肤；深支主要支配小鱼际肌、骨间肌、第间肌、第3、、4蚓状肌、拇收肌本例患者尺神经主干在腕蚓状肌、拇收肌本例患者尺神经主干在腕尺侧管处受压，其感觉纤维和运动纤维都受到影响感觉纤尺侧管处受压，其感觉纤维和运动纤维都受到影响感觉纤维受压出现左手环指尺侧、小指感觉障碍，麻木、疼痛；运维受压出现左手环指尺侧、小指感觉障碍，麻木、疼痛；运动纤维受压则出现小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩，分并指力弱动纤维受压则出现小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩，分并指力弱。