职业卫生档案范例.doc

用人单位职业卫生档案单位名称： （公章）负 责 人： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制目 录1. 用人单位基本状况2. 职业卫生管理制度和操作规程3. 工作场合职业病危害因素分布状况4. 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及有关记录5. 工作场合职业病危害因素平常监测、检测、评价报告及有关记录6. 职业病防护用品基本信息及有关记录7. 职业卫生培训资料8. 职业病危害事故报告与应急处置记录9. 职业健康监护状况10.建设项目职业卫生“三同步”有关材料11.职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文献12.其她有关职业卫生管理的资料或者文献一、用人单位基本状况单位名称法定代表人经济类型行 业地 址邮政编码电 话传 真重要产品年 产 量职工总人数男职工数女职工数生产工人数男工人数女工人数与否有外委工程□有 □无外委工序名称外委单位名称外委单位联系人外委单位联系职业病危害基本状况接触职业病危害总人数男工人数女工人数公司成立至今职业病总人数现存职业病病人数职业卫生管理机构状况职业卫生管理机构名称专职人数兼职人数负责人姓名联系联系人姓名联系注：上述用人单位基本状况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。

填表人： 审核人： 日期： 年 月 日附外委合同书及外委单位有关资料二、职业卫生管理制度和操作规程序号制度名称实行日期页数备注1职业病危害防治责任制度2职业病危害警示与告知制度3职业病危害项目申报制度4职业病防治宣教培训制度5职业病防护设施维护检修制度6职业病防护用品管理制度7职业病危害监测及评价管理制度8建设项目职业卫生“三同步”管理制度9劳动者职业健康监护及其档案管理制度10职业病危害事故处置与报告制度11职业病危害应急救援与管理制度12岗位职业卫生操作规程13职业病防治工作自检自查制度14法律、法规、规章规定的其她职业病防治制度填表人： 审核人： 附各项管理制度及规程原文献三、工作场合职业病危害因素分布状况 序号重要职业病危害因素名称分布车间分布岗位接触人数填表人： 审核人： 日期： 年 月 日四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及有关记录一、职业病防护设施基本信息序号职业病防护设施名称设立部位性能参数台（套）数二、应急救援设施基本信息序号应急救援设施名称设立部位性能参数台（套）数填表人： 审核人： 日期： 年 月 日附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。

五、工作场合职业病危害因素检测、评价报告及有关记录一、职业病危害因素平常监测成果（用人单位自行监测）序号监测时间监测地点/岗位职业病危害因素名称监测成果成果鉴定二、职业病危害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展）序号检测报告名称编制机构名称检测报告编号委托检测点归档日期三、职业病危害现状评价报告（委托职业卫生技术服务机构开展）序号现状评价报告名称编制机构名称评价报告编号委托评价车间/区域归档日期填表人： 审核人：附职业病危害因素平常监测有关记录、职业病危害因素检测和职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议的整治贯彻状况六、职业病防护用品基本信息及有关记录（一）职业病防护用品基本信息序号防护用品名称型号/参数购买日期购买数量购买厂家/供应商名称购买厂家许可证/供应商销售证号填表人： 审核人：（二）职业病防护用品配备及发放原则工种岗位发放频次配备种类如：防尘口罩如：打磨如：20个/月填表人： 审核人：附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。

七、职业卫生培训资料（一）XX年度职业卫生培训筹划序号培训时间培训内容培训部门/地点培训对象主讲人填表人： 审核人： 制定日期： 年 月 日附历年职业卫生培训筹划二）职业卫生培训记录培训时间培训内容培训部门培训地点主 讲 人记 录 人参与人员（注明人数）重要内容年 月 日（三）重要负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训状况重要负责人XXX（姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核成果培训证书编号职业卫生管理人员XXX（姓名）职业卫生培训信息序号培训时间培训内容培训部门考核成果培训证书编号填表人： 审核人：附培训证书复印件四）职业病危害严重工作岗位劳动者职业卫生培训状况部门/车间工种/岗位接触职业病危害因素名称接触人数培训时间培训内容主讲人填表人： 审核人：每条记录均应附培训登记表（格式同前）五）职业卫生培训有关考核材料（如试卷等）；（六）职业卫生培训现场影像资料。

八、职业病危害事故报告与应急处置记录记录时间记录人事故发生时间事故发生地点罹患职业病人员名单事故起因发生通过调查成果应急处置过程与否向有关部门报告□是 □否接报部门填表人： 审核人：附职业病救治、诊断、调查及应急处置等有关记录和影像资料九、职业健康监护状况（一）。