癌痛治疗指南.ppt

癌痛治疗指南2024/8/221癌痛治疗指南l重视癌症疼痛治疗l药物治疗的主要方法l阿片类药物适用于癌症疼痛治疗l保证癌症止痛药物的供应l三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）2024/8/222北美CME癌痛评估原则•获得详尽可信的疼痛主述病史•进行详尽的体格检查及神经学检查•评估病人的精神心理状况•评估疼痛严重程度•治疗过程中动态的再评估2024/8/223癌痛治疗指南疼痛=0随诊>0评估无肿瘤相关疼痛有≥7速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗24小时再评估4－7速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗24－48小时再评估1－3NSAID或短效阿片24－72小时再评估2024/8/224癌痛治疗指南疼痛痛≥７速滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗痛4－6滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗痛1－3NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片预防便秘，恶心心理治疗24h 再评估24－48h 再评估24－72h 再评估2024/8/225疼痛治疗指南再评估疼痛程度痛1－3阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN辅助用药疼痛治疗知识心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估，定期随访2024/8/226癌痛治疗指南再评估疼痛程度痛≥7评估诊断评估阿片剂量考虑辅助用药痛4－6继续滴定阿片考虑辅助用药疼痛治疗知识24h 再评估24－48h再评估 2024/8/227癌痛治疗指南迅速滴定短效阿片疼痛7－10或临床适应口服（峰60′）Iv（峰15′）或PCA不加量阿片加量阿片5－10mg 口服即时吗啡或等效阿片口服吗啡日量10％－20％不加量阿片加量阿片2－5mg iv 吗啡或等效阿片10％－20％ iv 吗啡日量2024/8/228癌痛治疗指南迅速滴定短效阿片（续）口服滴定60′再评估疼痛程度不变倍增剂量疼痛减轻＜50％维持剂量不变疼痛减轻≥50％计算有效剂量（q4h）Q4H按时给药，备日量10－20％q1h P.R.N.2024/8/229癌痛治疗指南渐进滴定短效阿片疼痛4－6或临床适应不加量阿片口服（峰60′）加量阿片5－10mg口服即时吗啡或等效阿片25％－50％口服吗啡日量4h再评估疼痛减轻＜50％增量25％－50%疼痛减轻≥50％计算有效剂量（q4h）Q4h按时给药，备日量10％－20％q1h P.R.N.2024/8/2210癌痛治疗指南l调整剂量至理想止痛（24－72h内）lATC和PRN同时调整lNSAIDs 超限量（扑热息痛<4g/d） 只增阿片量l可待因限量<1.5mg/kgl理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂l疼痛<4及副反应严重时减量2024/8/2211癌痛治疗指南l剂量增加幅度l长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情l高危病人初始量低，滴定增幅小疼痛程度 7－10 剂量增加 50％－100％ 4－6 25％－50％ 1－3 25％2024/8/2212癌痛治疗指南l不推荐用药l丙氧芬l哌替啶l激动－拮抗复方剂l部分激动剂：丁丙诺非l安慰剂2024/8/2213癌痛治疗指南1、计算24小时有效止痛用药量。

2、按转换因子计算（先算出吗啡等效剂量，再计算出新药物用量) 因可能存在部分交叉耐受性，新药按换算量50％－70％给药3、备止痛药于突发性疼痛必要时用药（单次剂量为日用量的10％－15％）阿片类药等效剂量转换阿片类药等效剂量转换2024/8/2214癌痛治疗指南阿片类换药注意： 换用：美沙酮、芬太尼透皮贴剂、芬太 尼口含剂无标准转换因子 需要个体化滴定用药剂量长效吗啡或羟考酮q8h－12h，备用即释剂2024/8/2215癌痛治疗指南疼痛评估的四个方面：疼痛评估的四个方面：1、疼痛原因：癌症，非癌症2、描述：部位，持续时间，PQRST3、非躯体性因素：心理，精神，社会4、发病机制及类型： 病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛） 功能性因素（躯体：抽筋；内脏：绞痛）2024/8/2216癌痛治疗指南PQRST 特征：特征：Palliative factors (疼痛减轻因素？）Provocative factors (疼痛加重因素？）Quality (疼痛性质？）Radiation (放射性疼痛？）Severity (疼痛严重程度？对生活的影响？）Temporal factors (持续性疼痛？阵发性疼痛？疼痛 最严重时间？白天还是夜晚？） 2024/8/2217癌痛治疗指南 NSAIDs与血小板功能与血小板功能药 物对PLT影响注 释阿司匹林＋不可逆影响plt功能非乙酰化水杨酸－推荐剂量对血小板无影响COX非选择抑制剂＋可逆性影响血小板功能COX-2部分选择抑制剂－常规剂量时COX-2选择抑制剂－希乐葆、罗非昔芬2024/8/2218癌痛治疗指南 NSAIDs胃十二指肠毒性胃十二指肠毒性 微微 轻轻 中中 重重塞莱昔布罗非昔布双氯芬酸布洛芬美洛昔康尼美舒利双氯苯水杨酸氟比洛芬酮洛芬吡罗昔康阿司匹林酮咯酸2024/8/2219癌痛治疗指南NSAIDs：水钠潴留 肾功能不全，尤其在低血容量时 间质性肾炎阿司匹林：耳鸣和耳聋，尤其在白蛋白降低情况下阿司匹林和水杨酸类：降血糖作用（如果阿司匹林用量>1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）NSAIDs严重不良反应严重不良反应2024/8/2220癌痛治疗指南l初始剂量： 曾用弱阿片：10mg q4h，或缓释剂20－30mg q12h 虚弱/老年：初始量低，5mg q4h 肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积lP.r.n.≥2次/24h，增加按时用药剂量30％－50％（2－3d）l因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。

l恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mg st，睡前 初次口服吗啡用药指南初次口服吗啡用药指南（（1））2024/8/2221癌痛治疗指南l便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶±多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便l告诉病人初用药时可能嗜睡l如果吞咽困难或持续呕吐，可经直肠给药，剂量相同注射用药剂委为口服剂量1/2l门诊病人需详告用药方法，安排随访初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（2））2024/8/2222癌痛治疗指南方案1（普通吗啡片或溶液）l吗啡q4h按时，等量prnl1－2天后，如仍疼痛或p.r.n.≥2次/d，增加剂量l继续按时q4h，q1h等量p.r.n.l调整剂量30-50％，每2-3d，至q4h满意止痛l睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（3））2024/8/2223癌痛治疗指南方案2（普通片和缓释片）l开始同方案1l稳定止痛后，改为12h或24h缓释片，日量相同l普通片p.r.n.单次量为日量的1/6初次口服吗啡治疗指南（初次口服吗啡治疗指南（4））2024/8/2224癌痛治疗指南方案3（缓释片和普通片）l缓释剂20-30mg q12h 或40-60mg q24hl普通片p.r.n.，单次量为日量的1/6l调整剂量30%-50%，每2-3d，至按时给药满意止痛初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（5））2024/8/2225癌痛治疗指南呼吸呼吸≥8/min，容易唤醒，无紫绀：，容易唤醒，无紫绀： 观察，减量及减下一剂用药观察，减量及减下一剂用药呼吸呼吸≤8/min，不能唤醒，和，不能唤醒，和/或紫绀：或紫绀： 0.4mg+NS10ml IV 0.5ml(20ug) IV 2min 重复至呼吸恢复良好重复至呼吸恢复良好 纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药纳洛酮解救医源性阿片过量纳洛酮解救医源性阿片过量2024/8/2226癌痛治疗指南糖皮质激素Step 1三环类抗抑郁剂或抗癫痫药Step 2Step 3Step 4Step 5三环类抗抑郁剂和抗癫痫药NMDA受体通道阻滞剂脊神经麻醉神经性疼痛辅助用药神经性疼痛辅助用药2024/8/2227癌痛治疗指南1.NMDA受体通道阻断剂： 美沙酮 氯胺酮 金刚烷胺 100mg po BID2.解痉剂 丁溴东莨菪碱 双环维林，双环胺3.肌肉松弛剂 解释，理疗，安定及放松治疗，痛点局麻+激素 （0.5%布比卡因+甲基强的松龙80mg） 2024/8/2228癌痛治疗指南口服片剂液剂舌下含片直肠栓剂透皮贴剂皮下注射脊神经麻醉止痛给药途径给药途径2024/8/2229美施康定的剂量个体化方案l初始剂量的确定： 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从10-30mg q12h 开始l剂量滴定： 剂量滴定方案（TIME原则）2024/8/2230。