老年高血压的降压治疗进展与争议华琦.ppt

KerneyKerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223 PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 ( (百万百万) )市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/ /伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性2000200020252025中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率(2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料) )Reynolds K, et al. J Reynolds K, et al. J HypertensHypertens 2003;21:1273 2003;21:1273百分比百分比百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区北部地区北部地区南部地区南部地区南部地区南部地区农村农村农村农村城市城市城市城市(a)(a)(b)(b)NHANES(美国全国营养与健康调查美国全国营养与健康调查)NHANES IIINHANES III：：：：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH (单纯收缩期高血压) SDH (混合型高血压)IDH (单纯舒张期高血压)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 老年高血压老年高血压现况现况•19911991年我国血压抽样调查：年我国血压抽样调查：5555～～6464岁、岁、6565～～7474岁及岁及7575岁以上高血压患病率分别为岁以上高血压患病率分别为29.429.4％、％、41.941.9％和％和51.251.2％％ •2002-20032002-2003年北京部分城区年北京部分城区6060～～7474岁老年人岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.560.5％、％、60.960.9％和％和23.423.4％％ 临床特征临床特征•单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压•并发症多而且严重并发症多而且严重 •白大衣高血压和假性高血压白大衣高血压和假性高血压 •血压波动大血压波动大 ISH降压治疗的获益降压治疗的获益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43SHEP4,736 patients with ISH 4,736 patients with ISH diuretic-based diuretic-based antihypertensiveantihypertensive vsvs placebo placebo (mean FU of 4.5 years) (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9Syst-China•- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP < 95 mm Hg•Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP < 150 mm Hg, or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血压非药物干预临床试验老年高血压非药物干预临床试验( (TONE) )老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗•5 5大类降压药物均能通过降低血压使老年大类降压药物均能通过降低血压使老年ISHISH患者获益患者获益•老年老年ISHISH患者首选患者首选利尿剂利尿剂和和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（（20052005中国高血压指南、中国高血压指南、20072007年年ESHESH高血压指南）高血压指南）ISH降压治疗的目标值降压治疗的目标值•中国高血压防治指南建议老年人收缩压的中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是目标是150150mmHgmmHg以下，因此收缩压超过以下，因此收缩压超过150mmHg150mmHg的患者应该给予降压治疗的患者应该给予降压治疗•舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在压在6060～～6565mmHgmmHg以上以上老年老年ISH降压治疗注意事项降压治疗注意事项•逐步降低血压，避免降压过快逐步降低血压，避免降压过快•尽量避免体位性低血压尽量避免体位性低血压•结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值确定降压目标值•关注药物不良反应关注药物不良反应高龄老年高血压高龄老年高血压血压与生存率血压与生存率( (MattilaMattila et al, BMJ 1988:296; 887) et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？获益？ INDANA荟萃分析荟萃分析（（ ≥80 Years, n= 1670））p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南观点指南观点•基于证据的缺乏，基于证据的缺乏，WHO/ISHWHO/ISH、、JNC7JNC7和中国高血压防和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值疗起点以及目标血压值•20042004年日本年日本JSHJSH：：7575～～8484岁轻度高血压患者目标血岁轻度高血压患者目标血压值为＜压值为＜140/90 mmHg140/90 mmHg，而，而SBP≥160 mm HgSBP≥160 mm Hg的的7575岁岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值＜以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值＜150mm 150mm HgHg，如果耐受再降至，如果耐受再降至140 mm Hg140 mm Hg以下以下•20072007年年ESC/ESHESC/ESH：大于：大于8080岁的患者，降压治疗的益岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗受性良好的降压治疗HYVET研究：高龄老年高血压治疗的研究：高龄老年高血压治疗的里程碑里程碑 研究设计研究设计:•多国参与，多中心，多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照•入选标准入选标准: 排除标准排除标准: ≥80 岁岁, 站立站立SBP < 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去过去6月内有卒中发生月内有卒中发生 + DBP; <110 mmHg, 痴呆痴呆 知情同意知情同意 生活不能自理生活不能自理 •首要终点首要终点: 各种卒中各种卒中 (致死性致死性, 非致死性非致死性)•研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利利•目标血压：目标血压：150/80 mmHg卒中死亡卒中死亡致死和非致死和非致死性卒中致死性卒中全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡 非心血管病非心血管病/未知原因未知原因死亡死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管风险降低比率心血管风险降低比率(%)心源性死亡心源性死亡 29%P=0.19心衰心衰 64%P＜＜0.001心血管事件心血管事件 34%P＜＜0.00170首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年龄例、年龄≥80岁高血压患者入选试验，岁高血压患者入选试验，活性药物组活性药物组(n=1933) ，安慰剂组，安慰剂组(n=1912)平均随访平均随访1.8年年HYVETHYVET：老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险：老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险：老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险：老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险N Engl J Med 2008;358.注意事项注意事项p该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为舒张压为9090～～109 mmHg109 mmHg，与临床实践中以，与临床实践中以ISHISH居居多的情况有所不同多的情况有所不同 p对于对于SBPSBP在在160mmHg160mmHg以下人群的治疗收益尚需进以下人群的治疗收益尚需进一步研究一步研究p研究中血压控制目标为研究中血压控制目标为150/80 mmHg150/80 mmHg，对于更低，对于更低目标的收益还需进一步研究目标的收益还需进一步研究研究意义研究意义•年龄本身不是拒绝降压治疗的理由年龄本身不是拒绝降压治疗的理由•再次证明了再次证明了“降压是硬道理降压是硬道理”•利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用－－优化药物选择吲达帕胺与培哚普利联合应用－－优化药物选择•2008年ACC年会公布的ACCOMPLISH 试验,与氢氯噻嗪联合贝那普利治疗组比较，氨氯地平联合贝那普利组患者的收缩压多降低0.7 mmHg，心血管病死亡、脑卒中及心肌梗死发生率降低20％，提示CCB/ACEI组合的临床益处似乎显著优于利尿剂/ACEI组合。

这一发现对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐提出了挑战，并再次否定了CCB不能用于高危患者的说法•大型临床试验及荟萃分析无疑确立了降低老年高血压与降低心血管危险的关系，但目前老年单纯收缩期高血压控制率并不理想，在ALLHAT和CONVINCE试验中，舒张压控制率超过90％，而收缩压控制率仅为60％－70％对高血压临床研究的思考•老年单纯收缩期高血压是高血压治疗的难点2005年中国高血压防治指南指出老年人收缩压降至140mm Hg较为困难，而舒张压降至70mm Hg以下可能对冠脉灌注不利，建议老年人高血压收缩压目标值为150 mm Hg，如能耐受可进一步降低对高血压临床研究的思考•2007年ESC/ESH高血压指南建议老年患者目标血压<140/90 mmHg，如能耐受可以更低许多老年人需要两种或更多药物控制血压，而要达到收缩压<140mmHg的目标也有难度•指南同时指出血压控制的模式从对舒张压的重视逐渐转变为对收缩压和脉压的重视，并且不仅单纯控制血压，还应格外关注高血压所致的心、脑、肾并发症，治疗主要目标是最大限度降低心血管发病和死亡的总危险对高血压临床研究的思考•新近颁布的多项高血压防治指南综合大量循证医学证据强调降压治疗的最大益处来自于血压降低本身，过分强调先用哪种药物是无益的。

但同时也指出有证据支持某些药物作为初始治疗或是联合治疗优于另外一些药物对高血压临床研究的思考•高发病率、低控制率及高并发症的现状使单纯收缩期高血压的防治面临巨大挑战LIFE研究、HOPE研究结果的出台促使人们将心血管获益的希望寄托至“降压外的保护作用”对高血压临床研究的思考•LIFE研究亚组分析了收缩压160－200 mm Hg且舒张压﹤90 mm Hg并且经心电图确证有左室肥厚的患者1326例患者随机分至以氯沙坦为基础和以阿替洛尔为基础的治疗组中，平均4.7年降压治疗，氯沙坦组与阿替洛尔组血压下降幅度相似但氯沙坦组的主要复合终点事件数低于阿替洛尔组，与非单纯性收缩期高血压组患者相比，单纯性收缩期高血压患者应用氯沙坦减少了新发糖尿病，降低了心血管死亡以及所有原因死亡对高血压临床研究的思考•HOPE研究中，雷米普利能够减少新发糖尿病，降低心血管病高危患者的死亡率、病残率而VALUE研究则提示降压外作用的益处仍然缺乏证据对高血压临床研究的思考•VALUE研究目的之一是验证一种假设，即在高危心血管风险的高血压患者达到同等血压控制时，缬沙坦减少心脏事件和病死率的作用优于氨氯地平然而，试验没有实现预期假设，结果表明，降压作用氨氯地平更快更强，心脏终点事件发生率两组相似，心肌梗死事件、致死和非致死性卒中发生率氨氯地平比缬沙坦低，心力衰竭危险氨氯地平组高于缬沙坦组，从而使不同类型降压药物的降压外心脏保护作用的观点受到质疑。

对高血压临床研究的思考对高血压临床研究的思考•VALUE研究的结果引发了心血管专家的广泛思考，共识的一点是明确的，即早期有效降压是预防心血管事件的根本虽然上述临床试验入选对象并非针对老年单纯收缩期高血压人群，但在老年单纯收缩期高血压防治中同样面临这样的问题：如何理解降压与降压外作用？对高血压临床研究的思考•不同降压药物有不同的作用机制，在对比两种药物时，降压幅度的差异几乎是无法避免的，而降压差别必然会对预后产生不同影响，只要有血压差异，就难辨降压以外的作用，将心血管获益寄希望于“降压外”作用有失偏颇对高血压临床研究的思考•在强调降压达标是硬道理的同时，还应关注降压质量在单纯收缩期高血压患者，良好的降压质量应考虑：降压的速度和幅度、维持正常的血压昼夜节律、有效控制血压“晨峰”现象以及关注整个动脉系统血压，这些或许是“降压外”获益的谜底总结：高血压治疗新策略总结：高血压治疗新策略——“SELECT”“SELECT”优化治疗优化治疗•平稳降压平稳降压( (S Smooth Reduction) mooth Reduction) •早期降压早期降压( (E Early Reduction) arly Reduction) •长期降压长期降压( (L Long-term Reduction) ong-term Reduction) •有效降压有效降压( (E Effective Reduction) ffective Reduction) •联合治疗联合治疗( (C Combination Therapy) ombination Therapy) •治疗所有相关的可逆性危险因素治疗所有相关的可逆性危险因素 ( (T Total Risk Reduction)otal Risk Reduction) 。