跌倒压疮约束管路等护理措施各种实用表格模板.pdf

2 / 61 第一章第一章 住院患者身体约束集束化护理措施和核查表住院患者身体约束集束化护理措施和核查表 一、集束化护理措施一、集束化护理措施 1.约束指征合理 使用前、使用中及时评估患者是否符合身体约束指征，在不违反约束使用原则前提下实施约束 2.约束工具选择合理 3.约束部位选择合理 4.约束方式正确 4.1 使用衬垫，保护约束部位； 4.2 体位舒适，约束肢体活动度适宜 5.遵医嘱适当镇痛、镇静，并做好镇痛、镇静评分 6.每 2 小时评估一次 7.约束期间注重对患者的人文关怀 8.约束记录完整 准确记录患者实施约束的原因、时间、部位、用具、数量及约束部位皮肤、血液循环情况等，班班交接 3 / 61 二、核查表二、核查表 住院患者身体约束集束化护理核查表住院患者身体约束集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 开始约束时间： 请勾选是否确实执行 1.有住院患者身体约束的制度流程 □是 □否 2.约束指征合理 □是 □否 3.约束工具选择合理 □是 □否 4.约束部位选择合理 □是 □否 5.约束方式正确 5.1 使用衬垫，保护约束部位 □是 □否 5.2 体位舒适，约束肢体活动度适宜 □是 □否 6.遵医嘱适当镇痛、镇静，有效果评价 □是 □否 7.每 2 小时评估一次 □是 □否 8.注重对患者的人文关怀 □是 □否 9.约束记录完整 □是 □否  4 / 61 附附 1：： Richmond躁动躁动-镇静量表镇静量表 (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) 得分得分 术语术语 描述描述 +4 攻击行为 明显的好斗行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 +3 极度躁动不安 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0 清醒状态且平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/目光接触） ，≥10sec -2 轻度镇静状态 声音能叫醒并有短暂的目光接触（＜10sec） -3 中度镇静状态 声音刺激后有动作或睁眼反应（但无目光接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应  5 / 61 附附2：：ICU患者意识模糊评估单（患者意识模糊评估单（CAM-ICU）） 特征 1：意识状态的急性改变或反复波动 1A 或 1B 回答“是”为阳性 阳性 阴性 1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 或 1B：在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动 是 否 特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 先做ASE数字法，假如患者不能做数字法检查，但得分是明确的，记录该得分，进行特征3的检查。

如果患者不能做数字法检查， 或得分不明确， 就做ASE图片法， 使用 ASE 图片法的得分为本特征的得分 阳性 阴性 2A：ASE数字法：记录得分（如果没有测试，标上NT） 指导语：跟患者说，“我要给你读10个数字，任何时候当你听到数字1，捏一下我的手表示然后用正常的语调朗读下列数字 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6 评分：如果读到数字1，患者没有捏、或读到其他数字时患者做出捏的动作均为错误 得分（总10 分） ： _____ 2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标上NT） 指导语在图片部分注明 得分（总10 分） ： _____ 特征3：思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性 阳性 阴性  6 / 61 3A：：是非题 （回答是或不是） （应用A组或B组进行测试，必要时，每天可以交替使用）： A 组 B 组 1． 石头是否浮在水面上？ 1． 叶子是否浮在水面上？ 2．海里是否有鱼？ 2．海里是否有大象？ 3．1斤是否比2斤重？ 3．2斤是否比1斤重？ 4． 你是否能用榔头钉钉子？ 4． 你是否能用榔头切割木头？ 得分：_________ （总共4分，患者每答对1题得1分） 3B：：指令 跟患者说： 1．伸出这几个手指，（检查者在患者面前伸出2根手指） 2．现在伸出另一只手的同样手指。

这次检查者不重复手指数）（注：如果患者的两只手不能都动，第二个指令改成要求患者“再增加1根手指” 得分_______ （如果患者能够成功地完成全部指令，就得 1 分） 相加总分 （3A+3B） _____ （总 共 5 分） 特征4：意识清晰度的改变 如果 RASS 的实际得分不是“0”（零）分为阳性 阳性 阴性 CAM-ICU总体评估（特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性）： 阳性 阴性 ASE 图片法：先给患者看前 5 张图片，再给患者看后面 10 张图片后面 10 张图片中，若是之前 5 张图片中看到过的，可叫患者捏一下你的手，若患者没有捏或对没有看到过的图片做出捏手的动作均为错误共有 2 套图片，可交替使用  7 / 61  8 / 61 第二章第二章 预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和核查表核查表 一、集束化护理措施一、集束化护理措施 1.识别有风险的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估 2.每班评估患者皮肤，尤其是受压区域 3.变换体位，至少每 2 小时翻身一次 4.做好失禁和潮湿管理 4.1 使用 pH 弱酸性/中性清洗液； 4.2 保持皮肤清洁、干燥； 4.3 如患者存在失禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。

5.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材 6.加强营养支持 6.1 个体化营养指导； 6.2 定期监测营养指标  9 / 61 二、核查表二、核查表 预防住院患者压力性损伤集束化护理核查表预防住院患者压力性损伤集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 请勾选是否确实执行 1.有预防压力性损伤的制度流程 □是 □否 2.识别有风险的患者 Braden 量表: Waterlow 量表: 或其他量表名称： □是 □否 3.每班皮肤检查，尤其是受压区域 □是 □否 4.至少每 2 小时翻身一次 □是 □否 5.做好失禁和潮湿管理 5.1 使用 pH 弱酸性/中性清洗液 □是 □否 5.2 皮肤清洁、干燥 □是 □否 5.3 使用皮肤屏障产品 □是 □否 6.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材 □是 □否 7.加强营养支持 7.1 个体化营养指导 □是 □否 7.2 定期监测营养指标 □是 □否  10 / 61 附附 1：：Braden 评分表评分表 评分内容 评估计分标准 评分 1 分 2 分 3 分 4 分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步 4.移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6.摩擦力和剪切存在问题 潜在问题 不存在问题 压力性损伤风险评估压力性损伤风险评估-Braden 评价标准评价标准 评价内容 评价计分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 1.感知： 对压力所致不舒适状况的反应能力 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2 体表面积 轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适或有1-2 个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损 2.潮湿： 皮肤暴露于潮湿中的程度 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1 次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换  11 / 61 评价内容 评价计分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 3. 活 动 能力： 身体活动的程度 卧床：被限制在床上 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身体重/必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施 或 独 立 行走。

大部分时间在床上或椅子里 经常步行：室外步行至少每日 2 次，室内步行至少每 2h 一次（在白天清醒期间） 4. 移 动 能力： 改变和控制体位的能力 完全不能移动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变体位或独立的改变体位 轻微受限：尽管只能轻微改变身体或四肢位置，但可能经常移动且独立进行 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变 5.营养： 通常摄取食物的方式 非常差：①从未吃过完整一餐②罕见每餐所进食 物 ＞ 1/3所供食物③每天进两餐或蛋白质较少的食物④摄取水分较少或未将汤类作为日常补充⑤禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5 天 可能不足：①罕见吃完一餐②一般仅吃所供食物的 1/2③蛋白质摄入仅包括每日 3 人份肉类或日常量④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食 充足：①大多数时间所吃食物＞1/2 所供食物②每日所吃蛋白质共达4 人份③偶尔少吃一餐，但常常会加餐④鼻饲或 TPN 期间能满足大部分营养需求 良好：①每餐能吃完或基本吃完②从不吃一餐③每餐通常吃＞4 人份的肉类④不要求加餐  12 / 61 评价内容 评价计分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 6. 摩 擦 和剪切力 存在问题：①需要协助才能移动患者②移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起来会产生摩擦力③患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动④ 肌 肉 痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 潜在问题：①很费力地移动患者会产生摩擦②在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上的滑动会抵消床单、椅子、约束带或其他装置所产生或存在的阻力③在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动 不存在问题：①在床上或椅子里能够独立移动②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位  13 / 61 附附 2：：Waterlow 压疮压疮危险危险因素评估表因素评估表（（2005 年）年） 体质指数（BMI） 皮肤类型 性别和年龄 营养状况评估 20～24.9 一般 0 健康 0 男 1 A-近期体重下降 B-体重下降评分 25～29.9 高于一般 1 薄如纸 1 女 2 是 到 B 0.5～5kg 1 ﹥30 肥胖 2 干燥 1 14～49 1 否 到 C 5～10kg 2 ﹤20 低于一般 3 水肿 1 50～64 2 不确定 =2并到C 10～15kg 3 潮湿 1 65～74 3 ﹥15kg 4 BMI=体重（kg)/身高（m）2 颜色异常 2 75～80 4 不确定 2 破溃 3 ﹥81 5 C-病人进食少或食欲差 营养评分 否=0 如果﹥2，参考营养评估/干预措施 是=1 失禁 运动能力 特殊因素 完全控制/导尿 0 完全 0 组织营养状况 神经系统缺陷 大手术或创伤 小便失禁 1 躁动不安 1 恶液质 8 糖尿病 4～6 骨/脊椎手术 5 大便失禁 2 冷漠的 2 多器官衰竭 8 运动/感觉异常 4～6 手术时间﹥2h 5 大小便失禁 3 限制的 3 单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 5 截瘫 4～6 手术时间﹥6h 8 卧床 4 外周血管病 5 轮椅 5 贫血（HB﹤8g/dl） 2 吸烟 1 药物 细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为 4 评分标准：评分≥10 分，危险；评分≥15，高度危险；评分≥20 分，非常危险。

评分≥10 分：患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施  14 / 61 第第三章章 预防住院患者跌倒集束化护理措施和核查表预防住院患者跌倒集束化护理措施和核查表 一、集束化护理措施一、集束化护理措施 1.识别有风险的患者，选择合适的评估工具进行风险评估 2.评估时机正确 3.环境和器物安全 3.1 活动区地面清洁干燥； 3.2 活动区域无障碍物； 3.3 夜间照明适度； 3.4 卫生间、浴室、配餐室、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施，有防滑及防跌倒标识； 3.5 床、轮椅、平车、助行器等功能良好； 3.6 有跌倒风险患者使用保护性床栏 4.高风险患者有防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴 5.有体位性低血压副作用的药物， 服用后半小时内保持卧床或坐位 6.选择合适的运动锻炼方式（包括步态、平衡和功能锻炼；强度/阻力练习；灵活性练习）  15 / 61 二、核查表二、核查表 预防住院患者跌倒集束化护理核查表预防住院患者跌倒集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 跌倒风险评分： 请勾选是否确实执行 1.有预防住院患者跌倒的制度流程 □是 □否 2.选择合适的评估工具对进行风险识别 □是 □否 3.评估时机正确 □是 □否 4.环境和器物安全 4.1 活动区地面清洁干燥 □是 □否 4.2 活动范围内无障碍物 □是 □否 4.3 夜间照明适度 □是 □否 4.4 卫生间、浴室、配餐室、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施，有防滑及防跌倒标识 □是 □否 4.5 床、轮椅、平车、助行器等功能良好 □是 □否 4.6 有跌倒风险患者使用保护性床栏 □是 □否 5.高风险患者有防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴 □是 □否 6.有体位性低血压副作用的药物， 服用后半小时内保持卧床或坐位 □是 □否 7.运动锻炼方式适宜 □是 □否  16 / 61 附附 1：： Morse 跌倒风险评估表跌倒风险评估表 项目项目 评分标准评分标准 分值分值 近 3 个月有无跌倒 无：0 有：15 多于一个疾病诊断 无：0 有：15 使用行走辅助用具 不需要/卧床休息/护士辅助：0 拐杖、助步器、手杖：15 依扶家具行走：30 静脉输液 否：0 是：20 步态 正常、卧床不能移动：0 虚弱乏力：10 功能障碍/残疾：20 精神状态 量力而行：0 高估自己能力/忘记自己受限制：15 总得分总得分 危险程度 MFS 分值 零危险 0~24 低度危险 25~45 高度危险 >45  17 / 61 附附 2：住院患儿跌落：住院患儿跌落/坠床风险评估表坠床风险评估表 日期日期 时间时间 项目项目 评估项目评估项目 分数分数 活动度 自主活动而没有步态不稳 0 自主活动或移动时， 需要辅助 1 能自主活动但有不稳定的的步态，没有辅助设施 1 不能自主活动或移动 0 生理发展 生长发育正常并反应灵敏， 能判断目标和方向 0 生长发育迟缓 1 分不清方向/目标，无判断力 2 昏迷，无反应 0 排泄 独立完成 0 能独立完成， 但有频繁上厕所或腹泻 1 如厕时需要协助 1 用尿布/留置导尿 0 跌落史 在住院前有跌落史（近一年内） 1 在这次住院期间有过跌落 2 没有 0 目前用药 特殊用药：如抗癫痫药/阿片类/抗惊厥药等 1 无特殊用药 0 评估分值 护士签名 评分≧3 分，为高危险，实施跌倒/坠床预防措施 备注：备注： 1、 评估对象：年龄大于 6 月小于 3 岁的患儿必须评估，3 岁以上患儿如果有高危因素者需要评估。

2、 评估时机：新入院、转科；以及其它基于护士的临床判断可能存在风险改变的（如疾病突然变化导致虚弱、肌力改变、排泄改变、意识改变等）  18 / 61 第四章第四章 预防导尿预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施和管相关尿路感染集束化护理措施和核查表核查表 一、集束化护理措施一、集束化护理措施 【置管时】【置管时】 1.严格执行手卫生 2.清洁会阴部后，再选择正确的消毒方式 3.满足治疗条件下，选用最小管径导管 4.无菌技术置入导管 包括戴无菌手套，铺无菌洞巾，充分消毒尿道口，使用无菌单包装润滑剂，将无菌物品置放于无菌面上，且操作过程无污染 5.无菌技术连接导尿管及集尿袋 6.正确固定导管 导尿管进行固定，推荐部位：女性大腿内侧；男性下腹部或大腿外侧；或根据实际手术情况遵医嘱固定 7.维持无菌密闭的引流系统 【维护时】【维护时】 1 尽早拔管，每日评估是否需要及早移除导尿管 2.严格执行手卫生 3.维持密闭、无菌且通畅的引流 4.集尿袋维持在膀胱以下的位置且不可置于地上 5.及时排空集尿袋，尿量不可超过集尿袋 3/4 6.正确固定导管 7.每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管。

 19 / 61 二、核查表二、核查表 1.预防导尿管相关尿路感染置入集束化护理核查表预防导尿管相关尿路感染置入集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 请勾选是否确实执行 1.有导尿管置入流程 □是 □否 2.严格执行手卫生 □是 □否 3.清洁会阴部 □是 □否 4.消毒方式正确 □是 □否 5.满足治疗条件下，选用最小管径导管 □是 □否 6.无菌技术置入导管 6.1 佩戴无菌手套 □是 □否 6.2 铺无菌洞巾 □是 □否 6.3 充分消毒尿道口 □是 □否 6.4 使用无菌单包装润滑剂 □是 □否 6.5 操作过程无污染 □是 □否 7.无菌技术连接导尿管及集尿袋 □是 □否 8.导管固定正确 □是 □否 9.维持无菌密闭的引流系统 □是 □否  20 / 61 2.预防导尿管相关尿路感染日常维护集束化护理核查表预防导尿管相关尿路感染日常维护集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 请勾选是否确实执行 1.有导尿管维护流程 □是 □否 2.每日评估是否需要及早移除导尿管 □是 □否 3.严格执行手卫生 □是 □否 4.维持密闭、无菌且通畅的引流 □是 □否 5.集尿袋维持在膀胱以下的位置且未置于地上 □是 □否 6.尿量不超过集尿袋 3/4 □是 □否 7.导管固定正确 □是 □否 8.每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管 □是 □否  21 / 61 附附 1：导尿管维护固定操作流程：导尿管维护固定操作流程 【操作前准备】【操作前准备】 1.大 I 型： 棉布胶带纵向取长 7 厘米， 宽 5 厘米。

沿虚线部分剪开 2.结绳法：棉布胶带纵向取长 7 厘米,宽 5 厘米，沿虚线部分剪开约1.5cm，裁剪完成  22 / 61 【操作中】【操作中】 1.洗手，戴口罩 2.携用物至床旁 3.向患者解释管道维护目的 4.拉上围帘，保护隐私协助患者取屈膝仰卧位 5.检查导管固定位置，并确认引流系统维持密闭、无菌且畅通评估是否可拔除导管 6.将患者原有胶带以 180 度移除 7.洗手，戴手套 8.会阴及导尿管清洁 男性患者:无菌镊子夹取湿棉球或湿巾，由内向外进行旋转擦拭棉球/湿巾不可重复使用 女性患者：无菌镊子夹取湿棉球或湿巾，自上而下、由内至外依序擦拭会阴，进行尿道口清洁及清除导尿管积聚的分泌物棉球/湿巾不可重复使用 9.用酒精棉签清洁固定部位皮肤，并待其干燥，皮肤脆弱患者或长期留置导尿管患者可使用皮肤保护剂 10.脱手套、洗手 11.固定导尿管 大 I 型：取剪裁好的 I 型固定胶带（见裁剪图） ，把离型纸从中间撕 23 / 61 开，选好固定的位置，去掉一侧的离型纸固定于皮肤，中间位置高举平台法固定导管， 另一侧固定于导管另一侧皮肤， 最后贴合整理两端胶带粘贴管道标识。

结绳法：取一条长 10cm 的绳子，从剪裁好的宽胶带中间开口处穿过，打单结，将胶带粘贴于所选固定部位，将导尿管“Y”型分叉口放置绳子上方，打结固定导尿管粘贴管道标识 12.将尿袋悬挂于床栏边，低于膀胱，不得接触地面 13.评估患者意识，烦躁程度, 予以适当的约束 14.交待注意事项，整理相关用物，归位 15.洗手填写导尿管护理评估表  24 / 61 附图： 大 I 型 结绳法  25 / 61 第五章第五章 预防中心静脉导管相关血流感染集束化预防中心静脉导管相关血流感染集束化 护理措施和核查表护理措施和核查表 一、预防一、预防 CVC 相关血流感染集束化护理措施和核查表相关血流感染集束化护理措施和核查表 （一）集束化护理措施（一）集束化护理措施 【置管时】【置管时】 1.严格执行手卫生 2.最大化无菌屏障 使用最大化无菌屏障及无菌技术，包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾 3.使用正确的消毒液进行皮肤消毒 宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 （年龄<2 个月的婴儿慎用） 、 有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精 4.选择最佳穿刺部位 成年患者：优先选择锁骨下静脉部位，避免于股静脉置入 CVC（儿童除外） ； 儿童患者：儿童最佳导管类型及位置选择较为复杂，最常用的是颈内静脉或股静脉。

5.选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位 【维护时】【维护时】 1.严格执行手卫生 2.每日评估留置导管的必要性 3.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性 4.使用无菌敷料覆盖穿刺部位  26 / 61 使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，至少 7 天更换一次；使用无菌纱布敷料覆盖，至少 2 天更换一次 5.敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换 6.使用正确的消毒液进行皮肤消毒 宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 （年龄<2 个月的婴儿慎用） 、 有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精 7.更换敷料时，严格执行无菌技术 8.接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头 10-15 秒 （二）核查表（二）核查表 1.预防预防 CVC 相关血流感染导管置入集束化护理核查表相关血流感染导管置入集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 置管部位： 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 选择股静脉的理由：颈部或锁骨已有导管 颈部或锁骨已有伤口或感染 颈部或锁骨部位置管失败 其他原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 以上皆非 请勾选是否确实执行 1.有 CVC 置入流程 是 否 2.严格执行手卫生 是 否 3.选择正确消毒剂进行皮肤消毒 是 否 4.最大化无菌屏障 医生：①口罩 ②圆帽 ③无菌隔离衣 ④无菌手套 是 否 护士：①口罩 ②圆帽 ③无菌隔离衣 ④无菌手套 是 否 患者：无菌铺巾从头到脚全身覆盖 是 否 5.无菌敷料覆盖穿刺部位 是 否  27 / 61 2.预防预防 CVC 相关血流感染导管日常维护集束化护理核查表相关血流感染导管日常维护集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 请勾选是否确实执行 1.有 CVC 维护流程 是 否 2.严格执行手卫生 是 否 3.每日评估留置导管的必要性 是 否 4.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性 是 否 5.使用无菌敷料覆盖穿刺部位 是 否 6.敷料无污染、潮湿或脱落 是 否 7.使用正确的消毒液进行皮肤消毒 是 否 8.更换敷料时，严格执行无菌技术 是 否 9.接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头 10-15 秒 是 否  28 / 61 二、预防二、预防 PICC 相关血流感染集束化护理措施和核查表相关血流感染集束化护理措施和核查表 （一）集束化护理措施（一）集束化护理措施 【置管时】【置管时】 1.严格执行手卫生。

2.最大化无菌屏障 使用最大化无菌屏障及无菌技术，包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾 3.使用正确的消毒液进行皮肤消毒 宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 （年龄<2 个月的婴儿慎用） 、 有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精 4.选择最佳穿刺部位：优先选择上肢贵要静脉置管 5.选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位 【维护时】【维护时】 1.严格执行手卫生 2.每日评估留置导管的必要性 3.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性 4.使用无菌敷料覆盖穿刺部位 使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，至少 7 天更换一次；使用无菌纱布敷料覆盖，至少 2 天更换一次 5.敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换 6.使用正确的消毒液进行皮肤消毒 宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 （年龄<2 个月的婴儿慎用） 、 有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精 7.更换敷料时，严格执行无菌技术 8.接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头 10-15 秒  29 / 61 （二）核查表（二）核查表 1.预防预防 PICC 相关血流感染导管置入集束化护理核查表相关血流感染导管置入集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 置管部位： 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 肱静脉 颈外静脉 大隐静脉 颞静脉 耳后静脉 请勾选是否确实执行 1.有 PICC 置入流程 是 否 2.置管前执行手卫生 是 否 3.正确选择消毒剂进行皮肤消毒 是 否 4.最大化无菌屏障 操作者：①口罩 ②圆帽 ③无菌隔离衣 ④无菌手套 是 否 配合者：①口罩 ②圆帽 ③无菌隔离衣 ④无菌手套 是 否 患者：无菌铺巾从头到脚全身覆盖 是 否 5.无菌敷料覆盖穿刺部位 是 否  30 / 61 2.预防预防 PICC 相关血流感染导管日常维护相关血流感染导管日常维护集束化护理核查表集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 请勾选是否确实执行 1.有 PICC 维护流程 是 否 2.严格执行手卫生 是 否 3.每日评估留置导管的必要性 是 否 4.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性 是 否 5.使用无菌敷料覆盖穿刺部位 是 否 6.敷料无污染、潮湿或脱落 是 否 7.使用正确的消毒液进行皮肤消毒 是 否 8.更换敷料时，严格执行无菌技术 是 否 9.接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头 10-15 秒 是 否  31 / 61 附附 1：：CVC 维护操作流程维护操作流程 【操作前准备】【操作前准备】 1.操作人员准备。

1.1 洗手、戴口罩； 1.2 查对医嘱，核对护理记录单； 1.3 查对各项无菌物品完整性及有效期 2.患者及环境准备 2.1 核对患者信息：采用两种以上方式进行核对； 2.2 核对维护记录单； 2.3 解释操作目的； 2.4 协助患者取平卧位，头偏向对侧，充分暴露换药部位皮肤； 2.5 换药环境整洁宽敞、室温舒适安全 【操作中】【操作中】 撕除透明敷料-更换接头-冲洗导管-更换敷料 1.撕除透明敷料 1.1 洗手、打开护理套件，取垫巾，在穿刺区域下铺垫巾； 1.2 揭开固定输液接头的胶带，用 75%酒精棉签去除胶迹； 1.3 评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，观察缝线固定情况 2.更换输液接头 2.1 洗手，戴清洁手套； 2.2 打开输液接头包装备用； 2.3 取出预充式导管冲洗器，释放阻力，取下保护帽，安装输液接头，排气，备用； 2.4 撕开酒精棉片外包装呈“口”状备用， 一手持导管接头上方， 另一 32 / 61 手移除旧接头； 2.5 手持酒精棉片外包装， 用酒精棉片消毒导管口横截面及外壁 （全方位用力擦拭至少 15 秒） ，待干； 2.6 连接新接头与预充式导管冲洗器 3.冲洗导管。

3.1 抽回血，判断导管通畅性； 3.2 用脉冲方法冲洗导管，夹闭封管夹； 3.3 接输液管输液；输液完毕，用脉冲方法冲洗导管，夹闭封管夹，打开封管夹，连接肝素盐水 3-5ml 正压封管，夹闭封管夹 4.撕除透明敷料：去除透明敷料外胶带，沿敷料周边 0 度角或 180度角平行牵拉透明敷料；固定导管，沿外露导管尾端向穿刺点方向去除旧敷料，避免带出导管 4.1 消毒穿刺点及导管； 4.2 脱清洁手套，洗手; 4.3 无菌方式翻转换药包内消毒物品并将换药包铺开,戴无菌手套； 4.4 撕开护理套件内酒精、 2%葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒 （或 1%碘伏棉棒）包装； 4.5 一手用无菌纱布覆盖输液接头提起导管，另手持 3 根 75%酒精棉棒消毒三遍，避开穿刺点直径 1 cm 处，螺旋式按顺-逆-顺方向去脂、消毒，直径≥15cm在残胶处停留、浸润、清除残胶； 4.6 用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇来回往复消毒皮肤和导管 3 遍，并在穿刺点处停留稍许（或碘伏棉棒以穿刺点为中心由内而外螺旋式消毒，方向顺-逆-顺交替） ，消毒范围大于透明敷料面积； 4.7 消毒剂充分待干；  33 / 61 4.8 以穿刺点为中心， 透明敷料无张力性粘贴， 放置后先做好塑形，再用指腹从中间向四周抚平整片敷料，去除纸质边框时边去除边按压； 4.9 取 1 条免缝胶带蝶形交叉固定导管出口处，如穿刺点未缝线固定，则免缝胶带固定穿刺点固定翼，另取 1 条免缝胶带横向固定透明敷料及蝶形交叉部分； 4.10 在记录胶带上标注导管长度、换药日期、时间及操作者姓名，加强固定； 4.11 使用预剪好的弹性固定胶带高举平台法固定外露导管； 4.12 撤垫巾，协助患者取舒适体位； 4.13 整理用物、洗手，摘口罩，再次核对患者，做好宣教； 4.14 规范记录。

 34 / 61 附附 2：经外周静脉置入中心静脉导管（：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置入流程（前端开口））置入流程（前端开口） 【操作前准备】【操作前准备】 1.操作人员准备： 1.1 洗手、戴口罩、圆帽； 1.2 查对医嘱，核对知情同意书； 1.3 查对各项无菌物品完整性及有效期 2.患者及环境准备： 2.1 核对患者信息：采用两种以上方式进行核对； 2.2 评估患者血管条件， 解释置管目的、 置管过程及配合注意事项； 2.3 协助患者如厕后取平卧位 摆放体位， 术肢外展与躯体呈 45° -90° ； 2.4 换药环境整洁宽敞、舒适安全 【操作中】【操作中】 1.在预期穿刺部位 10cm 以上扎止血带，选择穿刺静脉，首选贵要静脉→次选正中静脉→末选头静脉， 首选右肘部贵要静脉 选择穿刺点，做好标记松止血带 2.洗手 3.打开 PICC 穿刺包，垫防水垫巾 4.测量导管置入长度：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第 3 肋间 5.自肘横纹上方 10cm 处测量上臂围 6.洗手，戴无菌手套 7.用 75%酒精棉球消毒皮肤 3 遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍逆时针） 。

以穿刺点为中心螺旋式消毒，上下直径 20 ㎝，两侧至臂缘；75%酒精待干后，使用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇（或有效碘≥0.5% 35 / 61 碘伏）棉球消毒三遍（前者来回往复，后者螺旋式，范围稍小于 75%酒精） 8.取无菌治疗巾垫在术肢下，放置无菌止血带 9.脱手套、洗手穿无菌手术衣，戴第二副无菌手套 10.铺无菌大单及洞巾，覆盖术肢，暴露穿刺点 11.助手协助将 PICC 导管、输液接头、注射器放入无菌区内，并协助术者抽取 10ml 或 20ml 0.9%氯化钠注射液 2 支备用 12.用生理盐水预冲导管、输液接头，检查导管完整性并浸润导管、亲水性导丝将预充好的 PICC 导管及置管用物放于术者旁无菌区内撤导丝至预修剪刻度短 0.5-1cm 处，按预测量的置管长度切割导管 13.穿刺 13.1 传统穿刺法 13.1.1 系止血带； 13.1.2 绷紧皮肤，以 15-30° 角实施穿刺； 13.1.3 见到回血后降低穿刺角度，再进针 1-2mm，使穿刺针尖端完全进入静脉； 13.1.4 固定针芯，向前推进导入鞘，将导入鞘送入静脉； 13.1.5 松开止血带，嘱患者松拳； 13.1.6 左手食指按压导入鞘前端静脉，拇指固定导入鞘，右手撤出针芯，将针芯妥善放置； 13.1.7 将 PICC 缓慢送入静脉，送管至 10-15cm 时，嘱患者向穿刺侧转头，下颌贴近肩膀，直至送到预测导管长度； 13.1.8 将导管与导丝的金属柄分离，一手固定导管，一手缓慢平行撤出导丝，移去导丝时要缓慢匀速。

 36 / 61 13.1.9 撤出导入鞘 13.2 超声引导下改良塞丁格穿刺法 13.2.1 助手在超声探头上涂抹适量耦合剂， 并协助罩上无菌保护套将探头和导线套入保护套内，保护套四周不要触碰探头上的耦合剂使用无菌皮筋固定保护套耦合剂与保护套充分贴合，不要有气泡在预穿刺点皮肤上涂抹一层无菌耦合剂选择与血管深度符合的导针架紧密安装到探头上，系止血带 13.2.2 将穿刺针放入导针架，针尖斜面朝向探头，确保穿刺针针尖在导针架内将探头垂直置于预穿刺血管上，使屏幕的圆点标记在穿刺血管中心边看超声仪屏幕，边缓慢穿刺，针尖在血管中心，观察针鞘中的回血见回血后，将穿刺针与导针架缓慢分离 13.2.3见到回血后降低穿刺角度， 将导丝沿穿刺针送入血管10-15cm左右，松止血带，缓慢送入导丝将穿刺针缓慢回撤，保留导丝在穿刺点旁局麻从穿刺点沿导丝向外上扩皮将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管，外露导丝 10-15cm，并在下方垫无菌纱布按压穿刺点及导入鞘前方，将导丝及扩张器一同撤出 13.2.4 固定好导入鞘，将导丝沿导入鞘缓慢，匀速送入同时嘱患者向穿刺侧转头，并将下颌贴近肩头以防止导管误入颈内静脉，导管达到预定长度后嘱患者头部恢复原位。

13.2.5 撤出导入鞘，远离穿刺点撕裂导入鞘 13.2.6 助手用超声仪检查颈内静脉，初步判断导管是否异位 14.连接无针输液接头； 用 10ml 或 20ml 生理盐水脉冲式冲管， 肝素生理盐水正压封管，去除洞巾 15.粘贴透明敷料  37 / 61 15.1 在穿刺点放置 2cm× 2cm 小纱布； 15.2 在导管固定翼上粘贴第一条无菌胶带； 15.3 以穿刺点为中心， 无张力放置无菌透明敷料， 放置后先“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框； 15.4 取第 2 条无菌胶带蝶形交叉固定敷料导管出口处，取第 3 条无菌胶带固定贴膜边缘； 15.5 助手在记录胶带上注明 PICC 穿刺日期、固定于敷料边缘，术者姓名缩写； 15.6 采用高举平台法固定延长管及接头 16.整理用物，垃圾分类处理，钢针及导丝放入利器盒，脱手套及隔离衣，洗手 17.向患者及家属交代置管后注意事项 18.确定导管位置：拍 X 线片确定导管尖端位置并记录检查结果 19.术后记录 19.1 置入导管的长度、X 线胸片显示的导管位置； 19.2 导管的型号、规格、批号； 19.3 所穿刺的静脉名称、臂围； 19.4 穿刺过程描述是否顺利、患者有无不适的主诉等。

 38 / 61 附附 3：经外周静脉置入中心静脉导管（：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺流程（瓣膜式））穿刺流程（瓣膜式） 【操作前】【操作前】 1.操作人员准备 1.1 洗手、戴口罩、圆帽； 1.2 查对医嘱，核对知情同意书； 1.3 查对各项无菌物品完整性及有效期 2.患者及环境准备 2.1 核对患者信息：采用两种以上方式进行核对； 2.2 评估患者血管条件， 解释置管目的、 置管过程及配合注意事项； 2.3 协助患者如厕后取平卧位 摆放体位， 术肢外展与躯体呈 45° -90° ， 换药环境整洁宽敞、舒适安全 【操作中】【操作中】 1.洗手 2.打开 PICC 穿刺包，垫防水垫巾 3.在预期穿刺部位 10cm 以上扎止血带，选择穿刺静脉，首选贵要静脉→次选正中静脉→末选头静脉， 首选右肘部贵要静脉 选择穿刺点，做好标记松止血带 4.测量导管置入长度：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第 3 肋间 5.自肘横纹上方 10cm 处测量上臂围 6.洗手，戴无菌手套 7.用 75%酒精棉球消毒皮肤 3 遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍逆时针） 以穿刺点为中心螺旋式消毒，上下直径 20cm，两侧至臂缘；75%酒精待干后，使用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇（或>0.5%碘伏） 39 / 61 棉球消毒三遍（范围稍小于 75%酒精） ，待干。

8.取无菌治疗巾垫在术肢下，放置无菌止血带 9.脱手套、洗手穿无菌手术衣，戴第二副无菌手套 10.铺无菌大单及洞巾，覆盖术肢，暴露穿刺点 11.助手协助将穿刺所需物品放入无菌区内，并协助术者抽取 10ml或 20ml0.9%氯化钠注射液 2 支、 （超声引导下抽取 1ml2%利多卡因）备用 12.用生理盐水预冲导管、减压套筒、延长管、输液接头，检查导管完整性并湿润导管将预充好的 PICC 导管及置管用物放于术者旁无菌区内 13.穿刺 13.1 传统穿刺法 13.1.1 系止血带； 13.1.2 绷紧皮肤，以 15-30° 角实施穿刺； 13.1.3 见到回血后降低穿刺角度，再进针 1-2mm，使穿刺针尖端完全进入静脉； 13.1.4 固定针芯，向前推进导入鞘，将导入鞘送入静脉； 13.1.5 松开止血带，嘱患者松拳； 13.1.6 左手食指按压导入鞘前端静脉，拇指固定导入鞘，右手撤出针芯，将针芯妥善放置； 13.1.7 将 PICC 缓慢送入静脉，送管至 10-15cm 时，嘱患者向穿刺侧转头，下颌贴近肩膀，直至送到预测导管长度； 13.1.8 将导管与导丝的金属柄分离，一手固定导管，一手缓慢平行撤出导丝，移去导丝时要缓慢匀速；  40 / 61 13.1.9 撤出导入鞘。

13.2 超声引导下改良塞丁格穿刺法 13.2.1 助手在超声探头上涂抹适量耦合剂， 并协助罩上无菌保护套将探头和导线套入保护套内，保护套四周不要触碰探头上的耦合剂使用无菌皮筋固定保护套耦合剂与保护套充分贴合，不要有气泡在预穿刺点皮肤上涂抹一层无菌耦合剂选择与血管深度符合的导针架紧密安装到探头上，系止血带 13.2.2 将穿刺针放入导针架，针尖斜面朝向探头，确保穿刺针针尖在导针架内将探头垂直置于预穿刺血管上，使屏幕的圆点标记在穿刺血管中心边看超声仪屏幕，边缓慢穿刺，针尖在血管中心，观察针鞘中的回血见回血后，将穿刺针与导针架缓慢分离 13.2.3见到回血后降低穿刺角度， 将导丝沿穿刺针送入血管10-15cm左右，松止血带，缓慢送入导丝将穿刺针缓慢回撤，保留导丝在穿刺点旁局麻从穿刺点沿导丝向外上扩皮将扩张器及导入鞘沿导丝缓慢送入血管，外露导丝 10-15cm，并在下方垫无菌纱布按压穿刺点及导入鞘前方，将导丝及扩张器一同撤出固定好导入鞘，将导丝沿导入鞘缓慢，匀速送入同时嘱患者向穿刺侧转头，并将下颌贴近肩头以防止导管误入颈内静脉，导管达到预定长度后嘱患者头部恢复原位 13.2.4 撤出导入鞘，远离穿刺点撕裂导入鞘。

13.2.5 助手用超声仪检查颈内静脉，初步判断导管是否异位 14.修剪导管长度：保留体外 5cm 导管以便安装连接器，注意垂直剪断导管，不要剪出斜面 15.安装连接器 15.1 将导管穿过减压套筒；  41 / 61 15.2 与延长管金属柄连接 （注意一定要推进到底， 导管不能起褶） ； 15.3 轻旋导管推到底，将翼形部分和减压套筒锁定； 16.抽回血和冲管：抽取回血再次确认穿刺成功，用 10ml 或 20ml生理盐水脉冲式冲管，导管末端连接无针输液接头，正压封管撤除洞巾，清洁穿刺点周围皮肤调整导管位置 17.粘贴透明敷料 17.1 在穿刺点放置 2cm× 2cm 小纱布； 17.2 在导管固定翼上粘贴第一条无菌胶带； 17.3 以穿刺点为中心， 无张力放置无菌透明敷料， 放置后先“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框； 17.4 取第 2 条无菌胶带蝶形交叉固定敷料导管出口处，取第 3 条无菌胶带固定贴膜边缘； 17.5 助手在记录胶带上注明 PICC、穿刺日期、固定于敷料边缘，术者姓名缩写； 17.6 采用高举平台法固定延长管及接头 18.整理用物，垃圾分类处理，脱手套及隔离衣，洗手。

19.向患者及家属交代置管后注意事项 20.确定导管位置：拍 X 线片确定导管尖端位置并记录检查结果 21.术后记录 21.1 置入导管的长度、X 线胸片显示的导管位置； 21.2 导管的型号、规格、批号； 21.3 所穿刺的静脉名称、臂围； 21.4 穿刺过程描述是否顺利、患者有无不适的主诉等  42 / 61 附附 4：：PICC 维护操作流程维护操作流程 【操作前】【操作前】 1.操作人员准备 1.1 洗手、戴口罩； 1.2 查对医嘱，核对护理记录单； 1.3 查对各项无菌物品完整性及有效期 2.患者及环境准备 2.1 核对患者信息：采用两种以上方式进行核对； 2.2 核对患者维护手册； 2.3 评估患者导管及皮肤情况； 2.4 解释操作目的； 2.5 协助患者取舒适体位，置管侧手臂外展； 2.6 换药环境整洁宽敞、舒适安全 【操作中】【操作中】 更换输液接头——冲洗导管——更换透明敷料 1. 更换输液接头 1.1 洗手、打开护理套件，取出垫巾； 1.2 在置管侧肢体下铺垫巾； 1.3 用皮尺测量肘横纹上方 10cm 处臂围； 1.4 揭开固定输液接头的胶布，用 75％酒精棉签去除胶迹； 1.5 更换输液接头。

1.5.1 洗手，戴清洁手套； 1.5.2 打开输液接头包装备用； 1.5.3 取出预充式导管冲洗器，释放阻力，取下保护帽，安装输液接 43 / 61 头，排气，备用； 1.5.4 撕开酒精棉片外包装呈“口”状备用，一手持导管接头上方，另一手移除旧接头； 1.5.5 手持酒精棉片外包装，用酒精棉片消毒导管口横截面及外壁（全方位用力擦拭至少 15 秒） ，待干； 1.5.6 连接新接头与预充式导管冲洗器 2.冲洗导管 2.1 抽回血（回血不可抽至接头或注射器） ； 2.2 使用预充式导管冲洗器，用脉冲方法冲洗导管； 2.3 实行正压封管，移除注射器 3.更换透明敷料 3.1 去除透明敷料外胶带； 3.2 用拇指轻压穿刺点，沿四周 0° 角平拉透明敷料； 3.3 固定导管，自下而上 180° 角去除原有透明敷料； 3.4 评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化； 3.5 脱清洁手套，洗手； 3.6 无菌方式翻转换药包内消毒物品并将换药包铺开; 3.7 戴无菌手套； 3.8 一手用无菌纱布覆盖输液接头提起导管，另手持 3 根 75%酒精棉棒消毒三遍，避开穿刺点直径 1 cm 处，螺旋式按顺-逆-顺方向去脂、消毒，直径≥15cm。

3.9 取第 1 根 2%葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒(或浓度≥0.5%碘伏棉棒)以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤及导管左手翻转导管，取第 2 根消毒皮肤及导管第 3 根再翻转导管，取第 3 根棉棒消毒皮肤及导管 （皮 44 / 61 肤消毒顺序：2%葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒取来回往复方法；碘伏取螺旋式顺-逆-顺方法） 导管消毒至导管连接器翼形部分； 3.10 消毒剂充分待干 3.11 调整导管位置，第 1 条无菌胶带粘贴导管固定翼，注意不要贴到导管上； 3.12 无张力放置透明敷料；先“塑形”，然后从中间向四周按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框； 3.13 第 2 条无菌胶带蝶形交叉固定敷料边缘导管出口部位； 3.14 第 3 条无菌胶带固定于蝶形交叉上方加强固定作用； 3.15 脱手套，洗手； 3.16 胶带上标注导管类型及换药日期、操作者姓名，贴于透明敷料下缘； 3.17 整理用物，脱无菌手套，洗手； 3.18 填写 PICC 患者维护手册； 整理床单位， 向患者交待注意事项 45 / 61 第六章第六章 预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和 核查表核查表 一、集束化护理措施一、集束化护理措施 1.每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管。

2.每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外） 3.抬高床头 30° -45° （有禁忌症者除外） 4.控制细菌定植 4.1 每日进行口腔护理和使用 0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的产生； 4.2 对预计通气时间>72h 的患者常规行声门下分泌物吸引； 4.3 气囊压力保持在 25-30cmH2O； 4.4 限制 H2拮抗剂和抗酸剂，对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风险不高的患者，避免使用 H2拮抗剂和抗酸剂 5.进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则 6.严格执行手卫生  46 / 61 二、核查表二、核查表 预防呼吸机相关性肺炎集束化护理核查表预防呼吸机相关性肺炎集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 置管类型：□经口气管插管 □经鼻气管插管 □气管切开插管 请勾选是否确实执行 1.有气管插管/气管切开插管维护操作流程 □是 □否 2.每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管 □是 □否 3.每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外） 是 □否 4.若无禁忌症，抬高床头（30° -45° ） □是 □否 5.控制细菌定植 5.1 每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑□是 □否 5.2 对预计通气时间>72h 的患者常规行声门下分泌物吸引 □是 □否 5.3 气囊压力保持在 25-30 cmH2O □是 □否 5.4 限制 H2拮抗剂和抗酸剂 □是 □否 6.进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则 □是 □否 7.严格执行手卫生 □是 □否  47 / 61 附附 1：气管插管维护操作流程：气管插管维护操作流程 【操作前】【操作前】 1.仪容仪表 戴口罩、七步洗手法洗手。

2.确认患者身份 通过两种以上方法进行身份识别 3.评估 3.1 患者口腔、口唇、脸颊及固定处周围皮肤情况； 3.2 牙齿完整性与活动性，口腔内有无异物； 3.3 插管完整性、置管深度以及是否通畅； 3.4 患者意识及配合度 4.告知 4.1 向清醒患者解释操作目的； 4.2 了解患者对病情的掌握程度和对气管插管维护的认知程度、心理反应； 4.3 取得患者或家属的配合 【操作中】【操作中】 1.体位的摆放 协助患者取半坐卧位，将患者床头抬高 30° （禁忌者除外） 2.清洁口腔及局部皮肤 2.1 清洁口腔，用生理盐水擦拭； 2.2 观察口腔黏膜完整性； 2.3 脸颊皮肤油腻者，可使用 75%酒精擦拭去脂。

3.气囊压监测 用气囊压检测仪准确监测气囊压：成人 25-30cmH2O 4.固定方法  48 / 61 4.1 Y 型胶带固定法 4.1.1 用物 剪取 2 条长 18cm，宽 3cm 的 Y 字型弹力胶布，并纵行剪开；1 条长 10cm，宽 2cm 的弹力胶布 4.1.2 固定 弹力胶布整端从患者一侧口角贴至耳垂下，剪开端的两条胶布分别按顺时针、逆时针方向将气管插管和牙垫固定在一起，另一侧同上 4.1.3 二次固定：用长 60cm 的宽绳绕颈打结将口插管二次固定，第一次打结于牙垫内插管侧，二次打结于牙垫外牙垫侧 4.1.4 检查 再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压 4.2 H 型胶带固定法 4.2.1 用物 剪取 2 条长 18cm，宽 3cm 的医用胶带，并纵行剪开呈 H 型；1 条长 10cm，宽 2cm 的医用胶带 4.2.2 固定 医用胶带上端粘贴于上唇处，下端分别缠绕导管和牙垫，另一侧同上 4.2.3 检查  49 / 61 再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压 4.3 固定器固定法。

4.3.1 用物 气管插管固定器 4.3.2 固定 在确定插管深度不变的情况下，将口插管固定器牙垫面朝内置入口腔， 拧旋钮夹住口插管， 固定带从颈后绕至另一侧将口插管固定器固定 4.3.3 检查 再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压 5.整理 帮助患者取舒适卧位，整理床单位 6.健康宣教 6.1 向患者或家属讲解气管插管目的及维护的重要性； 6.2 嘱患者或家属不宜随意拔除气管插管及撕扯胶布；  50 / 61 7.用物处理 医用垃圾生活垃圾分类处置 8.洗手、记录 附附 2：气管切开插管维护固定操作流程：气管切开插管维护固定操作流程 1.洗手，戴口罩携用物至床旁 2.核对患者信息，评估患者的病情、意识及合作程度、呼吸型态、痰液、血氧饱和度向清醒患者解释气管切开换药的目的和注意事项，协助患者取舒适卧位 3.评估气囊压力、固定带松紧程度、伤口及周围皮肤情况 4.观察患者生命体征，听诊呼吸音，如需要给予吸痰。

5.手消毒，戴一次性手套，取下需要更换的纱布并脱去手套,戴无菌手套 6.用镊子及血管钳夹酒精棉球,消毒气管切开周围皮肤自切口远端至近端，弧形横向擦拭自造口远端至近端，一个棉球两面擦拭、不得重复 步骤为：第一个棉球擦拭颈下，造瘘口远端开始由上而下，第二个第三个酒精棉球同样擦拭至造口；第四个棉球开始擦拭造瘘口下方周围皮肤，自锁骨处开始依次向上擦拭，第五个及第六个棉球擦至造瘘口下方；第七个及第八个棉球擦拭固定带下皮肤，剩余棉球可擦拭造瘘口处气管切开套管 7． 用镊子及血管钳夹用碘伏棉球擦拭造瘘口处:造口处上方一个 （两面擦拭） 、下方（两面） 、左侧及右侧各一个（均两面擦拭） 8.观察切口生长情况及周围皮肤颜色 9.取出无菌开口纱布，倒 Y 型从下分两侧穿过套管两边少许，再用镊子将纱布拉平 10.必要时更换并调整固定带，松紧度以容纳一指为宜  51 / 61 11.观察患者生命体征，保证气道通畅，必要时吸痰 12.协助患者取舒适卧位，整理病床单位 13.整理用物，洗手，书写护理记录  52 / 61 第七章第七章 预防气管插管非计划拔管集束化护理措施预防气管插管非计划拔管集束化护理措施 和核查表和核查表 一、集束化护理措施一、集束化护理措施 1.每日评估留置导管的必要性，尽早移除不必要的导管。

2.使用标准化的导管固定方式，进行气管插管固定 3.做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛 4.每日至少一次暂停镇静，观察患者的意识情况以评估拔管的可能性 5.每日至少执行一次气管内管固定和固定部位皮肤清洁，而且需 2位护理人员一同执行 6.每班检查插管深度及气囊压力并记录， 确保位置正确， 压力适宜  53 / 61 二、核查表二、核查表 预防气管插管非计划拔管集束化护理核查表预防气管插管非计划拔管集束化护理核查表 核查日期: 核查人： 科室： 床号： 性别： 患者姓名： 住院号： 置入时间： 置管类型：□经口气管插管 □经鼻气管插管 □气管切开 请勾选是否确实执行 1.有气管插管维护操作流程 □是 □否 2.每日评估留置导管的必要性， 尽早移除不必要的导管 □是 □否 3.气管插管固定正确 □是 □否 4.有镇静、镇痛评分 □是 □否 5.镇静、镇痛充分 □是 □否 6.每日暂停镇静， 观察患者的意识情况以评估拔管的可能性 □是 □否 7.每日至少执行一次气管内管固定和固定部位皮肤清洁，而且需 2 位护理人员一同执行 □是 □否 8.每班检查插管深度及气囊压力并记录， 固定位置正确，压力适宜 □是 □否  54 / 61 附附 1：气管插管维护操作流程：气管插管维护操作流程 【操作前】【操作前】 1.仪容仪表 洗手、戴口罩。

2.确认患者身份 通过两种以上方法进行身份识别 3.评估 3.1 患者口腔、口唇、脸颊及固定处周围皮肤情况； 3.2 牙齿完整性与活动性，口腔内有无异物； 3.3 口插管完整性、置管深度以及是否通畅； 3.4 患者意识及配合度 4.告知 4.1 向清醒患者解释操作目的； 4.2了解患者对病情的掌握程度和对气管插管插管维护的认知程度、心理反应； 4.3 取得患者或家属的配合 【操作中】【操作中】 1.体位的摆放 协助患者取半坐卧位，将患者床头抬高 30° （禁忌者除外） 2.清洁口腔及局部皮肤 2.1 清洁口腔，用生理盐水擦拭； 2.2 观察口腔黏膜完整性； 2.3 脸颊皮肤油腻者，可使用 75%酒精擦拭去脂。

3.气囊压监测 用气囊压检测仪准确监测气囊压：成人 25-30cmH2O  55 / 61 4.固定方法 4.1Y 型胶带固定法 4.1.1 用物 剪取 2 条长 18cm，宽 3cm 的 Y 字型弹力胶布，并纵行剪开；1 条长 10cm，宽 2cm 的弹力胶布 4.1.2 固定 弹力胶布整端从患者一侧口角贴至耳垂下，剪开端的两条胶布分别按顺时针、逆时针方向将气管插管和牙垫固定在一起，另一侧同上 4.1.3 二次固定：用长 60cm 的宽绳绕颈打结将口插管二次固定，第一次打结于牙垫内插管侧，二次打结于牙垫外牙垫侧 4.1.4 检查 再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压 4.2 H 型胶带固定法 4.2.1 用物 剪取 2 条长 18cm，宽 3cm 的医用胶带，并纵行剪开呈 H 型；1 条长 10cm，宽 2cm 的医用胶带 4.2.2 固定 医用胶带上端粘贴于上唇处，下端分别缠绕导管和牙垫，另一侧同上 4.2.3 检查 再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压 4.3 固定器固定法 4.3.1 用物。

 56 / 61 气管插管固定器 4.3.2 固定 在确定插管深度不变的情况下，将口插管固定器牙垫面朝内置入口腔， 拧旋钮夹住口插管， 固定带从颈后绕至另一侧将口插管固定器固定 4.3.3 检查 再次确认置管深度及气管插管是否固定牢固，松紧是否适宜，气道是否通畅、皮肤是否受压 5.整理 帮助患者取舒适卧位，整理床单位 6.健康宣教 6.1 向患者或家属讲解气管插管目的及维护的重要性； 6.2 嘱患者或家属不宜随意拔除气管插管及撕扯胶布； 7.用物处理 医用垃圾、生活垃圾分类处置 8.洗手、记录  57 / 61 附附 2：评估量表：评估量表 附表附表 2-1 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS) 项 目 临床表现 记 分 运 动 按吩咐动作 6 对疼痛刺激定位反应 5 对疼痛刺激屈曲反应 4 异常屈曲(去皮层状态) 3 异常伸展(去脑状态) 2 无反应 1 语 言 正常交谈 5 言语错乱 4 只能说出(不适当)单词 3 只能发音 2 无发音 1 睁 眼 自发睁眼 4 语言吩咐睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 无睁眼 1  58 / 61 附表附表 2-2 肌力分级肌力分级 分级 描述 0 级 完全瘫痪，肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。

1 级 可见肌肉收缩，但不能带动关节活动 2 级 肢体能在床上伸屈平行移动，但不能对抗地心引力抬离床面 3 级 肢体可以克服地心引力抬离床面，但不能抵抗外界的阻力 4 级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但力量比正常者弱 5 级 正常  59 / 61 附表附表 2-3 Richmond 躁动躁动-镇静量表镇静量表 (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) 得分 术语 描述 +4 攻击行为 明显的好斗行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 +3 极度躁动不安 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0 清醒状态且平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/目光接触） ，≥10sec -2 轻度镇静状态 声音能叫醒并有短暂的目光接触（＜10sec） -3 中度镇静状态 声音刺激后有动作或睁眼反应 （但无目光接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应  60 / 61 附表附表 2- 4 重症监护谵妄筛查（重症监护谵妄筛查（ICDSC）检查表内容及评判标准）检查表内容及评判标准 项目及评判标准 1．意识变化水平( 如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价) A.无反应，评分:0 分 B.对于加强的和重复的刺激有反应，评分:0 分 C.对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1 分 D.正常清醒，评分:0 分 E.对正常刺激产生夸大的反应，评分:1 分 2．注意力不集中( 评分:0 或者 1 分) 3．定向力障碍( 评分: 0 或者 1 分) 4．幻觉-幻想性精神病状态( 评分:0 或者 1 分) 5．精神运动型激越或者阻滞( 评分:0 或者 1 分) 6．不恰当的言语和情绪( 评分:0 或者 1 分) 7．睡眠-觉醒周期失调( 评分:0 或者 1 分) 8．症状波动(评分:0 或者 1 分)  61 / 61 附表附表 2-5 重症监护室疼痛观察工具法（重症监护室疼痛观察工具法（CPOT）） 指标 描述 分数 1.面部表情 未观察到肌肉紧张 放松：0 分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分 出现以上所有表情并双眼紧闭 痛苦貌：2 分 2.身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 无活动：0 分 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1 分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2 分 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0 分 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1 分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分 4.a 人机同步 （针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分 4.b 发声 （针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽 哭泣或呜咽：2分 。