现代起搏器的功能和应用.ppt

现代起搏器的功能和应用,复旦大学附属中山医院,宿燕岗,传统起搏器功能：,起搏、感知、频率应答、遥测,心脏起搏器功能的发展,现代起搏器：,传统起搏器功能,自动化,保证安全 保护生理 心律失常信息储存 疾病诊治,The NASPE/BPEG Generic(NBG)Pacemaker Code(1987),起搏输出能量的自动调整,心室：,threshold management、autocapture等心房：,心房夺获管理（ACM）（Medtronic EnPulse）,心房夺获确认（ACapConfirm）（St.Jude Zephyr DR）,感知功能的自动调整,Medtronic公司 Kappa700、900、Enpulse和Adapta系列的起搏器都具有感知自动调整功能,（,Sensing Assurance）,起搏系统阻抗自动监测,很多目前上市的起搏系列均有保证安全性功能,最小化右心室起搏的功能（,MPV,）,最小化右心房起搏功能,休息或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先起搏模式自动转换,MVP,、,AAIsafeR,AV,间期的自动优化,QuickOpt,，,Zephyr,，优化,AVD,，心室起搏依赖者。

频率应答感受器的联合应用,保证生理性功能,心律失常信息储存及疾病诊治,心律失常事件的长期监测功能,植入性,Holter,，且能自动分析所获得的信息自动模式转换功能（,AMS,）,预防房颤的起搏程序,持续动态的超速心房起搏：,DAO,（,St.Jude,）、心房优先起搏（,Medtronic,）、起搏调控和频率修整（,Vitatron,）、预防性超速起搏（,Biotronic,）等,触发的超速心房起搏：,模式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反应,(,预防短长周期现象,),、预防运动后频率骤降、抑制房早等,心律失常信息储存及疾病诊治,预防和终止,PMT,的起搏程序,室性早搏反应、,PVC,后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等预防,VVS,的起搏程序,频率下降反应（,Medtronic,）、心,肌阻抗频率感受器、带搜索的高级滞后功能等治疗,HOCM,的程序,房室间期的自动负向,AV/PV,滞后及搜索室率稳定功能,飞轮模式、,心室反应性起搏、,AF,传导反应、,频率平滑、自动模式转换基本频率、模式转换后超速起搏最小化右心室起搏的功能,AV,间期的自动优化功能,预防和终止,PMT,的起搏程序,内 容,最小化,右心室起搏,MPV=,M,inimization of,P,acing in,V,entricular,起搏器的发展,VVI,DDD,DDDR,按需但房室不同步,恢复房室同步,恢复房室同步,获得变时功能,VOO,固定频率,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代本世纪 临床循证试验研究,Danish、Danish II、UKPACE、PASE、DAVID、MADIT II、CTOPP、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe 等比较了起搏模式之间疗效的临床试验。

临床试验的汇总结果,减少不必要的RVA起搏、维持双心室的电、机械同步性成为生理性起搏的重点和热点RVA,起搏比例增加，心衰、房颤发生率增加显著的减少不必要的,RVA,可以减少持续性房颤的,发生1980s to,early 1990s,mid-1990s,late 1990s,present,A-V同步,变时性、传感器,室内和室间同步,起搏不同阶段关注的重点,随着,CRT,的应用室内和室间的同步性越来越受到重视19,50,s to,1970,s,导线和电池的可靠性,2007 年的ESC 针对SSS患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及MPV的治疗策略益处：,对血流动力学的益处最大化（自身,AV,传导）减少,CHF,住院、,Af,的风险延长起搏器的使用寿命最小化右心室起搏（MPV）的策略,滞后功能,休息频率、睡眠频率,AAI,：,AV,阻滞风险,程控,AV,延迟（,AVD,）至大于自主,PR,间期：,固定,不灵活、随访等限制,AV,延迟扫描：,Search AV,、,Search AV,、自动自身传导搜索（,AICS),心室自身优先功能（,VIP,）、精确的心室起搏（,RVP,）等。

起搏模式自动转换：,MVP,、,AAIsafeR,功能,起搏模式自动在,AAI(R)DDD(R),MVP,(,M,anaged,V,entricular,P,acing,),MVP是什么?,提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV 阻滞时转化为DDD/R起搏主要益处：,安全的鼓励自身AV传导，减少不必要的RV起搏Sweeney M,Shea J,Fox V,et al.,PACE,2003.Vol.26;4(Part II):973 Abstract ID#179.,AS,VS,AS,VS,AS,AS,VP,AS,AS,VP,AS,VP,无AV传导,无AV传导,DDD(R),在预定的心房起搏频率后80 ms心室备用起搏,在预定的心房起搏频率后80 ms心室备用起搏,程控的 SAV delay,MVP,AAI(R)-DDD(R):,最近4个A-A间期中有2个无传导的AS事件,AAI(R),AAI(R)模式时，当出现间歇性或暂时丧失AV传导时，会有心室备用脉冲发放AV 传导检查(1 beat),在转变为,DDD(R),发生后每,1,2,4,8 min.16 hrs,，临时性应用,AAI(R),时间间期去监测一个,A-A,间期中传导的,VS,通过传导检查如果,VS,发生,模式从,DDD(R),转为,AAI(R),A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,DDD(R),A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,V,S,A,S,A,S,V,P,A,S,V,P,V,S,A,S,DDD(R),One Cycle,AAI(R),Switch to AAI(R),DDD(R)-AAI(R):,MVP,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,Mean Vp Frequency,Median,Vp,Frequency,SAV,+,MVP,SAV,AV Hysteresis,Fixed AV Intervals,DDD,DDIR,窦律恢复,AF发作,处理阵发AT,与自动模式转换功能不同,（automatic mode switch，AMS）,是指DDD在发现房性快速心律失常(AT)后自动由DDD转换为VVI或DDI，而当AT终止后，又自动恢复到DDD。

房性心动过速造成高频率的跟踪：起搏器跟踪不应期外的感知事件，结果是当房颤时，心室率在UTR附近.,打开AUTO-MS，起搏器自动转换到非跟踪方式(DDIR)，心室频率由频率适应性感知器所决定.,MVP 和AMS的异同,MVP AMS,目的,减少RVA起搏 免跟踪快房率，减少心悸,模式转换,自动,DDD AAI 自动,DDD VVI,启动条件,VS（自身下传R波）AS（过快的房率）,起搏器,某些DDD类型，价格贵 几乎所有上市的DDD,适用人群,AV传导基本正常者 BTS,AV间期,自动优化功能,A,utomatic,O,ptimise for,AV,D,elay,AV间期的自动优化功能,SSS,而无,AVB,者，,DDD,（,R,）后,MPV,策略（,延长,AVD,或,MVP,等）,高度或,度,AVB,而依赖心室起搏患者：,非,RVA,部位起搏,AVD,的优化,起搏器的默认,AVD,并非适应每一个患者理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、增加心室的,充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是,对心功能已经受损的患者收缩期,舒张期,A.正常时PR间期时E、A峰分开B.PR间期过长时E、A峰融合（E峰被切）。

C.PR间期过短时A峰被切A,B,C,B.AVD=220ms,不同AV间期对二尖瓣血流频谱的影响,A.AVD过短（80ms）导致A峰被切(truncation)B.AVD过长（220ms）导致E、A峰融合(fusion)A.AVD=80 ms,AV,间期过长会使二尖瓣血流频谱的,E,峰和,A,峰融合，心房过早收缩，二尖瓣返流；,AV,间期过短会使,A,峰被切，心房相对过晚收缩，失去心房对心室的充盈作用并使心房压力升高 心排量下降、肺淤血实际上，最佳房室延迟会依患者心脏功能状况、房室内径、二尖瓣返流情况、心房及心室电极放置的位置（右心耳、房间隔、心尖部、流出道间隔部和流出道游离壁等）的不同而不同能做到个体化最佳房室延迟优化具有重要的临床意义最佳,AVD,随病程、心脏重构等而变化超声下优化,AVD,：费时、费用、人力、超声资源等实际上，临床上真正为植入起搏器患者进行,AVD,优化的比例很低或开展很少，除非是,CRT,无反应患者原理:,根据腔内心电图测到的,P,波宽度来评估房间传导延迟根据测试值来计算感知和起搏的,AV/PV,间期目的:,前负荷最大化（,让心室有足够时间充盈）,保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩。

A,S,D,SAV,opt,Zephyr,起搏器系列,QuickOpt,:自动化设置合理的起搏间期为患者提供,个体化AVD短P波,示例,长P波,示例,A,S,+,D,=SAV,opt,50+60=110,A,S,+,D,=SAV,opt,120+30=150,SAV,opt,=A,S,+,D,=30 or 60,p,波,100+30ms,P,波,100+60ms,time,QRS,time,QRS,A,S,D,SAV,opt,A,S,D,SAV,opt,QuickOpt间期优化,感知的AV间期,PAVSAV 50ms,SAV=As(感知到的P波)+30或60 ms1,Porterfield,et al.“Device based intracardiac delay optimization vs.echo in ICD patients(Acute IEGM AV/PV and VV Study)”Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract#6178.,一键式优化整个优化时间约需一分钟与超声相比，显著节约了随访优化时间临床证明,QuickOpt,和超声之间的相关性高达,97.5%,。

起搏器介导的心动过速,PMT=,P,acemaker,M,ediated,T,achycardia,是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速,室房逆传,室性早搏或起搏QRS波 心房激动,发生在起搏器,心房不应期外,心房感知电路感知并,启动SAV,心室起搏,室性早搏诱发PMT,丧失心房夺获诱发,PMT,怎样判断PMT？,出现,上限频率的起搏,VT,将模式程控为,VVI,或,DVI,、,DOO,心动过速可终止放置磁铁于起搏器上后心动过速终止DDD,、,VDD,植入术患者呈,AS,、,VP,（只有心室起搏脉冲）预防和终止PMT的方法,预防方法：,1.,感知到PVC后自动延长PVARP；,2.,感知到PVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产,生心房不应期预防V-A逆传终止方法：,首先判断PMT成立后，采取：,1.,抑制一次心室脉冲的发放2.,自动发生模式转换3.,自动延长一次PVARP室性早搏反应,（预防PMT方法之一）,PVC定义（起搏器）：被感知的心室事件。