病历书写与要求,中医诊断学习题与解析.pdf

第十三章病历书写与要求一、选择题（一） A 型题（每题由1 个以肯定或否定形式表述的题干和5 个备选答案组成，这5 个备选答案中只有1 个是最佳的或最恰当的答案，其他4 个均为干扰答案）1.我国第一部医案专著是（）A.史记扁鹊仓公列传B.肘后备急方C.名医类案D.伤寒九十论E.寓意草2.下列何书中的“议病式”可谓中医病历书写的雏形（）A.名医类案B.古今医案按C.寓意草D.临证指南医案E.全国名医验案类编3.住院病历书写应当使用下列哪种墨水或笔（）A.蓝色油水圆珠笔B.黑色油水圆珠笔C.铅笔D.红色墨水E.蓝黑墨水4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，据实补记的时间要求是（）A. 3 小时内B. 6 小时内C. 24 小时内D. 48 小时内E. 1天之内5.住院病历“首次病程记录”完成时间是病人入院后（）A.4 小时内B.6 小时内C.8小时内D.24 小时内E.48 小时内6.入院记录的完成时间是病人入院后（）A.6 小时内B.8 小时内C.24 小时内D.48 小时内E.3天之内7.2002 年国家将中医记载病人一般资料、诊治资料等的案卷定名为（）A.诊籍B.医籍C.病案D.病历E.医案（二） B 型题（每题由1 组备选答案（ 5 个）和 1 组题干（ 25 个）组成。

先列出5 个备选答案， 然后接着提出多个问题要求应试者为每个问题从备选答案中选择1 个最佳答案 每个备选答案可选1 次或 1 次以上，也可不选）A.病人就诊当时B.入院 12 小时内C.入院 24 小时内D.入院 48 小时内E.入院 3 天之内1.急诊病历的完成时间是（）2.门诊病历的完成时间是（）3.住院病历的完成时间是（）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史E.手术史4.记录病人过去药物过敏史的是（）5.记录病人目前睡眠饮食情况的是（）6.记录病人直系亲属健康情况的是（）（三） C型题（每题均由4 个备选答案和1 组题干组成先列出4 个备选答案，其中第3 个备选答案为“两者均是”，第 4 个备选答案为“两者均否”；然后提出24 个问题要求应试者从 4 个答案中选择）A.生活饮食习惯B.配偶健康情况C.两者均是D.两者均非1.个人史包括（）2.家族史包括（）A.蓝黑墨水B.红色墨水C.两者均是D.两者均非3.书写过敏药物应该使用（）4.上级医师阅改处应该使用（）（四） X型题（每题均由1 个题干和5 个备选答案组成5 个备选答案中有2 个或 2 个以上的正确答案要求应试者将正确答案全部选出，多选或少选均为错误）1.中医病历书写的重点内容是（）A.主诉B.现病史C.家族史D.个人史E.中医病、证诊断2.病历书写要求在24 小时内完成的有（）A.接班记录B.入院记录C.手术记录D.抢救记录E.死亡记录3.中医病历中“诊断”项目的内容包括（）A.中医病名B.西医病名C.中医证名D.实验室检查E.医嘱要求二、填空题1.书写病历过程中如出现错字时，应当用划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.伤寒九十论的作者是代 3.中医病历规定，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在后另起一段予以记录4.进行手术前，必须填写5.医嘱需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名6.中医病历书写的重点内容是、 、 三、名词解释1.病历2.病程记录四、简答题1.病历的意义是什么？2.何谓住院志？包括哪些内容？3.个人史包括哪些内容？五、问答题1.主诉的书写有哪些要求？2.现病史的书写有哪些要求？附：参考答案一、选择题（一） A 型题1.D2.C3.E4.B5.C6.C7.D（二） B型题1.A2.A3.C4.B5.A6.D（三） C型题1.C2.D3.B4.B（四） X型题1.ABE2.ABCE3.ABC二、填空题1.双线2.宋许叔微3.现病史4.手术同意书5.红色墨水6.主诉现病史中医病、证诊断三、名词解释1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历2.病程记录是指继住院志之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录四、简答题1.病历是记载病人疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据，对医疗、保健、教学、科研、医院管理等均起着重要的作用。

2.住院志是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录3.个人史包括：病人的出生地及经历地区居住环境和条件生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点过去、目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等其他重要个人史五、问答题1.主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征主诉为主要症状或体征，一般只允许有13 个主诉的时间要书写清楚， 每一主诉都必须有明确的时间，对于 2 个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚主诉应是精炼的医学术语2.现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实具体要求如下：发病原因、发病诱因、发病缓急等， 要记录确切， 确实弄清与主要疾病有关的方方面面入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录（描述时宜加引号），尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院，以便于判定和评估检查其治疗水平及可信性。

现在症状应书写清楚中医辨证主要是根据现在表现的症状、体征，故现在症应作为现病史中的1个专项内容，可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进行书写。