肺栓塞讲课教学课件.ppt

肺血栓栓塞肺血栓栓塞定义v肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等v肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征vPTE是最常见PEv可导肺心病.v15%发生梗死v深静脉血栓形成(DVT)高危人群：v    1 重大手术后搭桥）v    2 下肢和盆创伤或手术后骨折、）v    3 深静脉栓塞史或深静脉炎原发、置管）v    4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)v    5 长期卧床不起v    6 妊娠和产后v    7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿v       瘤 、口服避孕药物等临床症状v   症状多样性和非特异性常见症状有：v    1、呼吸困难；v    2、胸痛；v    3、晕厥；v    4、烦躁v    5、咯血；v    6、咳嗽；心悸体征：v一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀双肺可闻哮           鸣音，湿啰音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液          的相应体征；v二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；          三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包          摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大          伴压痛；肝颈回流征(+)等。

v三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀            (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下           10cm）局部压痛及皮温升高辅助检查：v一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)；          PaO2下降降v二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形         影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻         塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光         片完全正常v三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是         QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I         导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)．v四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；v五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；v六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞v七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前            常用的无创性诊断PE的首选方法典型的改         变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按         叶段分布的V／Q不匹配)。

对亚段以上的病变         的阳性率＞95％v八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可         的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度诊断v    一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是               有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现               者应疑为PEv        1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和              紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释v        2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三              联征v        3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰               竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱v        4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过              抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸              膜炎等，亦要注意PE的可能性v    急性肺栓塞的治疗v一、急救措施        l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸               痛者给止痛剂、镇静剂        2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等)        3. 防治休克。

        4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要               时气管插管人工通气v二、溶栓治疗v   1、溶栓指征：大面积PTE在2周内v   2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发        性颅内出血v   3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾         病、细菌性心内膜炎、严重高血压等v 4、溶栓并发症及注意事项：v     主要的并发症是出血，发生率约为18-27％v     因此应该注意v         （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保                     留针头v          （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶                     原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，                      活化的部分疑血活酶时间APTTv          （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基                     已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原                     或输新鲜全血v三、抗凝治疗：  溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。

v       常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用5—10天v四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌v五、导管碎解、抽吸v六、滤器v            肺栓塞患者的护理v密切观察病情变化v持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血  压、血氧饱和度的变化专人特别护理，每15～30min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况病情平稳后每2h记录一次v及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据v密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等    v休息与活动    绝对卧床休息2—3周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，抬高患肢，以利静脉血的回流密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞 v 呼吸道护理 （1）保持呼吸道通畅按需要及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。

同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道2）保持病室清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70% （3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀溶栓治疗护理   应用尿激酶溶栓治疗期间，v 应绝对卧床休息，避免搬动v 尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中要准确调节灌注速度v 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长v 要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验v 做好抗凝期间的自我护理指导发现出血倾向，及时给予处理术后护理   行下腔静脉滤网置入术后，每30分巡视一次，观察穿刺处有无出血和血肿，若穿刺处出血较多，及时处理因穿刺处加压包扎，应注意观察加压患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止肢体缺血坏死;穿刺侧肢体伸直制动12h，防止血栓形成 ◆基础护理   保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要保持口腔清洁，做好口腔护理保持床铺整洁、干净、舒适，每2h协助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。

 v饮食、心理护理    给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗肺栓塞的预防v戒烟、v适当运动v控制体重v保持心情舒畅v饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶 。