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学号： 姓名： 班级：XXXXXXXX航空航空XXXXXX航班案例分析航班案例分析事故简介时间：XXXX年XXX月XXXX地点：飞机机型：事件后果：伤亡人数：主要原因：分析差错模型SHEL模型 事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTY DOZENMEDA模型分析 SHEL模型 S : 软件 H : 硬件E : 环境L : 人LHELS差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上模型分析SHEL模型人硬件：人软件：模型分析SHEL模型人环境：人人：模型分析SHEL模型找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生改进措施人-硬件：人-软件：人-环境：人-人：模型分析事故链模型模型分析事故链模型分析事故链事故链 根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生事事 故故 1 14040 报告的重要事件报告的重要事件未报告的事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等600600海恩法则（人为差错冰山理论） 模型分析海恩法则事故苗头：事故征候：一起事故：海恩法则 根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。

法料机人因素（光源）轴事故环圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生模型分析圆盘漏洞理论模型分析圆盘漏洞理论人：l 机：模型分析圆盘漏洞理论料：法：环：圆盘漏洞理论 根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效模型分析REASON 模型模型分析Reason模式不安全行为：不安全防护：不安全管理：组织领导：Reason模式 根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生改正措施：1.不安全行为：2.不安全防护：3.决策者的决定：4.工作者：结论（感悟）针对事件分析，提出自己的总结和感想。