KDIGO临床指南IgA肾病的治疗.ppt

KDIGOKDIGO临床指南临床指南IgAIgA肾病的肾病的治疗治疗IgAN 1.评估肾脏病进展的风险评估肾脏病进展的风险 —指南指南1.3+1.4 *建议全部病例在诊断时和随访期间观察建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展以评估肾病进展的风险（未分等级）的风险（未分等级）*建议观察病理特征以评估预后（未分等建议观察病理特征以评估预后（未分等级）级）蛋白尿是决定蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素肾病预后的关键因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿蛋白尿[g/d][g/d]6 6个月测定的均值个月测定的均值肾脏存活率IgA肾病新的组织病理学分类肾病新的组织病理学分类 基本预后数据：基本预后数据：系膜细胞增殖积分系膜细胞增殖积分≤0.5或＞或＞0.5的肾小球的肾小球 （（M 0/1））毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖—无或有无或有 （（E 0/1））局灶硬化局灶硬化/粘连粘连—无或有无或有 （（S 0/1））肾小管萎缩肾小管萎缩/间质纤维化间质纤维化≤25%，，26~50%，或，或>50% （（T 0/1/2））其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的正在进行中的“VALIGA”—验证有效性验证有效性Roberts IS, et al. Kidney Int 2009Cattran DS, et al. Kidney Int 2009IgAN 2：抗蛋白尿治疗：抗蛋白尿治疗—指南指南2.1+2.2 *建议给蛋白尿建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用的患者长期服用ACEI或或ARB（（1B））*如蛋白尿如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡㎡），建议使用），建议使用ACEI或或ARB治疗（治疗（2D）） IgACE：：ACEI治疗儿童与年轻人治疗儿童与年轻人IgA肾病肾病66例患者，例患者，9~35岁，尿蛋白岁，尿蛋白>1 <3.5 g/d/1.73 m2，，CrCl>50 ml/min/1.73m2，终点：，终点：Ccr降低＞降低＞30%或或 蛋白尿增加＞蛋白尿增加＞3.5 g/dCoppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880（贝那普利）（贝那普利）IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗：抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南指南2.3+2.4 *蛋白尿蛋白尿<1g/d的的IgA肾病患者，血压的靶目标肾病患者，血压的靶目标值应值应<130/80mmHg，最初蛋白尿，最初蛋白尿>1g/d者，者，血压的靶目标值血压的靶目标值<125/75mmHg*建议在能够耐受的范围内逐步增加建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d (2C) ACEI治疗治疗IgA肾病：临床随机对照试验肾病：临床随机对照试验 终点：终点：Ccr下降下降30%Ccr下降下降30% + 蛋白尿增加蛋白尿增加Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880IgAN 3.1：皮质激素：皮质激素—指南指南3.1 建议对采用建议对采用3~6个月合理的支持疗法（包个月合理的支持疗法（包括括ACEI或或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d，，GFR＞＞50ml/min的患者给予为期的患者给予为期6个月个月的皮质激素治疗（的皮质激素治疗（2B））IgA肾病的治疗肾病的治疗Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157ACEI治疗治疗无无ACEI治疗治疗Probability of renal survival(>50% increase of baseline serum creatinine) 皮质激素治疗皮质激素治疗ACEI治疗治疗皮质激素治疗皮质激素治疗无皮质激素治疗无皮质激素治疗◆■激素激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病肾病—随机对照临床研究随机对照临床研究入选标准入选标准*IgA肾病，中度组织损伤（肾病，中度组织损伤（G2））*蛋白尿蛋白尿≥1g/d*eGFR≥50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49））*血压靶目标血压靶目标<120/80mmHg*蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标<1g/d*雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜，直至蛋白尿降至＜1g/d激素激素+ +雷米普利（雷米普利（n=48n=48））*等量的雷米普利等量的雷米普利*加上口服强的松加上口服强的松6个月个月*起始剂量起始剂量1mg/kg/d，，2个月后每月减少个月后每月减少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（（ml/min））西拉普利西拉普利+激素与单用西拉普利激素与单用西拉普利治疗治疗IgA肾病肾病 西拉普利（西拉普利（n=30））*起始剂量起始剂量2.5mg/d*逐步增加剂量逐步增加剂量1.25mg/次直至次直至5mg/d*血压靶目标血压靶目标<125/75mmHg 激素激素+西拉普利（西拉普利（n=33））*等量西拉普利等量西拉普利*加口服强的松加口服强的松6~8个月个月 —起始起始0.8~1mg/kg/d，，2个月个月 —每两周减少每两周减少5~10mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. ....... .Log rank P=-0.06联合治疗组西拉普利组50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人病人：：IgA肾病，蛋白尿肾病，蛋白尿1~5 g/d，，eGFR≥30ml/min设计设计：前瞻性、随机、开放：前瞻性、随机、开放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26IgA肾病肾病治疗治疗能用能用ACEI加皮质激素吗？加皮质激素吗？Frank Eitner 和和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。

然而，需要进一步的临床肾病进展的作用优于单用雷米普利然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美 Nature Reviews Nephrology May 2010 …我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止计应该要求患者在试验前停止ACEI或或ARB治疗，然后在治疗，然后在联合治疗组同时开始联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗和激素治疗… 研究设计研究设计 理想的支持疗法理想的支持疗法（（ACEI、、ARB、血压靶目标、血压靶目标<125/75mmHg、他汀类等）、他汀类等）6个月后的基准：血压，蛋白尿，个月后的基准：血压，蛋白尿，GFR中途退出中途退出蛋白尿蛋白尿>3.5g/dGFR降低降低>30%IgA肾病，肾病，18~70岁，岁，eGFR>30ml/min, 蛋白尿蛋白尿>0.75/d，高血压或，高血压或GFR<90ml/min有效者有效者蛋白尿蛋白尿<0.75g/d理想支持疗法理想支持疗法检查蛋白尿检查蛋白尿如果蛋白尿如果蛋白尿>0.75g/天天无效者无效者蛋白尿蛋白尿>0.75g/天天 合理支持疗法合理支持疗法（（n=74））合理支持疗法合理支持疗法+免疫抑制疗法免疫抑制疗法（（n=74））洗脱期（洗脱期（6 6个月）个月）研究期（研究期（3 3年）年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284随随 机机IgAN4：免疫抑制剂：免疫抑制剂—指南指南4.1 建议在某些高危建议在某些高危IgA肾病患者肾病患者（（GFR<50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（治疗（2D）） 强的松和细胞毒药治疗进展性强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病肾病—前瞻性对照研究前瞻性对照研究 38例例IgA肾病患者肾病患者Scr增高增高(最高最高3mg/dl)Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142强的松强的松40~100mg(2年结束年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至直至6年年支持疗法支持疗法19例例19例例血压维持血压维持≤160/90mmHg若病人在治疗时接受若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不能改变不能改变作为一线治疗，使用作为一线治疗，使用CCB和和β阻滞剂阻滞剂Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142强的松和细胞毒药治疗进展性强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病肾病—前瞻性对照研究前瞻性对照研究 平均动脉压平均动脉压[mmHg]对照组对照组治疗组治疗组IgAN 4: 免疫抑制试剂免疫抑制试剂—指南指南4.2~4.4*对于对于GFR＜＜30ml/min的患者，除非有新月体型的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗恶化，不建议用免疫抑制治疗（（2C））*对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（（2B））*不推荐用环孢素不推荐用环孢素A或骁悉治疗或骁悉治疗IgA肾病肾病骁悉治疗骁悉治疗IgA肾病肾病 国家国家骁悉骁悉/安慰剂安慰剂♂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等级等级Churg√骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等级等级Hass√骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等级等级Hass√蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?????蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005IgAN 5：其它治疗：其它治疗—指南指南5.1~5.3 *不建议用鱼油治疗不建议用鱼油治疗IgA肾病（肾病（2D））*不建议用抗血小板试剂治疗不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（肾病（2C））*不建议进行扁桃体切除术治疗不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（肾病（2C）） IgAN6:非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗微小病变伴有肾小球微小病变伴有肾小球IgA沉积沉积*对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B））新月体型新月体型IgA肾病肾病*对对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（（2D））IgAN6:非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤伴有肉眼血尿的急性肾损伤*对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）肾活组织检查（未分等级）*IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（议给予支持疗法（2C））小小 结结*对伴有蛋白尿（＞对伴有蛋白尿（＞1g/d）的）的IgA肾病患者长期肾病患者长期用用RAS阻断剂治疗阻断剂治疗*对经合理支持疗法（包括对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d、肾功能相对完、肾功能相对完好的患者给予好的患者给予6个月激素治疗个月激素治疗结束结束。