最新 咽喉部解剖及生理、窒息和喉阻塞的诊治(麻醉学习班）.ppt

咽部 喉部解剖及生理 咽部解剖 v上起颅底 下达第6颈椎水 平 环状软骨下缘 v呼吸和消化的共同通道 v前面 鼻腔 口腔 喉腔 v后壁 椎前筋膜 v下端 环状软骨的下缘与 食道入口连接 v分部 鼻咽 口咽 喉 咽 软腭平面 会厌上缘平面 为界 鼻咽 nasopharynx v前壁 鼻中隔后缘 后鼻孔 v底壁 鼻咽峡 v顶后壁 蝶骨体 枕骨底 第1 2颈椎 腺样体 v侧壁 咽鼓管咽口 咽鼓管 圆枕 咽鼓管扁桃体 咽隐 窝 v下方 口咽部 口咽 oropharynx v咽峡 上由悬雍垂 软腭 的游离缘 下由舌背以及 腭舌弓 腭咽弓共同围成 的狭窄部分 v 腭扁桃体 两侧 v 咽侧索 每侧腭咽弓的后 方的纵行条索状淋巴组织 v口腔顶盖 硬腭和软腭 v口腔下方 舌 软腭主要肌肉功能 腭帆提肌 悬雍垂肌 关闭鼻咽腔 腭帆张肌 悬雍垂肌 开大咽腔 损伤上述肌肉则产生相应症状产生应症状 喉咽 larygopharynx v会厌谷 舌会厌外侧襞和舌厌正中 襞之间 左右有两个浅凹陷 v梨状窝 位于喉口两侧的两个 较 深的隐窝 v环后隙 两侧梨状窝之间 环 状 软骨板之后方 其下方即为食道入口 v喉口 组成 后面观侧面观 喉 腔 喉 腔 会厌谷 梨状窝 梨状窝 食 道 咽的淋巴组织 u外环 内环淋巴流向颈部淋巴 后者又相互交通 自成一环 主要有咽后淋巴结 下颌角淋巴结 颏下淋巴结 颌下淋巴结等等 u内环 淋巴组织有些聚丛 成团 有些为淋巴滤泡散布 在粘膜下 彼此有淋巴管相 通 形成一环称内环 包括 腭扁桃体 腺样体 舌扁桃 体 咽鼓管扁桃体 咽侧索 咽后壁淋巴滤泡 内淋巴环 位于黏膜或黏膜下层 腺样体 咽鼓管扁桃体 侧淋巴索 腭扁桃体 舌根扁桃体 淋巴滤泡 外淋巴环 位于咽部外膜层以外 颈部筋膜间隙之内 颌下淋巴结 颏下淋巴结 上颈深淋巴结 咽的生理学 是消化和呼吸的通道 呼吸功能 加温加湿 过滤清洁 吞咽功能 口腔期 咽腔期 食管期 言语形成 共鸣腔 软腭 口 舌 唇 齿等构 音 防御保护功能 吞咽反射防误入鼻或气管 咽反 射恶心 呕吐 调节中耳气压功能 咽鼓管在吞咽时开闭 扁桃体及咽淋巴环的免疫功能 喉部解剖 n喉 larynx 位于颈前正中 舌骨之下 n上通喉咽 下连气管 n是呼吸的重要通道 下 呼吸道的门户 n主要由软骨 肌肉 韧 带 纤维结缔组织和粘 膜等构成 喉的位置 n上端 会厌上缘 n下端 环状软骨下缘 在成 人相当颈椎C3 C5平面 n前方 皮肤 皮下组织 筋 膜及肌肉所覆盖 n后方 和喉咽与颈椎相隔 n两侧 有甲状腺上端 胸锁 乳突肌及頚部重要血管神经 喉软骨 n构成喉的支架 n单个软骨 甲状软骨 环状 软骨 会厌软骨 n成对软骨 杓状软骨 小角 软骨 楔状软骨 n共九块 甲状软骨 n为喉部最大的软骨 n在男性甲状软骨前的角度较小 为直角 或锐角 形成喉结 在女性则成钝角 喉结不明显 n甲状软骨切迹 甲状软骨上缘正中有 一 V 形凹陷 临床上常用来作为颈正中的 标志 n甲状软骨上角和下角 环状软骨 n形如戒指 前窄后宽 前为环状软骨 弓 后为环状软骨板 n是喉气管中唯一 完整的环状软骨 对保持喉气管 通畅至关重要 杓状软骨 n成对 左右各一 形如三角形椎体 n其底部和环状软骨之间形成环杓关节 n杓状软骨有声带突和肌突 它通过环 杓关节滑动和旋转 带动声带 内收 和外展 n脱位的分类 u解剖位置 左 右脱位 u脱位方向 前 后脱位 n后 上 脱位 杓状软骨向后外移位 患侧声带突高于对侧且偏外 多见于拔 管性损伤 n前 下 脱位 杓状软骨向前 内倾斜 患侧声带突低于对侧 多见于插管性 损伤 插胃管 u脱位程度 全脱位 arytenoid dislocation 杓状软骨与环状软骨关节面完 全分离 半脱位 arytenoid subluxation 指两者关节面接触的异常 临床表现 u声嘶 甚至失声 喉痛 饮水呛咳等 环杓关节脱位 诊断方法 n喉肌电图 特异性诊断 n动态频闪喉镜 n环杓关节脱位 可见正常的声带粘膜波 双 侧对称 有周期性和规律性 振幅正常 n声带麻痹则相反 n间接喉镜 纤维 电子 喉镜 直达 支撑喉镜等 n多层螺旋CT 环杓关节成像 重建 治 疗 n环杓关节闭合复位 即杓状软骨拨动术 时机 时机 一般在发生脱位后24 48h内进行 效果好 时机在越早越好前提下 视患者情况灵活掌握 效果 效果 取决于手术者经验及患者脱位后时间长短 一般均需经2 3次 且需要患者密切配合 局麻下拨动复位 n后脱位 将复位器置于患侧梨状窝底部 顺环杓 节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨 n前脱位 将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方 在患者发声时向后外方拨动杓状软骨 n若发声良好或较术前明显改善 患侧披裂与对侧 相对称 声带运动恢复 则认为拨动复位术成功 否则适当调整位置再次拨动 n一般1次局麻可实施拨动操作1 5次 全麻 静脉复合麻醉 下复位 n以支撑喉镜暴露披裂和声门 n判明杓状软骨脱位情况后 沿其运动轨迹实施拨动 复位术 每完成1次拨动操作 观察披裂位置 判 断杓状软骨复位情况 n调整麻醉深浅度 观察声带运动情况 评估疗效 n若复位不理想 立即调整拨动手法 再次拨动复位 会厌软骨 n通常呈叶片状 上宽下窄 稍卷曲 较硬 n分为舌面和喉面 舌面组 织疏松 炎症时肿胀明显 n舌面和舌根间粘膜形成舌 会厌襞 两侧为舌会厌谷 n小儿呈卷曲状 喉韧带与膜 n甲状舌骨膜 为甲状软骨上缘和舌骨下缘之间 的弹性纤维韧带组织 喉上动脉 喉上静脉 喉上神经喉内支穿经此膜两侧进入喉内 n喉弹性膜 以喉室为界 以上的部分称方形膜 以下部分称弹性圆锥 n方形膜 主要为杓会厌韧带 室韧带 表面覆盖粘膜 时称杓会厌襞和室带 n弹性圆锥 主要包括声韧带和环甲膜 喉 肌 n喉外肌 位于喉的外部 与喉的上下运动及固 定有关 n升喉肌群 甲状舌骨肌 下颌舌骨肌 二腹肌 茎 突舌骨肌 n降喉肌群 胸骨甲状肌 胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌 n喉内肌 位于喉的内部 主要与声带运动有关 喉内肌 n声带外展肌 环杓后肌 收缩使声带外展 声门变 大 n声带内收肌 环杓侧肌和杓肌 收缩使声带内收声 门闭合 n声带紧张肌 环甲肌 收缩使甲杓肌拉紧 声带紧 张度增加 n声带松弛肌 甲杓肌 收缩使声带松弛 声带内收 声门关闭 n使会厌活动的肌肉 杓会厌肌 收缩使喉入口关闭 甲状会厌肌 收缩使喉入口开放 环杓侧肌使声门闭合 环勺侧肌 杓肌使声门闭合 杓肌 环杓后肌使声门张开 环甲肌使声带紧张 甲杓肌使声带松弛 喉 腔 以声带为界分为 n声门上区 n声门区 n声门下区 声门上区 n喉前庭 位于喉入口和室带之间 n室带 又称假声带 由粘膜 室韧带和 肌纤维组成 与声带平行 n喉室 位于室带与声带之间的腔隙 其 前端向外上形成一小憩室 为喉室小囊 可分泌粘液 润滑声带 声门区 n声带 由粘膜 声韧带 肌肉 甲杓肌 组成 n声门裂 两侧声带外展时声门区 出现一个等腰三角形的裂隙 称 之声门裂 其前端为前连合 后 端为后连合 声门区 声带 声门裂 前联合 前联合 声门裂 声门区 声门下区 n声带以下的喉腔部分 下界相当 于环状软骨下缘 和气管相连 n声门旁隙 n前外界为甲状软骨 n内下界为弹性圆锥 n后界为梨状窝粘膜 声门下区 声门下区 喉的神经 n喉上神经 平舌骨大角平面分出 n内支 经甲状舌骨膜入喉 司声门上区粘膜的感 觉 n外支 主要司运动 支配环甲肌 n迷走神经 是喉的主要运动神经 n喉返神经 左侧绕主动脉弓上行 右侧绕锁骨下 动脉上行 支配除环甲肌外所有喉内肌 部分感 觉支司声门下区粘膜的感觉 电子喉镜检查 喉的生理学 呼吸功能 可调节呼吸 发声功能 声带 保护下呼吸道功能 呛咳 屏气功能 声带内收 紧闭 喉的循环反射系统 主动脉压力感受器的传入纤维 经喉深部 交通支 喉返神经感觉支传入中枢神经 形成反射弧 若喉内这些神经受刺激 可导致心律减慢或心律不 齐 喉内表麻无法消除该反射 气管插管 支撑喉镜 气管支气管镜检时可诱发该 反射 此反射可用阿托品抑制 窒息和喉阻塞的诊治 窒息的定义 人体的呼吸过程由于某种原因 受阻或异常 所产生的全身各器官 组织缺氧 二氧化碳潴留而引起的 组织细胞代谢障碍 功能紊乱和形 态结构损伤的病理状态称为窒息 主要原因 n机械性窒息 因机械作用引起呼吸障碍 如缢 绞 扼颈项部 急性喉头水肿 异物误吸入气管等造 成 n中毒性窒息 如一氧化碳中毒 大量的一氧化碳由 呼吸道吸入肺 进入血液 与血红蛋白结合成碳氧 血红蛋白 阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离 导 致组织缺氧造成的窒息 n病理性窒息 如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧 失 n新生儿窒息及空气中缺氧的窒息 如关进密闭箱 柜内 空气中的氧逐渐减少等 喉阻塞概念 t又称喉梗阻 系指因喉部或其邻近组织病变 喉部通道阻塞而引起呼吸困难 若不及时 救治 可窒息致死 t幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞 喉阻塞 病 因 n炎症 n外伤 n异物 n肿瘤 n水肿 n畸形 n声带瘫痪 喉阻塞 病 因 n炎症 n小儿急性喉炎 n急性会厌炎 n急性喉气管支气管炎 n喉白喉 n喉脓肿 n咽后脓肿 n口底蜂窝织炎等 喉阻塞 病 因 n炎症 n小儿急性喉炎 n急性会厌炎 n急性喉气管支气管炎 n喉白喉 n喉脓肿 n咽后脓肿 n口底蜂窝织炎等 病 因 n外伤 n喉部挫伤 n喉部切割伤 n呼吸道烧灼伤 n毒气或高热蒸气吸入 喉阻塞 病 因 n异物 喉部及气管异物可造成 n机械性阻塞 n喉痉挛 喉阻塞 病 因 n肿瘤 n喉癌 n喉乳头状瘤 n喉咽肿瘤 n甲状腺肿瘤 喉阻塞 病 因 n肿瘤 n喉癌 n喉乳头状瘤 n喉咽肿瘤 n甲状腺肿瘤 喉阻塞 病 因 n水肿 n喉血管神经性水肿 n药物过敏 n心原性及肾原性水肿 喉阻塞 病 因 n畸形 n先天性喉喘鸣 n喉蹼 n喉软骨畸形 n喉部瘢痕狭窄 喉阻塞 病 因 n畸形 n先天性喉喘鸣 n喉蹼 n喉软骨畸形 n喉部瘢痕狭窄 喉阻塞 病 因 n声带瘫痪 n双侧声带外展麻痹 n喉痉挛 喉阻塞 临床表现 n吸气性呼吸困难 n吸气性喉喘鸣 n吸气性软组织凹陷 四凹征 n胸骨上窝 n锁骨上 下窝 n胸骨剑突下或上腹部 n肋间隙 n声嘶 n发绀 分 度临临 床 表 现现 I 安静时时无呼吸困难难 活动动或哭闹时闹时 有轻轻度吸气期呼吸困难难 II 安静时时也有轻轻度吸气期呼吸困难难 吸气期喉喘鸣鸣和吸气期胸廓 周围软组织围软组织 凹陷 活动时动时 加重 不影响睡眠和进进食 无缺氧症 状 III 吸气性呼吸困难难明显显 喉喘鸣较鸣较 响 吸气期胸廓周围软组织围软组织 凹 陷显显著 并出现现缺氧症状 IV 呼吸极度困难难 出冷汗 面色苍苍白或发绀发绀 定向力丧丧失 心率 不齐齐 昏迷等 可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡 喉阻塞的分度 喉阻塞 诊 断 n病史 n症状和体征 n明确病因较重要 但呼吸困难严重时应先 解除呼吸困难 治 疗 n治疗原则 根据病因和呼吸困难程度决定治 疗方法 如病因明确能够及时解决时应先行病因治疗 否则应先行解决呼吸困难 窒息和喉梗阻的抢救 n现场抢救 简便 快捷 有效 n海氏手法 n环甲膜穿刺 n手术抢救 n气管插管术 n气管切开术 环甲膜穿刺 n对上呼吸道梗阻 严重呼吸困难的病人 采用的急救方法之一 n它可为气管切开术赢得时间 n是现场急救的重要组成部分 n具有简便 快捷 有效的优点 而且稍 微接受急救教育的人都可以掌握 适应证 n急性上呼吸道梗阻 如喉痉挛 n喉阻塞 如白喉 喉头水肿等 n头面部严重外伤 n气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放 气道时 环甲膜穿刺位置 环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间 前无坚硬遮挡组 织 仅有柔软的甲状腺通过 后通气管 它仅为一薄膜 周围无要害部位 因此利于穿刺 如果自己寻找 可以低头 然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸 在约2 3厘米处有一 如黄豆大小的凹陷 此处即为环甲膜位置所在 操 作 n患者仰卧位 头后仰 局部消毒后术者用食指 中指固定环状软骨两侧 定。