现场暴发调查的步骤讲义.ppt

现场暴发调查的步骤,中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目(CFETP) 张丽杰 2014-12-3,什么是暴发或流行？,散发 Sporadic 暴发 Outbreak 流行 Epidemic 聚集性 Cluster,如何发现暴发、流行和聚集？,,如何发现暴发、流行和聚集？,通过地方CDC的报告 医院/学校报告 通过和临床人员的交流 通过新闻媒体 居民投诉 分析监测数据 ……,,开展暴发调查的目的,,暴发调查的目的,控制本次疫情的蔓延 防止今后类似问题的出现 加强或完善疾病控制项目 获得更多关于疾病的知识 提供现场流行病学培训机会，保证业务熟练性 ……,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,7月,8月,9月,10月,11月,12月,,,,,,,,病例,0,40,80,120,160,降雨量,,暑假,,有1例副伤寒确诊病例的暴发,,某校12月份发生副伤寒暴发,准备工作,证实暴发存在,确认核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ —暴发调查的步骤,,准备工作,专业技术方面： 了解目前的疫情进展情况 咨询相关专家 查阅文献资料 通知及时采样 相关调查物品、个人防护用品的准备 明确调查目的 行政、管理方面 人员和部门联系 明确要汇报的关键人员名单 后勤准备,做好坚持到底的准备,准备工作,证实暴发的存在,确认核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ —暴发调查的步骤,,证实暴发存在：病例人数是否超过预期值？,建立基线水平 与去年同期比较 与前期比较,证实暴发存在：是否同一疾病实体？,9月10日—10月6日期间某村死亡7例 7 例死亡病例的主要临床表现基本一致：急起发热、全身酸痛、剧烈头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血，呼吸困难。

一周内3例死亡，1例重症 病因各不相同：脑膜脑炎，肺炎，慢性肾脏和慢支，肝脏疾病,证实暴发存在：是否同一疾病实体？,证实暴发存在：疾病的真实升高？还是人为原因？,,报告方式的改变 病例定义的改变 诊断水平的提高 发生临床表现类似的疾病的暴发，误诊误报 重复报告 谣言,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤,,实验室阳性结果时的核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除临床误诊和实验室错误 疾病是否符合报告的疾病特征？ 实验室阳性结果：是否与临床症状、潜伏期一致 方法： 了解病例临床症状 查阅病历 查看实验检测结果，标本采集时间，质量控制、检测方法等,学校副伤寒暴发：描述临床症状体征,胃肠炎暴发病例临床症状,腹泻：82% 腹痛：52% 发热：41% 呕吐：20% 恶心：17%,腹泻：82% 腹痛：75% 发热：62% 呕吐：23% 恶心：15%,沙门氏菌,志贺氏菌,副溶血弧菌,已知病原体，核实诊断,,2006年10月至11月中旬黑龙江省佳木斯市报 告很多“川崎病”病例 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少 为掌握该事件的真实情况，开展调查,“川崎病”暴发调查,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上 至少下列中4项： 结膜干性充血、无分泌物 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌” 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径大于1厘米,核实诊断结果,某市三家医院“川崎病”病例核实诊断结果,,当地杂志9月份发表了一篇文章，关于川崎病诊断标准,病原体未知时核实诊断：检测什么？谁来决定？,疾病症状 临床检查结果：ECG，血糖、血钾 潜伏期：半小时 特殊可疑食品 治疗效果：抗生素无效，维生素K治疗有效 …… 流行病学家 + 实验室人员 + 临床医生,感染性？非感染性？心音性？,对实验室报告阴性结果的解释，需要了解：,实验室做了没有？怎么做的？ 没能采集到含有致病因子的样本、采集的样本量不足 采样的时间：太早？太晚？ 太早：抗体尚未产生 太晚：采样时病人已服药治疗，外环境已经处理 样本包装、保存、运输条件不合适 实验过程存在干扰因素：检测方法、试剂,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤,,病例定义的概念,一套标准 用于判定一个人是否患有研究的疾病 是统计发病人数的流行病学工具,病例定义要简洁、具有可操作性,浙江省某村一起麻疹暴发中的病例定义,2010 年7 月6 日，一名12 月龄女婴于某村私人诊所就诊后高热不退，在市中心医院确诊为麻疹病例，患儿家长反映该村还有多名发热出疹病人。

为核实疫情，查明暴发原因，发现麻疹防控工作中存在的问题，为制定疫情控制措施提供依据，我们开展了本次调查疑似病例定义： 2010 年6 月1 日~8 月3 日期间，该村及其所在街道和周围邻村居民中出现发热和出疹症状者，同时伴有卡他（鼻塞或流涕），咳嗽或结膜感染者 确诊病例：疑似病例+血清麻疹IgM 抗体阳性者,病例定义的构成,流行病学标准 时间： 地点： 人群： 临床判断标准 临床症状和体征 临床辅助检查结果 特异性药物治疗效果 致病因子检测结果 什么标本？ 什么方法？,首例病例发病前1-2个疾病最长潜伏期,根据病例出现的地点范围,根据病例出现的人群范围,临床判断标准： 可使用大多数或所有病例具有的症状和体征,腹泻 发热 黄疸 皮疹 皮疹+发热 咳嗽+发热,使用临床症状的频数表帮助判断,腹泻：82% 腹痛：52% 发热：41% 呕吐：20% 恶心：17%,疑似病例：多数病例具有的非特异性症状和体征,使用病例中更特异的指标增加可靠程度,特异性的症状或体征 杨梅舌：猩红热 柯氏斑：麻疹 临床辅助检查结果 嗜酸性粒细胞增多 脑脊液蛋白质增多，淋巴细胞增多… 特异性药物治疗有效 亚甲蓝治疗有效 维生素K治疗有效,可能病例：疑似病例+更特异性指标，无致病因子结果,病例如具有致病因子阳性结果最为可靠,麻疹IgM抗体阳性 肛拭子副溶培养阳性 呕吐物中检出金葡菌毒素 血液中检出鼠药成分,确诊病例：疑似病例或可能病例 + 致病因子阳性,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例 敏感性高，用于调查初始阶段，描述疫情分布特征 可能病例，确诊病例 特异性高，多用于分析流行病学研究,怀疑的危险因素不要轻易纳入病例定义,未能发现暴露于其它危险因素的病例 将暴露作为病例定义的一部分，意味着所有的病例都有暴露史，将无法研究怀疑的危险因素 病例 对照 暴露 + 100 b - 0 d 100 b+d,5月15日至6月15日（接到报告日），某县A乡镇报告15例甲肝病例，14例学生，1名成人，主要临床症状包括皮肤黄染、巩膜黄染、发热、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹痛、尿黄等,制定病例定义： 5月1日至6月15日 A乡镇的学生中 出现黄疸（皮肤黄、巩膜黄或尿色深黄）伴或不伴发热 与肝炎病例有接触史或饮用生水史,两级病例定义—甲肝,疑似病例：2006年4月1日以来A镇居民中，出现无其他原因可解释的发烧、乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀不适中的任何两项者，或巩膜黄染、皮肤黄染、尿色深黄中的任何一项者； 确诊病例：可能病例 + 甲肝IgM阳性,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述疾病和三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤,,尽量找到所有病例 进行系统搜索：回顾性+前瞻性 医疗机构：门诊日志、出入院登记、实验室检验报告 学校工厂：缺勤记录、医务室记录、晨检记录 收集名单：发放问卷、访谈、入户调查 询问病例 通过媒体、热线,病例搜索：查明疫情波及范围及人群,2010年浙江省某村一起麻疹暴发,在全村范围内逐家入户搜索 通过网络直报系统和麻疹专报系统搜索该村所在街道及相邻各村的病例,北,病例搜索方法尽量要一致,个案调查和访谈,调查方式 自填 面对面访谈 调查 调查要求 使用统一问卷 采取相同调查方式 保证调查问卷的质量,个案调查,个人信息 临床症状 饮食饮水习惯 卫生习惯 日常活动 周围人群发病情况 发病前和发病后的暴露情况 疫苗接种情况 ……,44,将病例个案调查表录入数据库,,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述疾病和三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤,,,疾病特征 时间 人群 地点,描述疾病的作用,已知病原体：核实诊断 未知病原体：帮助提出可疑致病因子 形成有关危险因素的假设,食物中毒暴发病例临床症状,腹泻：82% 腹痛：75% 发热：62% 呕吐：23% 恶心：15%,志贺氏菌,已知病原体，核实诊断,,第二代抗凝血杀鼠药中毒,,凝血酶原时间延长 血小板正常 维生素K治疗有效,2009年4-5月份 南方某村庄，6个家庭中12例病例,未知病原体，帮助提出可疑致病因子,三间分布,时间 人群 地点,时间分布：如何表达？,,流行曲线：直方图,,病 例 数,,,2008年,2009年,,开展调查,4天间隔,某不明原因疾病时间分布：,最早1例发病为2011年3月10日，最迟1例发病为2012年1月 10日。

2011年3月1例，2011年8月1例，2011年10月发病 6例，2011年11月发病9例，2011年12月发病6例，2012年1月 发病2例2011年,2012年,描述暴发时间分布特征、目前位置、推断可能暴露时间、评价控制措施效果、评价卫生部门反应的速度、了解疫情趋势等,,绘制流行病学曲线的要点,横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图 横轴时间间隔相等，时间间隔1/2平均潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些 如果病原体未知？,绘制流行病学曲线的要点,横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图 横轴时间间隔相等，时间间隔1/2平均潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些 如果病原体未知，可以选择不同的时间间隔做流行曲线，看哪个能提示出比较明显的流行模式，就采用哪个时间间隔,同一起麻疹暴发： X轴时间间隔不同表达的模式明显不同,间隔1天,间隔7天,平均潜伏期：10天,某公司职工胃肠炎暴发流行曲线（间隔2小时）,绘制流行病学曲线的要点: 标记出重要的活动和信息,2010年河南省某村腹泻暴发调查,几种典型的流行曲线,同源 点源 持续源 增殖型 propagated 人-人 人-媒介-人,点源暴露：疫情不超过1.5倍（最大-最小潜伏期）,,,快速上升,快速降低,左右不对称,,某班级麻疹暴发流行曲线,,平均潜伏期：7-14天，10天,贵州某幼儿园一起嗜水气单胞菌食物中毒,平均潜伏期：24—48h,同源持续,,,快速上升,平台,缓慢上升,明显的周期性,快速下降,增殖模式：人-人,,,,,,,描述时间分布特征——绘制流行曲线,软件上画，如：Excel，Epi info 在坐标纸上画,,10月24日,地点分布：地图,地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式 常用：点图和面积图 绘制要求 需要刻度（比例尺） 标记方向（指北）,。