第四单元循环系统疾病.doc

第四单元　循环系统疾病第一节　病毒性心肌炎 　　一、病毒性心肌炎的中西医病因 　　1.中医病因　　中医学无特定病名与本病相应，根据临床表现，主要属脏腑辨证中心气、心血、心阴和心阳不足　　①外感因素：小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不固，运化能力薄弱，最易感受邪毒致生本病邪毒侵入多通过两种途径：一是从鼻咽而受，卫表而入，先犯于肺，继侵心脉，其病邪以温热邪毒为主；二是由口鼻而入，侵犯肠胃，蕴湿生热，阻滞心脉，其病邪以湿热邪毒为多两者皆可损伤心之气血阴阳　　②正虚因素：若小儿先天禀赋不足，或后天失于调养，或大病、热病后气阴两虚，心脉虚损，均为小儿发生本病的内在因素一旦感受邪毒，侵入血脉，先损心体，继损心用，从而导致本病的发生与发展　　病机　本病的病变脏腑主要在心，无论是感受邪毒，还是正气虚弱，其共同的病理变化，都是心主血脉功能的失常邪毒侵及心脉，留滞不去，损及心气、心血，心气不足难以鼓动血脉，心血亏虚则血脉难以充盈，阳不能宣其气，阴无以养其心气血衰微则脉气不相顺接，日久脉络瘀阻，气血失调，心脏扩大，心律紊乱，脉来不整　　总之，本病邪毒侵心是致病之因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，气阴虚损是发病的主要病理基础，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。

　　2.西医病因　　动物实验及临床观察表明，可引起病毒性心肌炎的病毒有 20 余种其中以柯萨奇病毒(1～6 型)最为常见其次是埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等发病机制尚不清楚，主要包括：病毒直接侵犯心肌；变态反应或自身免疫反应损伤心肌细胞；可能与遗传有关　　二、病毒性心肌炎的临床表现 　　病毒性心肌炎患者多有上呼吸道感染或腹泻等先驱病毒感染史其临床表现取决于病变的范围和严重程度症状轻重相差悬殊轻者可无自觉症状，或表现为乏力、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、面色苍白重型起病较急，可表现为心力衰竭或/和心源性休克，严重心律失常，也可发生猝死　　三、病毒性心肌炎的诊断标准 　　1.临床诊断依据　　（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征　　（2）心脏扩大X 线、超声心动图检查具有表现之一　　（2）心电图改变：I 、Ⅱ、aVF 、V5 导联中2个或2个以上 ST-T 改变持续4天以上，及其他严重心律失常　　（3）CK-MB 升高，心肌肌钙蛋白 (cTnI 或 cTnT) 阳性　　2.病原学诊断依据：　　（1）确诊指标：心内膜、心肌、心包(活检，病理)或心包穿刺液检查分离到病毒，或用病毒核酸探针查到病毒核酸，或特异性病毒抗体阳性。

　　（2）参考依据：粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低 4 倍以上；病程早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸　　3.确诊依据：　　（1）具备临床诊断依据 2 项，可临床诊断为心肌炎发病同时或发病前 1～3 周有病毒感染的证据者支持诊断　　（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎　　（3）凡不具备确诊依据，疑似病毒性心肌炎，应给予必要的治疗或随诊，并根据病情变化，确诊或除外心肌炎　　四、病毒性心肌炎的中医分型论治及西医治疗 　　1.中医分型证治　　（1）邪毒犯心　　证候：心悸气短，胸闷胸痛，发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，头晕乏力，舌质红，舌苔薄，脉数或结代　　治法：清热解毒，宁心安神　　方药：银翘散 加减　　常用：金银花、薄荷、淡豆豉清热透表；板蓝根、贯众、苦参、蚤休、玄参清热解毒，凉血活血；太子参、麦冬益气养阴　　（2）湿热侵心　　证候：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。

　　治法：清热化湿，宁心安神　　方药：葛根黄芩黄连汤 加减　　常用：葛根清热解表；黄连、板蓝根清热解毒化湿；苦参、黄芩清化湿热；陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金行气化湿安神　　（3）痰瘀阻络　　证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代　　治法：豁痰活血，化瘀通络　　方药：瓜萎薤白半夏汤合失笑散 加减　　常用：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹豁痰宽胸；蒲黄、五灵脂、红花、郁金活血化瘀，行气止痛　　（4）气阴亏虚　　证候：心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代　　治法：益气养阴，宁心安神　　方药：炙甘草汤合生脉散 加减　　常用：炙甘草、党参益气养心；桂枝温阳通脉；生地、阿胶滋阴养血以充血脉；麦冬、五味子养阴敛阴；酸枣仁宁心安神；丹参活血化瘀　　（5）心阳虚弱　　证候：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代　　治法：温振心阳，宁心安神　　方药：桂枝甘草龙 骨牡 蛎汤 加减　　常用：桂枝、甘草辛甘助阳；党参(或人参)、黄芪补益元气；龙骨、牡蛎重镇安神，敛汗固脱。

　　2.西医治疗　　本病目前尚无特效治疗，应结合患儿病情采取有效的综合措施，可使大部分患儿痊愈或好转　　（1）休息：　　十分重要在急性期应至少卧床 3～4 周有心功能不全或心脏扩大者更应强调绝对卧床，休息不少于 6 个月以减轻心脏负荷及心肌耗氧量休息不够易使病情迁延　　（2）免疫抑制剂(激素)：　　主要用泼尼松龙或泼尼松，少数病例加用硫唑嘌呤主要用于有心力衰竭、心源性休克或高度房室传导阻滞的危重患儿　　（3）改善心肌代谢药物　　大剂量维生素C：缓慢静脉推注，对促进心肌病变的恢复，改善心肌代谢，减轻症状和纠正心源性休克有一定疗效疗程 3～4 周　　1,6- 二磷酸果糖(FDP)：可改善心肌细胞代谢，增加心肌能量；并可抑制中性粒细胞氧自由基生成疗程 1～3 周　　辅酶 Q10：剂量为 5～10 mg/(次·d)，肌肉注射，疗程 1～3 个月　　能量合剂：三磷酸腺苷(ATP)20mg 、辅酶 A50u 、细胞色素 C15mg疗程 1～2 周　　其他还可选用极化液(10～25%)葡萄糖 250ml ，胰岛素 8～12iu，10%氯化钾 10ml)静滴，口服肌苷片，维生素 E、复合维生素 B 等。

　　（4）控制心力衰竭：　　一般病例可用地高辛口服，饱和量用常规的 2/3 量心衰不重、发展不快者，可用口服维持量法，病重者用地高辛静脉快速滴注第二节　充血性心力衰竭 　　一、充血性心力衰竭的中西医病因 　　1.中医病因　　心主血脉，血液运行周身皆赖心阳之气推动心气旺则脉充，血运正常，五脏六腑得以濡养若患儿禀赋不足，先天心脉缺损，或病邪犯心，损及心体，或他脏之疾累及心脉，阻碍心血运行，导致心气亏损，甚至导致心阳虚衰心阳虚衰可致五脏同病心阳虚衰，血瘀内阻，留滞肺络，使肺气壅塞，导致心肺通病；心阳虚衰，可致脾阳不振，脾阳虚累及于肾，脾肾阳虚，不能温化水液，水湿内停，泛溢肌肤，则为水肿；肝主藏血，心阳虚衰，血运受阻，则血瘀于肝，可见肋下痞块　　2.西医病因　　心力衰竭　1 岁以内发病率最高此外，病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等亦为重要病因儿童期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为常见；营养不良、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏症、电解质紊乱和缺氧等均可引起心衰　　二、充血性心力衰竭的临床表现 　　心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状年长儿的心衰症状与成人相似，主要表现为乏力、多汗、劳累后气急、咳嗽、腹部胀痛、食欲减退。

安静时可出现心率加快，呼吸表浅、频率增加右心衰竭时以体循环淤血为主，可见肝脏肿大并有压痛，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性，面部、足背水肿，严重者可有胸水、腹水及心包积液左心衰竭为主者可见肺循环淤血表现，如呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、咯吐粉红色泡沫痰、紫疳、肺底部可闻及湿罗音等心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可闻及心尖部第一心音减低和奔马律　　婴幼儿心衰较难区分左心衰竭及右心衰竭，常见症状与体征为呼吸快速、表浅、频率可达 50-100 次/分，同时可伴有喂养困难、生长发育落后、哭声低微、烦躁多汗，颜面、眼睑浮肿甚则鼻唇三角区青紫，肺部常可闻及干罗音或哮鸣音；心脏扩大；奔马律；肝脏肿大　　三、充血性心衰的诊断及鉴别诊断 　　1.诊断　　心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及 X 线片和超声心动图等辅助检查作出诊断　　（1）安静时心率增快，婴儿＞180 次/分；幼儿＞160 次/分，不能用发热或缺氧解释者　　（2）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达 60 次/分以上　　（3）肝大达肋下 3cm 以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能用横隔下移等原因解释。

　　（4）心音明显低钝，或出现奔马律　　（5）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释　　（6）尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏症等原因造成的　　2.鉴别诊断　　年长儿临床上需与感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别　　四、充血性心衰的西医治疗及中医辨证施治 　　1.西医治疗　　（1）病因治疗：根据不同病因，及时治疗原发病　　（2）一般治疗：休息、防止躁动，避免便秘及排便用力，必要时用镇静剂；采取半卧位，供给湿化氧，急性心力衰竭或严重浮肿者，应限制液体入量及食盐，大约每日液体入量为 1200ml/m2 体表面积或 50-60ml/kg ，钠盐应减少到每日 0.5-1g；及时纠正酸中毒、低血糖、低血钙，尤其是新生儿期　　（3）洋地黄类药物：洋地黄可增加心肌收缩力、减慢房室结的传导、使心脏对迷走神经的敏感性增加儿科常用的洋地黄制剂有地高辛和西地兰地高辛可供口服及静脉注射，口服吸收良好，起始作用快，蓄积少，为儿科治疗心力衰竭的主要药物西地兰仅供静脉注射　　具体应用：①洋地黄化：对于起病迅速、病情严重的急性心力衰竭患儿，可选用毛花甙丙或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的 1/2，余量分两次，每隔 4-6 小时给予，多数患儿在 8-12 小时内达到洋地黄；能口服的患儿开始即可给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的 1/3 或 1/2，余量分两次，每隔 6-8 小时给予；②维持量：洋地黄化后 12 小时可开始给予维持量。

维持量的疗程应视病情而定，急性肾炎合并心衰者往往不需要维持量或仅需短期应用③了解洋地黄使用注意事项及防止过量中毒，用药过程中应注意补充钾盐　　（4）利尿剂：儿科最常用的快速利尿剂为呋塞米(速尿)或依他尼酸(利尿酸)，首剂可应用静脉注射，以后改用口服维持，需长期应用利尿剂的患者宜选用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)或氯噻嗪，并可合并应用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶较为合适，长期服用利尿剂的患者应测定血清钾、钠、氯等离子的浓度，以防止电解质紊乱　　（5）血管扩张剂：常用的药物有：①卡托普利(巯甲丙脯酸)：剂量为每日 0.4-0.5mg/kg，分 2-4 次口服，首剂 0.5mg/kg，以后根据病情逐渐加量；②依那普利(苯脂脯酸)：剂量为每日 0.05-0.1mg/kg，一次口服；③硝普钠：剂量为没分钟 0.2ug/kg，以 5% 葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔 5。