房颤房扑的规范化抗凝治疗.ppt

房房房房颤颤/ / / /房扑的房扑的房扑的房扑的规规范化抗凝治范化抗凝治范化抗凝治范化抗凝治疗疗董建增董建增董建增北京安北京安贞贞医院心内科医院心内科精选ppt房房颤的的发生率生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560岁后每后每10年增加年增加1倍倍精选ppt““一生一生””发生生房房颤的的风险( (%) )Framingham Framingham 心心心心脏脏研究研究研究研究Circulation. 2004;110:1042-1046 40岁 50岁 60岁 70岁 80岁男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.722.7女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.621.6精选pptN Engl J Med 1969;281:555).LAA小血栓（小血栓（5mm）） 　　　　　　 　　 LA大血栓大血栓精选ppt房房颤危害危害§ 临床症状床症状§ 心功能（心心功能（心动过速性心肌病）速性心肌病）§ 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080％，外周血栓栓塞占％，外周血栓栓塞占2020％）％）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-6950-69岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为23.5%23.5%非瓣膜病房非瓣膜病房颤卒中率卒中率 普通人群的普通人群的2 2～～7 7倍倍瓣膜病房瓣膜病房颤卒中率卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房非瓣膜病房颤的的5 5倍倍约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515％，％，肾动脉加内脉加内脏血管占血管占1515％％精选ppt房房颤卒中的卒中的严重程度重程度精选ppt卒中卒中1年死亡率：有房年死亡率：有房颤者者>无房无房颤者者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率年死亡率（（%））精选ppt卒中致残率：有房卒中致残率：有房颤者者>非房非房颤者者Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.卒中患者卒中患者严重重致残率（％）致残率（％）精选ppt无症状无症状脑栓塞栓塞( (潜在危害潜在危害?)?)无无无无脑脑栓塞症状房栓塞症状房栓塞症状房栓塞症状房颤颤患者患者患者患者26262626％％％％CTCTCTCT检查检查有梗死灶有梗死灶有梗死灶有梗死灶 年年年年龄龄>65>65>65>65岁岁且且且且左房直径左房直径左房直径左房直径>5>5>5>5cmcmcmcm者者者者 >50% >50% >50% >50% 年年年年龄龄>65>65>65>65岁岁或或或或左房直径左房直径左房直径左房直径>5>5>5>5cmcmcmcm者者者者 　　　　24242424％％％％ 年年年年龄龄<65<65<65<65岁岁且且且且左房直径左房直径左房直径左房直径<5<5<5<5cmcmcmcm者者者者 11 11 11 11％％％％ 慢性房慢性房慢性房慢性房颤颤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 34 34 34 34％％％％ 阵发阵发房房房房颤颤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 22% 22% 22% 22%　　　　　　　　　　 Arch Intern Med 1990;150:2340 Arch Intern Med 1990;150:2340精选ppt无症状无症状脑栓塞栓塞( (潜在危害潜在危害?)?)§ §128128128128例持例持例持例持续续性房性房性房性房颤颤（（（（浓浓SEC\LAAVSEC\LAAV↓ ↓））））§ §1 1，，，，3 3，，，，6 6，，，，1212月月月月MRIMRI§ §脑脑栓塞者栓塞者栓塞者栓塞者22222222例例例例 无症状无症状无症状无症状脑脑栓塞栓塞栓塞栓塞 19 19 19 19例例例例(15%)(15%)(15%)(15%) 有神有神有神有神经经障碍障碍障碍障碍 3 3 3 3例例例例 (2%) (2%) (2%) (2%)§ §死于栓塞死于栓塞死于栓塞死于栓塞 8 8 8 8例例例例 (6%) (6%) (6%) (6%) JACC 2005; 45:1807-1812精选ppt危危险因素因素评价价精选ppt§ §近期心衰史近期心衰史近期心衰史近期心衰史 C C C CHFHFHFHF§ §高血高血高血高血压压病史病史病史病史 H H H HP P P P§ §≥≥≥≥ 75757575岁岁 A A A AGEGEGEGE§ §糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 D D D DM M M M§ §脑脑卒中卒中卒中卒中TIA TIA TIA TIA S S S Stroketroketroketroke卒中危卒中危险分分层 CHADS 2 计分分(NVAF)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870 1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 12 2 2 2危危险因素　因素　 记分分CHADS 2 计分分年卒中率年卒中率(%)CHADS2≥≥ 1 华发林林AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+精选ppt￿JAMA 2003; 290:1049-1056脑卒卒中中危危险分分层Framingham Heart Study 精选ppt传统危危险因素的局限性因素的局限性---“---“低危定低危定低危定低危定义义” ”的相的相的相的相对对性性性性 113113例房例房颤患者的病例患者的病例资料，年料，年龄<60<60岁的孤立性房的孤立性房颤5959例（例（52.252.2％）％）  孤立性房孤立性房颤17%17%检出左房血栓出左房血栓, , 29%29%检出左房血栓或左房自出左房血栓或左房自发显影影杜昕，刘杜昕，刘晓晓惠，惠，马长马长生生 中国医刊中国医刊 2005 2005精选ppt房房颤卒中卒中预防防§ 抗栓治抗栓治疗§ 左心耳堵左心耳堵闭 （（ PLAATO，，WATCHMAN ））§ 外科外科结扎扎LAA§ 恢复并恢复并维持持窦性心律（性心律（导管消融根治）管消融根治）精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林） VS.华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂( (功功败垂成垂成) )精选pptHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501ASA VS.ASA VS.华发林林预防房防房颤卒中卒中荟萃分析萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年§ 卒中减少卒中减少: 22%§ 绝对风险减少减少: 1.5%每年每年(一一级预防防) 2.5%每年每年(二二级预防防)精选pptHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501ASA VS.ASA VS.华发林林预防房防房颤卒中卒中荟萃分析萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年§ 卒中减少卒中减少: 62%§ 绝对风险减少减少: 2.7%每年每年(一一级预防防) 8.4%每年每年(二二级预防防)§ 颅外出血外出血风险增加增加: 0.3%每年每年精选pptHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501ASA VS.ASA VS.华发林林预防房防房颤卒中卒中荟萃分析萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年§ 卒中减少卒中减少: 36%精选pptHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501ASA VS.ASA VS.华发林林预防房防房颤卒中卒中荟萃分析萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论§ 监测调整整剂量的量的华发林和阿斯匹林可减少房林和阿斯匹林可减少房颤卒中卒中§ 华发林林较阿斯匹林更有效阿斯匹林更有效 § 抗栓治抗栓治疗的益的益处不会因增加出血而减小不会因增加出血而减小精选pptAge Age 40-8040-80平均随平均随平均随平均随访访1919个个个个月月月月ASA150-160mgN=369华发林林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房非瓣膜病房非瓣膜病房非瓣膜病房颤颤( (NVAF)NVAF)Randomize(n =704 )主要主要终点点: 死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要次要终点点: 腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞, 外周栓塞外周栓塞, TIA, 无症状卒中无症状卒中, AMI, 严重出血重出血 非瓣膜病房非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机林随机对比研究比研究精选ppt　　　　　　　　华发林林组　　 阿斯匹林阿斯匹林组 △△ p值 INR2~3(74.48%) 160mg主要终点 2.7% 6.0% 44% 0.03缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04总栓塞　　　5.4% 10.6% 52% 0.01 次要终点 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 <0.05 major 1.49% 0 <0.05Major+minor 6.86% 2.44% <0.05华发林林 VS.VS.阿斯匹林阿斯匹林主要主要终点点: 死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要次要终点点: 腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞, 外周栓塞外周栓塞, TIA, 无症状卒中无症状卒中, AMI, 严重出血重出血精选ppt全因死亡全因死亡Ischemic Stroke 2 1 Hemorrhage 0 2Neoplasia 2 1 AMI 1 0HF 1 0SD 2 0 Total 8 4 P=NSAspirinAspirinN=369N=369WarfarinWarfarinN=335N=335精选ppt结论 中国中国中国中国 NVAF NVAF NVAF NVAF 多数多数多数多数 (63.5% ) (63.5% ) (63.5% ) (63.5% )至少有至少有至少有至少有1 1 1 1个危个危个危个危险险因素因素因素因素 华发华发林有增加出血之林有增加出血之林有增加出血之林有增加出血之风险风险 华发华发林林林林 ( ( ( (INR 2.0-3.0) INR 2.0-3.0) INR 2.0-3.0) INR 2.0-3.0) 较较ASA ASA ASA ASA (150-160(150-160(150-160(150-160mg) mg) mg) mg) 主要主要主要主要终终点减少点减少点减少点减少 44% 44% 44% 44% 血栓栓塞事件减少血栓栓塞事件减少血栓栓塞事件减少血栓栓塞事件减少 52% 52% 52% 52% 联联合合合合终终点减少点减少点减少点减少 36% 36% 36% 36%精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林）§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂( (功功败垂成垂成) )§ 华发林林精选ppt阿斯匹林＋阿斯匹林＋氯吡格雷吡格雷房房颤氯吡格雷吡格雷试验 (ACTIVE(ACTIVE－－W )W )§ §入入入入选选 6500 6500 6500 6500 例至少伴有一例至少伴有一例至少伴有一例至少伴有一项项卒中危卒中危卒中危卒中危险险因素的房因素的房因素的房因素的房颤颤患者患者患者患者§ §阿司匹林＋阿司匹林＋阿司匹林＋阿司匹林＋氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷 VS. VS. VS. VS. 华华法林法林法林法林§ §主要主要主要主要终终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）§ §双重抗血小板双重抗血小板双重抗血小板双重抗血小板组组：：：：5.6%/5.6%/5.6%/5.6%/年年年年§ §华华法林法林法林法林组组：：：： 3.9%/ 3.9%/ 3.9%/ 3.9%/年年年年 § §两两两两组组大出血大出血大出血大出血发发生率相同生率相同生率相同生率相同§ §2005200520052005年年年年9 9 9 9月提前中止月提前中止月提前中止月提前中止AHA 2005，，Dallas????精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林）§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂( (功功败垂成垂成) )§ 华发林林精选ppt精选ppt精选ppt抗血小板抗血小板药物＋物＋华发林林--- --- 增加出血并增加出血并增加出血并增加出血并发发症率症率症率症率 FFAACSFFAACS　　(French (French FluindioneFluindione, Fibrillation , Fibrillation AuriculaireAuriculaire, Aspirin et , Aspirin et Contraste SpontaneContraste Spontane) ) 有卒中史、有卒中史、>65>65岁岁的房的房颤颤患者患者157157例例 华华法林法林（（INR2.0INR2.0～～2.62.6））＋安慰＋安慰剂剂 VS.VS.　　　　　　 华华法林＋阿司匹林法林＋阿司匹林100100mg/dmg/d 严严重出血并重出血并发发症的症的发发生率生率–华华法林＋阿司匹林法林＋阿司匹林组组：：13.1%13.1%13.1%13.1%–华华法林法林组组：：1.2%1.2%1.2%1.2% 研究研究仅进仅进行了行了0.840.84年提前年提前结结束束Thérapie 2000;55:681-9精选ppt 房房房房颤颤合并冠心病多合并冠心病多合并冠心病多合并冠心病多见见 华华法林足以法林足以法林足以法林足以预预防冠脉事件防冠脉事件防冠脉事件防冠脉事件 华华法林＋阿司匹林法林＋阿司匹林法林＋阿司匹林法林＋阿司匹林————IIbIIbIIbIIb类类适适适适应证应证（房（房（房（房颤颤指南）指南）指南）指南） 同同同同时时应应用用用用中中中中等等等等强强度度度度的的的的抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗和和和和阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林也也也也可可可可以接受（以接受（以接受（以接受（ACCP7ACCP7ACCP7ACCP7）））） 注意出血并注意出血并注意出血并注意出血并发发症症症症房房颤合并冠心病合并冠心病精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林）§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂( (功功败垂成垂成) )§ 华发林林精选ppt PCI后＋房后＋房颤复合抗血小板复合抗血小板药物（物（ASA+Plavix）＋）＋华发林林精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林）§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂( (功功败垂成垂成) )§ 华发林林精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林）§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂§ 华发林林XIMELEGATRANü口服ü固定剂量ü不需监测INRü起效快ü肝毒性 功功败垂成垂成精选ppt房房颤的抗栓治的抗栓治疗§ 单个抗血小板个抗血小板药物（阿斯匹林）物（阿斯匹林）§ 复合抗血小板复合抗血小板药（阿斯匹林＋（阿斯匹林＋氯吡格雷）吡格雷）§ 单个抗血小板个抗血小板药物＋物＋华发林林§ 复合抗血小板复合抗血小板药物＋物＋华发林（林（PCI后）后）§ 肝素（肝素（暂时替代性措施）替代性措施）§ 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂( (功功败垂成垂成) )§ 华发林林! !精选ppt抗凝治抗凝治疗溶解血栓溶解血栓 31313131例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者 小小小小剂剂量量量量华发华发林（林（林（林（2 2 2 2mg/dmg/dmg/dmg/d）））） 左心房血栓均由左心房血栓均由左心房血栓均由左心房血栓均由经经食道超声心食道超声心食道超声心食道超声心动动图证实图证实和随和随和随和随访访 体体体体积积最大者最大者最大者最大者3 3cm×4cm×6cmcm×4cm×6cm，，，，最最最最小者小者小者小者1 1cm×1cm×0.5cmcm×1cm×0.5cm 3 3 3 3例失例失例失例失访访，，，，28282828例随例随例随例随访访到血栓消失到血栓消失到血栓消失到血栓消失 血栓消失的血栓消失的血栓消失的血栓消失的时间时间在在在在2 2 2 2～～～～12121212个月，个月，个月，个月，85.7%85.7%85.7%85.7%血栓消失的血栓消失的血栓消失的血栓消失的时间时间< < < <６个月６个月６个月６个月马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一.　二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4): 285-287 精选ppt抗凝治抗凝治疗溶解血栓溶解血栓 123123123123例待复律房例待复律房例待复律房例待复律房颤颤TEETEETEETEE，，，，11111111例有左房例有左房例有左房例有左房血栓（血栓（血栓（血栓（9 9 9 9％）％）％）％） 华发华发林抗凝林抗凝林抗凝林抗凝( ( ( (INR>2)INR>2)INR>2)INR>2)治治治治疗疗平均平均平均平均4 4 4 4周周周周(4(4(4(4～～～～9 9 9 9周周周周) ) ) )后后后后9 9 9 9例血栓消失（例血栓消失（例血栓消失（例血栓消失（81.881.881.881.8％）％）％）％）CHEST 1999;115:140~143精选ppt 174174174174例左房血栓患者例左房血栓患者例左房血栓患者例左房血栓患者 华华法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治疗疗48±1848±1848±1848±18天后，天后，天后，天后，80.1%80.1%80.1%80.1%的患者的患者的患者的患者TEETEETEETEE检查检查左房血栓溶解左房血栓溶解左房血栓溶解左房血栓溶解 •未溶解的血栓即使延未溶解的血栓即使延未溶解的血栓即使延未溶解的血栓即使延长长抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗时间疗时间也很少溶解？也很少溶解？也很少溶解？也很少溶解？抗凝治抗凝治疗使血栓溶解使血栓溶解Am Heart J 2000;140:150-6 精选ppt房房颤抗凝主要指南抗凝主要指南§7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456§ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydén LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266§AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft)精选ppt房房颤患者抗凝治患者抗凝治疗指南指南- -ACCP7ACCP7年年龄 危危险因素因素 建建议 <65岁 无无 阿司匹林阿司匹林/No 有有 华法林法林65-75岁 无无 阿司匹林或阿司匹林或华法林法林 有有 华法林法林>75岁 所有病人所有病人 华法林法林低危个体如患者本人更担心卒中并低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可症，也可选用用华法林法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65岁以下无危以下无危险因素者不用因素者不用,其余均其余均用用精选ppt房房颤抗凝治抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001ACC/AHA/ESC 2001版版版版20062006更新更新更新更新§ 华发林抗凝林抗凝强度度INR 2-3（（房扑同房房扑同房颤））§ 华发林林• 卒中史、卒中史、TIA、、全身栓塞全身栓塞 • ≥ 2个以下因素（个以下因素（＞＞ 75岁、高血、高血压、心衰、、心衰、LVEF＜＜ 35%、、糖尿病）糖尿病） § 阿斯匹林阿斯匹林 325mg 或或华发林林• 以下任意一个因素（以下任意一个因素（＞＞ 65岁、女性、高血、女性、高血压、心衰、、心衰、LVEF＜＜ 35%、、糖尿病、糖尿病、CAG）） 精选ppt华发林林应用用精选ppt抗凝治抗凝治疗强度与血栓和出血事件度与血栓和出血事件精选ppt华法林法林发生生““缺血性卒中缺血性卒中””时的的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR ：：2-3 不同研究不同研究INR的目的目标范范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF精选ppt华法林法林发生生““出血性卒中出血性卒中””时的的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR ：：2-3 不同研究不同研究INR的目的目标范范围精选ppt日本房日本房颤卒中二卒中二级预防防试验Stroke 2000;31:817-21 Stroke 2000;31:817-21 严严重出血指重出血指重出血指重出血指颅颅内出血、内出血、内出血、内出血、视视网膜出血、需要网膜出血、需要网膜出血、需要网膜出血、需要输输血或住院的大出血血或住院的大出血血或住院的大出血血或住院的大出血精选ppt3482 3482 次次INRINR值分布分布INR01.0-1.4<1.01.5-1.9 2.0-2.4 2.5-2.9 3.0-3.43.5-3.9 >4.070605040302010%2378（（INR 2~3 , 68.3% ）） • Follow-up period :median 19m（2～24m）• Mean dose of warfarin: 3.19±0.69 mg（1.5-5mg） 精选ppt华发林林组血栓栓塞事件血栓栓塞事件Combined Endpoint Occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.9>3.0N=15N=4There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR <2.0.INR 2.0精选ppt华发林林组出血事件出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding5 5例例严重出血的重出血的INRINR 颅内3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24精选ppt　抗凝治　抗凝治疗现状状 美美美美国国国国前前前前1010名名名名处处方方方方药药, ,全全全全美美美美年年年年3 3百百百百万万万万人人人人(3(3千千千千2 2百百百百万万万万处处方方方方) ) 用用用用华发华发林林林林, ,当然也是麻当然也是麻当然也是麻当然也是麻烦烦最多的最多的最多的最多的药药物之一物之一物之一物之一 ATRIAATRIA研究（研究（研究（研究（20012001）：美国适合抗凝治）：美国适合抗凝治）：美国适合抗凝治）：美国适合抗凝治疗疗的患者的患者的患者的患者年年年年龄龄( (岁岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85) <55 55~64 65~74 75~84 >85华华法林率法林率法林率法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%总应总应用率用率用率用率 55% 55% 中国部分地区回中国部分地区回中国部分地区回中国部分地区回顾顾性性性性调查调查（（（（20032003））））: : 住院患者抗凝治住院患者抗凝治住院患者抗凝治住院患者抗凝治疗疗率率率率 6.6% 6.6% 胡大一等全国人群流胡大一等全国人群流胡大一等全国人群流胡大一等全国人群流调调（（（（20032003））））: : 房房房房颤颤患者抗凝治患者抗凝治患者抗凝治患者抗凝治疗疗率率率率 2% 2%精选ppt 门诊门诊就就就就诊诊患者患者患者患者138138138138例例例例, , , ,至少有至少有至少有至少有5 5 5 5次次次次INRINRINRINR记录记录 INRINRINRINR<1.8<1.8<1.8<1.8者占者占者占者占63636363％％％％ INR>2.5INR>2.5INR>2.5INR>2.5者占者占者占者占13.813.813.813.8％％％％ 75%75%75%75%的患者的患者的患者的患者INRINRINRINR在治在治在治在治疗疗目目目目标标内的内的内的内的时间时间<40%<40%<40%<40%普通普通门诊华法林治法林治疗DU Xin, et al. Chin Med J 2005;118( 14):1206-1209 精选ppt影响影响华法林法林应用的原因用的原因 116200116200116200116200非瓣膜性房非瓣膜性房非瓣膜性房非瓣膜性房颤颤患者及医生的患者及医生的患者及医生的患者及医生的调查调查 华华法林的法林的法林的法林的处处方率方率方率方率48484848％％％％ 遇到消化道和遇到消化道和遇到消化道和遇到消化道和颅颅内出血后，医生内出血后，医生内出血后，医生内出血后，医生给给其他患者开其他患者开其他患者开其他患者开华华法林法林法林法林的的的的处处方率方率方率方率90909090天内减少天内减少天内减少天内减少21212121％，％，％，％， 90 90 90 90～～～～180180180180天减少天减少天减少天减少40404040％％％％ 遇到血栓栓塞后，医生遇到血栓栓塞后，医生遇到血栓栓塞后，医生遇到血栓栓塞后，医生给给其他患者开其他患者开其他患者开其他患者开华华法林的法林的法林的法林的处处方率方率方率方率没有没有没有没有显显著改著改著改著改变变BMJ 2006BMJ 2006；；；；332332：：：：141141精选ppt华法林的起始法林的起始剂量量 美国指南推荐以美国指南推荐以5 5mg/mg/日开始日开始华华法林治法林治疗疗 我国患者？我国患者？ 5353例例NVAFNVAF患者，随机分患者，随机分为为以以5 5mg mg 和和3 3mg mg 起始治起始治疗疗 连续连续服用服用1 1周后，周后， 5 5mgmg组组71.4%71.4%的患者的患者INRINR达目达目标标范范围围, , 3 3mgmg组仅组仅有有44.0%44.0%的患者的患者INRINR达达标标精选ppt华法林法林INR变化化规律律安安贞医院房医院房颤中心中心华发林林3mg QN 华发林林5mg QN天天精选ppt华法林法林过量量时的的处理理 INR <5INR <5INR <5INR <5，无明，无明，无明，无明显显出血，减量或停服一次出血，减量或停服一次出血，减量或停服一次出血，减量或停服一次 INR INR INR INR 5-95-95-95-9，停，停，停，停华华法林法林法林法林l-2l-2l-2l-2次；如病人出血危次；如病人出血危次；如病人出血危次；如病人出血危险险性高，停性高，停性高，停性高，停用一次同用一次同用一次同用一次同时时口服口服口服口服维维生素生素生素生素K K K K1 1 1 1（（（（1-2.5mg1-2.5mg1-2.5mg1-2.5mg）））） INR>9INR>9INR>9INR>9但无明但无明但无明但无明显显出血，口服出血，口服出血，口服出血，口服维维生素生素生素生素K K K K1 1 1 13-5mg3-5mg3-5mg3-5mg，，，，INRINRINRINR将在将在将在将在24-4824-4824-4824-48小小小小时时内降低，必要内降低，必要内降低，必要内降低，必要时时可重复使用可重复使用可重复使用可重复使用 严严重出血或重出血或重出血或重出血或INR>20INR>20INR>20INR>20时时，，，，应应用用用用维维生素生素生素生素K K K K1 1 1 110 mg10 mg10 mg10 mg，，，，静脉静脉静脉静脉输输注注注注新新新新鲜鲜血血血血浆浆和凝血和凝血和凝血和凝血酶酶原原原原浓缩浓缩物物物物 精选ppt华法林法林过量量时INRINR的回落情况的回落情况INR 3~4，平均需要停，平均需要停药2天天; ; INR>4.0，需要停，需要停药4~5天天安贞医院房颤中心精选ppt华法林法林应用注意事用注意事项 可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食 尽可能晚上用尽可能晚上用尽可能晚上用尽可能晚上用 剂剂量差异大量差异大量差异大量差异大 INR3INR3INR3INR3天天天天, , , ,每周每周每周每周2 2 2 2次至次至次至次至稳稳定定定定, , , ,每周每周每周每周1 1 1 1次次次次, , , ,每每每每2 2 2 2周周周周1 1 1 1次次次次, , , ,每月每月每月每月1 1 1 1次次次次 头头日漏食日漏食日漏食日漏食, , , ,第第第第2 2 2 2日不需加量日不需加量日不需加量日不需加量; ; ; ;连续连续2 2 2 2日以上漏食日以上漏食日以上漏食日以上漏食, , , ,应监测应监测 忌易忌易忌易忌易伤伤运运运运动动 食物相食物相食物相食物相对对固定固定固定固定, , , ,忌中草忌中草忌中草忌中草药药及茶及茶及茶及茶 大手大手大手大手术术5-75-75-75-7天前停天前停天前停天前停, , , ,拔牙提前拔牙提前拔牙提前拔牙提前3 3 3 3天停天停天停天停 房房房房颤颤有血栓栓塞危有血栓栓塞危有血栓栓塞危有血栓栓塞危险险因素者肝素替代因素者肝素替代因素者肝素替代因素者肝素替代 厂家区厂家区厂家区厂家区别别 ……………………精选ppt病例病例 1 1 M M6464，，PAFPAF，，HPN,HPN,华法林法林1 1年，年， 医生告之服用医生告之服用华法林法林““太麻太麻烦””，建，建议改用阿司匹林治改用阿司匹林治疗 1 1年内年内发生生3 3次次TIATIA精选ppt病例病例2 2 45454545岁阵发岁阵发性房性房性房性房颤颤患者，无危患者，无危患者，无危患者，无危险险因素因素因素因素 每次房每次房每次房每次房颤发颤发作持作持作持作持续续2 2 2 2～～～～3 3 3 3天，房天，房天，房天，房颤颤病史病史病史病史10101010年年年年 近一周房近一周房近一周房近一周房颤颤持持持持续续，准，准，准，准备备行行行行电转电转复复复复 TEETEETEETEE左房内大血栓左房内大血栓左房内大血栓左房内大血栓精选ppt病例病例3 3 男性男性男性男性79797979岁岁，体，体，体，体检时发现检时发现房房房房颤颤 第第第第一一一一位位位位医医医医生生生生建建建建议议他他他他应应用用用用华华法法法法林林林林抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗，，，，3 3 3 3mg mg mg mg QNQNQNQN，，，，并告之并告之并告之并告之3 3 3 3天后天后天后天后查查INRINRINRINR 该该患者遵医嘱服患者遵医嘱服患者遵医嘱服患者遵医嘱服药药，，，，3 3 3 3天后天后天后天后INRINRINRINR为为2.32.32.32.3 患患患患者者者者请请另另另另外外外外一一一一个个个个医医医医生生生生帮帮帮帮他他他他看看看看了了了了化化化化验验单单，，，，医医医医生生生生看看看看到到到到INRINRINRINR在在在在治治治治疗疗范范范范围围后后后后，，，，告告告告之之之之继继续续按按按按原原原原来来来来的的的的方方方方案案案案服服服服药药，，，，每每每每月月月月复复复复查查一次一次一次一次INRINRINRINR 半半半半个个个个月月月月后后后后，，，，患患患患者者者者出出出出现现昏昏昏昏迷迷迷迷，，，，磁磁磁磁共共共共振振振振检检查查证证实实为为颅颅内内内内出血，当出血，当出血，当出血，当时时INRINRINRINR为为13.813.813.813.8，昏迷，昏迷，昏迷，昏迷10101010天后，患者死亡天后，患者死亡天后，患者死亡天后，患者死亡精选ppt病例病例4 4 男性，男性，男性，男性，35353535岁岁，，，，DCMDCMDCMDCM、、、、CHF 4CHF 4CHF 4CHF 4年，持年，持年，持年，持续续性房性房性房性房颤颤6 6 6 6月，月，月，月，TEETEETEETEE左左左左房血栓房血栓房血栓房血栓 给给予予予予华华法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治疗疗3 3 3 3mg/dmg/dmg/dmg/d，，，，因肺部感染同因肺部感染同因肺部感染同因肺部感染同时给时给予左旋予左旋予左旋予左旋氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星0.2 0.2 0.2 0.2 iv drip bidiv drip bidiv drip bidiv drip bid，，，， 6 6 6 6天后天后天后天后INRINRINRINR达达达达3.53.53.53.5 停用左旋氧氟沙星，停用左旋氧氟沙星，停用左旋氧氟沙星，停用左旋氧氟沙星，华华法林仍以法林仍以法林仍以法林仍以3 3 3 3mg/dmg/dmg/dmg/d口服，口服，口服，口服，4 4 4 4天后天后天后天后INRINRINRINR逐逐逐逐渐渐降至降至降至降至1.561.561.561.56 将将将将华华法林法林法林法林调调整至整至整至整至3.753.753.753.75mgmgmgmg，，，，并以此并以此并以此并以此剂剂量量量量维维持，持，持，持，INRINRINRINR控制在控制在控制在控制在1.901.901.901.90精选ppt病例病例5 5 女性，女性，女性，女性，73737373岁岁，冠心病，，冠心病，，冠心病，，冠心病，稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛，一痛，一痛，一痛，一直服用阿司匹林，近来出直服用阿司匹林，近来出直服用阿司匹林，近来出直服用阿司匹林，近来出现阵发现阵发性房性房性房性房颤颤，，，，既往无既往无既往无既往无溃疡溃疡病史，医生建病史，医生建病史，医生建病史，医生建议议加用加用加用加用华华法林法林法林法林 服服服服药药3 3 3 3个月后，个月后，个月后，个月后，发发生上消化道大出血，出血生上消化道大出血，出血生上消化道大出血，出血生上消化道大出血，出血时时INRINRINRINR为为2.32.32.32.3精选ppt 女女女女性性性性，，，，62626262岁岁，，，，风风湿湿湿湿性性性性心心心心脏脏病病病病，，，，二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄40404040余余余余年年年年，，，，持持持持续续性房性房性房性房颤颤10101010余年余年余年余年 曾曾曾曾因因因因肢肢肢肢体体体体动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞及及及及肠肠系系系系膜膜膜膜动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞前前前前后后后后接接接接受受受受了了了了动动脉脉脉脉拉拉拉拉栓栓栓栓、、、、小小小小肠肠切切切切除除除除、、、、截截截截肢肢肢肢等等等等共共共共7 7 7 7次次次次手手手手术术，，，，还还曾曾曾曾经经发发生生生生过过一次一次一次一次脑脑卒中卒中卒中卒中 一直未用一直未用一直未用一直未用华华法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治疗疗 在在在在最最最最后后后后一一一一次次次次术术前前前前请请心心心心内内内内科科科科会会会会诊诊，，，，才才才才开开开开始始始始应应用用用用华华法法法法林林林林抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗。

连连续续口口口口服服服服3 3 3 3mg/mg/mg/mg/晚晚晚晚，，，，3 3 3 3天天天天后后后后INRINRINRINR为为4.124.124.124.12，，，，停停停停用用用用华华法林，停法林，停法林，停法林，停药药后第后第后第后第3 3 3 3天复天复天复天复查查INRINRINRINR，，，，为为6.086.086.086.08 最后以最后以最后以最后以1 1 1 1mg/mg/mg/mg/天，隔日一次，使天，隔日一次，使天，隔日一次，使天，隔日一次，使INRINRINRINR维维持在持在持在持在2.52.52.52.5左右左右左右左右病例病例6 6精选ppt复律之前三后四复律之前三后四问题问题男性，男性，男性，男性，62626262岁岁，，，，阵发阵发房房房房颤颤５年，近５年，近５年，近５年，近半年增多，每周半年增多，每周半年增多，每周半年增多，每周1 1 1 1～～～～2 2 2 2次，每次持次，每次持次，每次持次，每次持续续1 1 1 1～～～～9 9 9 9小小小小时时，，，，21212121小小小小时时前再次前再次前再次前再次发发作作作作，，，，ECGECGECGECG房房房房颤颤,110BPM,110BPM,110BPM,110BPM高血高血高血高血压压、糖尿病，甲状腺功能正常、糖尿病，甲状腺功能正常、糖尿病，甲状腺功能正常、糖尿病，甲状腺功能正常病例病例7 7可达可达龙　　　　200 200 mg tid,mg tid,华发林　　林　　3 3mg qd, mg qd, 倍他倍他乐克　克　2525mg bidmg bid蒙蒙诺　　　　　　1010mg qdmg qd心律平　心律平　 450 450 mg PO.mg PO.华发林　　林　　3 3mg qd, mg qd, 倍他倍他乐克　克　2525mg bidmg bid蒙蒙诺　　　　　　1010mg qdmg qd华发林林3 3周后用可达周后用可达龙　　　　华发林　　林　　3 3mg qd, mg qd, 倍他倍他乐克　克　2525mg bidmg bid蒙蒙诺　　　　　　1010mg qdmg qdDC.DC.心律平　心律平　 150 150 mg tidmg tid　　或可达或可达龙华发林　林　 3 3mg qd, mg qd, 倍他倍他乐克克 25 25mg bidmg bid蒙蒙诺　　　　 10 10mg qdmg qdINR精选ppt谢谢精选ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！。