2、腰椎管狭窄症.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名杨耀忠 科室骨科 病区777 床号14 ID号 住院号38384866入 院 记 录姓名：杨耀忠工作单位和职业：职工性别：男 家庭地址：闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号年龄：57岁入院日期：2006-08-01 11:00婚否：已婚病史采集日期：2006-08-01 11:10籍贯：上海市病史记录日期：2006-08-01 11:50民族：汉病情陈述者：患者本人主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月现病史:患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降既往史：既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”、“结核”等传染病病史，否认有 “心脏病”、“糖尿病”、“哮喘”、“支气管炎”等病史。

否认食物过敏以及中毒史，否认手术史，预防接种史不详个人史: 生于并久居原籍，无长期外地久居史，否认有疫区、疫2222222 2223333333333334444444444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史已婚，爱人及孩子体健，无烟酒等特殊生活嗜好家族史: 家人均体健，无类似病史，否认有家族性遗传病和类似病史体格检查体温36.4℃ 脉搏85次/分 呼吸20次/分 血压105/60 mm Hg神志清楚，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，毛发分布均匀双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲口唇无紫绀，牙龈无红肿以及异常分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹膨隆、柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块移动性浊音阴性，肠鸣音正常肛门、外生殖器未见异常脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查专科情况：腰椎生理曲度存在双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）双下肢感觉无明显减退双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）。

会阴部感觉及肛门反射正常辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄3、腰椎退变MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出最后诊断：(2006-08-01) 初步诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度 2、腰椎管狭窄症3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症1、腰4椎湖体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 首 次 病 程 记 录2006-08-01 19：00患者杨耀忠，男，57岁，因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月分析病史特点如下：1、患者老年男性，病史长，症状进行性加重2、患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。

今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降 3、专科情况：腰椎生理曲度存在双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）双下肢感觉无明显减退双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）会阴部感觉及肛门反射正常4、辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄3、腰椎退变MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出 初步诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。

诊疗计划：1、完善术前血生化、常规、心脏彩超、胸片、心电图等各项必要辅助检查，了解全身状况； 2、请示上级医师，制定下一步治疗计划；3、如无明显手术禁忌症，择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术2006-08-02 08：30 刘铁龙主治医生查房记录患者入院后一般情况可刘铁龙主治医师查房，体检及临床查体后意见如下：依据患者主诉: 因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月入院，专科情况：腰椎生理曲度存在双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）双下肢感觉无明显减退双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）会阴部感觉及肛门反射正常辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄3、腰椎退变。

MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出初步诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在诊疗计划及治疗注意事项：1、术前完善各项检查2、择期行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗2006-08-03 9：00 苟三怀主任医师查房记录患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图，胸片，B超等检查今日苟三怀主任医师查房，听取病史汇报，阅片后认为：一、诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 1、主诉：外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月2、症状：患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。

就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降3、专科情况：腰椎生理曲度存在双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（－），腰椎右侧侧弯活动受限双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（－）双下肢感觉无明显减退双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffman’s征（－），双侧踝阵挛（—），双侧babinski征（—）会阴部感觉及肛门反射正常4、辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄3、腰椎退变MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。

三、鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在 四、诊疗计划及治疗注意事项：1、完善各项检查，积极术前准备2、明日在全麻下行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗3、治疗应注意：1、术前仔细定位，术中仔细操作；2、减压复位应彻底，但也不要作过多的无谓的减压，避免术后发生腰椎进一步不稳，术中尽量取尽突出的髓核组织；3、术后精心护理2006-08-03 16:00患者精神饮食可，一般情况较好，术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图，胸片，B超等检查均未见明显异常患者准备明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术，术前准备已执行有关患者病情及手术中、后可能出现的情况以向病人及家属交代，取得理解，同意手术术前小结与讨论一、术前小结诊断依据: 1、外伤。