危重患者的营养支持.ppt

ICU临床营养支持临床营养支持n n目的：目的：目的：目的： 保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康复修复，促进病人的康复n n常用名词解释：常用名词解释：§ §肠外营养：肠外营养： ParenteralParenteral Nutrition ,PN Nutrition ,PN§ §全肠外营养：全肠外营养： TotalTotal Parenteral Parenteral Nutrition ,TPN Nutrition ,TPN§ §静脉营养：静脉营养： Intravenous Nutrition , IVNIntravenous Nutrition , IVN§ §中心静脉肠外营养：中心静脉肠外营养：Central Vein-Central Vein-ParenteralParenteral Nutrition ,CV-PN , CV-TPNNutrition ,CV-PN , CV-TPN§ §肠内营养：肠内营养： EnteralEnteral Nutrition , EN Nutrition , EN§ §全肠内营养：全肠内营养： TotalTotal Enteral Enteral Nutrition , TEN Nutrition , TEN§ §家庭肠内营养：家庭肠内营养： Home-P-N , HPNHome-P-N , HPN一一 全肠外营养（全肠外营养（Total Total parenteralparenteral nutrition TPN)nutrition TPN)( ( ( (一一一一) ) ) ) TPNTPNTPNTPN应用准则：应用准则：应用准则：应用准则：§（（ASPENASPEN，，19861986））美国肠内肠外营养协会理事会（美国肠内肠外营养协会理事会（ASPENASPEN））己于己于19861986年提出了年提出了TPNTPN的的““应用准则应用准则””如下：如下：§ §病人不能从胃肠道吸收营养；病人不能从胃肠道吸收营养；§ §大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，严重恶心， 呕吐，食欲不振，腹泻而不能进食；呕吐，食欲不振，腹泻而不能进食；§ §中度或重度急性胰腺炎；中度或重度急性胰腺炎； § §胃肠功能障碍引起的营养不良；胃肠功能障碍引起的营养不良；§ §严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良， 胃肠功能在胃肠功能在5~75~7天内不能恢复者，如天内不能恢复者，如>50% >50% 烧伤烧伤, , 大大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。

手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病§TPNTPNTPNTPN不宜应用于：不宜应用于：不宜应用于：不宜应用于：§胃肠道功能正常，能获得足够营养；胃肠道功能正常，能获得足够营养； 估计估计TPNTPN应用不超过应用不超过5 5天；天；§ §需及早手术的病人，不能因应用需及早手术的病人，不能因应用TPNTPN而耽误治疗；而耽误治疗；§ §病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用TPNTPN，，如病人已进入临如病人已进入临 终期，不可逆转的昏迷等终期，不可逆转的昏迷等 （二）（二）（二）（二）TPNTPNTPNTPN成分：成分：成分：成分：TPNTPN成分包括：成分包括：§ 水水§ 碳水化合物碳水化合物§ 氨基酸氨基酸§ 脂肪脂肪§ 维生素维生素§ 电解质电解质§ 微量元素微量元素§碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物： • •碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每每1 1g g 代谢后可提供约代谢后可提供约4 4kcalkcal热量，它占全部供热量的热量，它占全部供热量的5050～～7070％％左右。

左右• •葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为般为0.50.5g/kg/hrg/kg/hr，，每天最大利用率为每天最大利用率为750750g g，，但实际用量每天以但实际用量每天以不超过不超过300300～～400400g g为宜超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为为宜超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆脂肪沉积于内脏以及淤胆• •创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创伤应激和糖尿病患者做静脉营耐受性、利用率下降，因此对创伤应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；养支持时需加用外源性胰岛素；• •每每2424小时提供（小时提供（400400～～800800KcalKcal））的葡萄糖可以降低蛋白质分解。

的葡萄糖可以降低蛋白质分解 §脂肪脂肪脂肪脂肪 • •脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.19.1～～9.3kacl;9.3kacl;• •渗透效应小能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故渗透效应小能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故 可从外周静脉给药；可从外周静脉给药；• •可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮 炎、湿疹、生长不良等症；炎、湿疹、生长不良等症；• •静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；• •与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋 白质的消耗，改善氮平衡；白质的消耗，改善氮平衡；• •在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提 高；高；• •脂肪代谢后的呼吸商脂肪代谢后的呼吸商(0.7)(0.7)低于糖低于糖(1.0)(1.0)和蛋白质和蛋白质(0.9)(0.9)，故与后，故与后 两者相比，不增加肺的功能负担；两者相比，不增加肺的功能负担；• •使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。

使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症 脂肪供能占总热卡的脂肪供能占总热卡的2020～～4040％，即成年人％，即成年人1 1～～2 2 g/(kg.d)g/(kg.d)n n氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸• •氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1) (1) 体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化化 剂；剂；(2) (2) 组成生物体的结构，如细胞、胶原等；组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3) (3) 血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4) (4) 组成某些激素，如胰岛素等；组成某些激素，如胰岛素等；(5) (5) 组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6) (6) 对核酸代谢有控制和调节作用；对核酸代谢有控制和调节作用； (7) (7) 在饥饿和应激时也是一种供能物质在饥饿和应激时也是一种供能物质 • •在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢后产热供能代谢后产热供能; ;• •氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约1616％，即％，即1g1g氮相氮相对于对于6.25g6.25g蛋白质。

正常基础蛋白质供给量占总能量蛋白质正常基础蛋白质供给量占总能量的的1010～～1515％，即成年人％，即成年人0.120.12～～0.2g/(kg.d)0.2g/(kg.d)，，非蛋白非蛋白质热量：氮量＝质热量：氮量＝180kcal180kcal：：1g1g n n维生素维生素 维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生养物质三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与理功能的进行都需要有各种维生素的参与 人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类• •水溶性：水溶性： 维生素维生素B1B1、、B2B2、、B6B6、、B12B12，，烟酰胺，烟酰胺， 泛酸，叶酸，生物素，维生素泛酸，叶酸，生物素，维生素C C• •脂溶性：脂溶性： 维生素维生素A A、、D D、、E E、、K K n n电解质电解质n n微量元素微量元素  ( ( ( (三三三三) ) ) ) ICUICUICUICU病人营养支持推荐：病人营养支持推荐：病人营养支持推荐：病人营养支持推荐：§ 能量：能量：2525～～35Kcal/kg;35Kcal/kg;§ § 碳水化合物：占总热量的碳水化合物：占总热量的5050～～6060％％; ;§ § 脂肪：占总热量脂肪：占总热量2020～～4040％％; ;§ § 蛋白质蛋白质: 1 .5: 1 .5～～2 .5g/kg .d2 .5g/kg .d，， 占总能量供给的占总能量供给的 1515～～2020％％; ;§ § 热：氮＝热：氮＝100100～～150150：：1 ;1 ;（四）（四）（四）（四）TPNTPNTPNTPN的监测的监测的监测的监测n nTPNTPN支持效果的监测支持效果的监测（（1 1））体重：是评价营养状态的一项重要指标，体重：是评价营养状态的一项重要指标，1 1～～2 2次次/W/W 理想体重百分率＝理想体重百分率＝( (实测体重实测体重/ / 理想体重理想体重)×100)×100％％（（2 2）氮平衡）氮平衡摄入氮摄入氮 = Protein Input (grams) in 24 hrs / 6.25 = Protein Input (grams) in 24 hrs / 6.25 gmNitrogengmNitrogen/gm Protein /gm Protein 排出氮排出氮 = Urine Urea Nitrogen (grams) + 4 = Urine Urea Nitrogen (grams) + 4 氮平衡氮平衡 = Nitrogen In - Nitrogen Out = Nitrogen In - Nitrogen Out 目标是：＋目标是：＋2- 42- 4克氮克氮（（3 3）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白n nTPNTPN并发症的监测并发症的监测（（1 1) ) 体温体温（（2 2））24h24h出入量出入量（（3) 3) 微生物培养：微生物培养：（（4 4）胆囊）胆囊B B超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。

5 5））血气分析：血气分析：>2>2次次/W/W(6) (6) 血常规：血常规：1 1～～2 2次次/ /W W(7) (7) 血、尿糖：血糖血、尿糖：血糖1 1次次/ /天，至少不天，至少不<2<2次次/ /W W，，尿糖尿糖 2 2～～4 4次次/ /天天(8) (8) 血清渗克分子浓度：成人血清渗克分子浓度：成人285~295285~295mmolmmol/L, /L, 当怀当怀 疑有高渗情况时应作测定疑有高渗情况时应作测定 简易计算法：血清渗克分子浓度简易计算法：血清渗克分子浓度 ( (mmolmmol/L)=2(Na++ K+)+/L)=2(Na++ K+)+血糖血糖+ +BUNBUN(9) (9) 血清电解质：血清电解质：K, Na, K, Na, ClCl, Ca, P, Mg,1, Ca, P, Mg,1次～次～2 2次次/W/W(10) (10) 肝功能测定：总胆、直胆，肝功能测定：总胆、直胆，GPTGPT，，GOTGOT，，AKPAKP，， γγ－－GPGP，，1~21~2次次/W/W(11) (11) 血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白－血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白－ 胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白 －胆固醇－胆固醇(12) (12) 血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需 脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。

脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定（五）（五）（五）（五）TPNTPN的并发症的并发症的并发症的并发症n n与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：• • 空气栓塞；空气栓塞；• • 导管栓子形成；导管栓子形成；• • 导管头端异位；导管头端异位；• • 大血管、心脏穿破－心包填塞；大血管、心脏穿破－心包填塞； • •静脉炎、血栓形成、栓塞；静脉炎、血栓形成、栓塞；• •气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；• •穿刺部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；穿刺部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；• •置管时发生心律紊乱、心脏骤停；置管时发生心律紊乱、心脏骤停；• •感染并发症感染并发症( (导管败血症导管败血症) )；；n n代谢并发症代谢并发症 糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷，低血糖；糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷，低血糖； 与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；血症； 必需脂肪酸缺失症；必需脂肪酸缺失症； 电解质紊乱及酸碱失衡；电解质紊乱及酸碱失衡； 微量元素、维生素等代谢异常；微量元素、维生素等代谢异常；n n其他：其他： 肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；（六）肠外营养（六）肠外营养(TPN)治疗常规治疗常规n n途径:n n经由颈内静脉、锁骨下静脉放置静脉导管。

n n方式： 24小时持续匀速泵入（营养液与胰岛素分别应用输液泵泵入）n nTPN配方选择:三．肠内与肠外营养治疗常规三．肠内与肠外营养治疗常规（一）肠内营养给予途径（一）肠内营养给予途径①①. .鼻胃管鼻胃管②②. .鼻十二指肠管鼻十二指肠管③③. .鼻空肠管鼻空肠管④④. .胃造口管胃造口管⑤⑤. .十二指肠造口管十二指肠造口管⑥⑥. .空肠造口管空肠造口管 如营养支持大于如营养支持大于2 2周周, ,则选用细管径的鼻胃管则选用细管径的鼻胃管如有胃反流或肺内误吸危险的病人，如有胃反流或肺内误吸危险的病人， 则需将管道末端置于十二指则需将管道末端置于十二指肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）长期管饲者，最好选肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）长期管饲者，最好选用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入， 也可行经皮内窥镜也可行经皮内窥镜引导下胃造口术（ＰＥＧ）引导下胃造口术（ＰＥＧ） 空肠造口术在腹部外科手术中完成空肠造口术在腹部外科手术中完成（二）肠内营养给予方法（二）肠内营养给予方法:n n有三种滴注方法：有三种滴注方法：①①持续滴注；持续滴注；②②间歇滴注；间歇滴注；③③大剂大剂量定时推注量定时推注n n首选首选12-2412-24小时持续滴注。

注意滴注营养液的容量、小时持续滴注注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度浓度应从低到高，容量由少到多，浓度、速度和温度浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予首日给予500ml500ml，，次日升至次日升至1000ml1000ml，，如无异常反应，如无异常反应，第三日升至第三日升至1500-2000ml1500-2000ml冬季室温低时应注意输注冬季室温低时应注意输注营养液的加温营养液的加温n n开始输注时，应定期检查胃残留液当首次滴注量达开始输注时，应定期检查胃残留液当首次滴注量达500ml500ml时，暂停输注时，暂停输注1 1小时，后抽吸胃液，如胃残液小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过量超过100100－－150ml150ml时，应暂停或减慢输注速度，防时，应暂停或减慢输注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并发症止返流入呼吸道引起肺部并发症n n滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高25-3025-30度角，度角，以防止吸入性肺炎的发生以防止吸入性肺炎的发生 （三）监测：（三）监测：n n尿糖：1-2次/天n n血糖及电解质：2-3次/周n n白蛋白及转铁蛋白：1-2次/周n n氮平衡：1-2次/Ｗ （四）制剂选择：（四）制剂选择：n n能全力：液体的全营养制剂，含有食物纤维，适宜消化功能基本正常的病人。

n n能全素：粉剂的营养素，适宜消化功能基本正常的病人n n百普素：要素营养素，粉剂，适宜消化功能不全或空肠造口的病人n n瑞素：液体的全营养制剂，适宜消化功能基本正常的病人 （五）配制方法：（五）配制方法：①配制 TPN液时，应先将电解质、维生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中②磷酸盐先加入氨基酸溶液中③脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中④然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入3L袋中，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。