中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况.doc

1中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况【摘要】通过妊娠期肝内胆汁淤积症病因病机的讨论及临床辨治的分析，认为其发病主要与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关，气血失调，湿邪蕴脾为其主要病机在临床上应以“未病先防，既病防变”为原则，及早防治，辨证用药，力图治病与安胎并举，改善有利于围产儿预后 【关键词】ICP 中医药围产儿 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是妊娠中晚期的特有的一种并发症，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及围产儿可引起胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染甚至发生不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等［1.2］ 1 病因病机 在我国古代医籍中无此病的专论，散见于“妊娠身痒” 、 “妊娠黄疸” ，且多属阳黄 《妇科秘方》：“妇人胎产遍身生疮，此症乃因内受风热之故” 1.1 病因现代医学从大量流行病学材料及临床观察和实验室研究看，本病与激素、家族遗传、免疫、环境等多种因素有关笔者根据病症的临床表现，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，认为ICP 的发病可能与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素2有关。

1.1.1 湿邪外感湿邪，由表及里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，发为黄疸或过食肥甘厚腻，内伤饮食，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热醺蒸，胆汁泛溢而发为黄疸或劳倦太过，或病后脾阳受损，导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆汁不循常道，外溢肌肤而为黄疸 1.1.2 七情内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的持久刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生七情内伤，皆可导致机体功能紊乱情志所伤最易致肝的疏泄功能失调若肝郁气滞，则血行不畅，气血失和，肌肤失养发为妊娠身痒胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁” ，乃肝之余气所化，肝的疏泄功能失调而影响胆汁的分泌与排泄，胆汁浸淫，郁于肌肤发为黄疸 1.1.3 饮食不节、劳逸失常饮食不节、劳逸失常损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸流行病学调查表明［3］ ，ICP 的发生可能与饮食中微量元素如硒、锌、铜含量异常环境因素有关 1.1.4 体质因素体质形成与胎儿期，受之于父母父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征决定着子代禀赋的厚薄强弱，影响其体质且父母体内阴阳的偏颇和机能活动的差异，也可使子代具有同样的倾向性。

体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性现代医学研究发现 ICP 发病发病率呈现出明显的地域性和种3族差异，还表现出一定的家族聚集和遗传倾向Savander 等[4]发现 16%的 CP 患者有家族史，家系结构呈现常染色体显性或 x 连锁显性遗传，患者同胞姐妹发病率达 12%表明遗传因素在 ICP 制中起着相当关键的作用 1.2 病机 ICP 发病的主要病机为气血失调、湿邪蕴脾黄疸形成的关键是湿邪为患湿邪既可外感湿热疫毒从外感受，又可因饮食劳倦或瘀阻湿滞自内而生湿邪阻遏气机，气机失调，营卫不和，肌肤失养发为身痒体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性妇女以血为用，妊娠中、晚期，胎儿生长发育的需要增加，阴血进一步聚于冲任以养胎，致使机体处于血常不足，相对气常有余的状态，致使气血不和而发为妊娠身痒同时随着胎儿渐长，极易影响气机升降，引起肝气郁滞，郁久化热 患者体质差异对外界致病因素存在着极大的易感性：(1)肝阴不足者，冲任失养，孕期阴血下注冲任血海，阴血更虚，血虚生风生燥，发为妊娠身痒2)脾虚肝郁者，孕后血虚，脾不运化，反聚以湿；湿热上不得以汗解，下不得以溺而泻，以致湿热郁而不达，滞于体内，熏蒸肌肤，而发生巩膜、皮肤的黄染，湿热溢于肌肤则皮肤瘙痒。

但气血又相互滋生、相互依存，故在病机上往往气病及血，血病及气3)脾气虚弱者，湿邪阻壅中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁疏泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为黄疸 患病后证型的倾向性：湿邪可从热化或寒化因为湿热所伤或过4食肥甘，或素体胃热偏盛，则湿从热化湿热交蒸，发为阳黄由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热之分若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受损，则湿从寒化寒湿淤滞，中阳不振，脾虚失运，胆汁为湿邪所阻，发为阴黄若治疗不当，病情进一步发展而致脏腑功能失调，气血失调，冲任损伤，胞宫受损，以及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调胞宫、胞脉、胞络受损则直接影响胎儿，引起胎漏、胎动不安、小产、胎死腹中等 2 中医临床辨治概况 临床各学者主要从湿入手，从肝、胆、脾深入来辨证论治 ICP，取得了满意疗效 2.1 从肝胆论治 2.1.1 施惠英［5］运用朱良春的经验方 “保肝解毒汤”治疗本病基本方：杜仲 10g，黄芩 10g，枸杞子 10g，白术 10g，蒲公英15g，一枝黄花 10g，马鞭草 10g，鱼腥草 10g，土茯苓 10g，制大黄 10g，茵陈 30g，莶草 10g，徐长卿 15g，白藓皮 10g，甘草5g。

舌苔黄腻者加藿香、佩兰各 10g；舌苔白腻者加生姜 3g每日 1 剂，常规煎服，7 天为 1 个疗程，治疗 3 个疗程本方清热解毒，保肝安胎，疗效满意 2.1.2 吴献群[6] 用清胆养肾汤，临床收效良好基本方：茵陈、丹参、桑寄生、旱莲草、女贞子、淡芩、柴胡、山栀、车前子、赤芍、金钱草等药物组成方中茵陈可清热利湿而退黄；桑寄生祛风湿，益肝肾，安胎；淡芩清热燥湿、除热安胎；柴胡疏肝，肝胆得5疏；车前子、金钱草利水祛湿泻热，使湿热从小便泻出综观全方，具有清利肝胆湿热、养肾安胎之功效 2.1.3 宋晓晖，丁玎［7］清肝退黄饮(方药组成：茵陈 30g，栀子10g，黄柏 9g，大黄 6g，黄芩 9g，白鲜皮 10g，柴胡 6g，丹参10g，茯苓 10g，甘草 6g瘙痒甚加蝉蜕 8g ）每日 1 剂，水煎服，分 2 次服用，1 周为 1 个疗程，必要时可使用 2-3 个疗程 “清肝退黄饮”方中茵陈、栀子、黄柏清热利湿退黄；大黄通府泄热，使热从下行；黄芩补肾健脾，清热安胎；白鲜皮清热解毒，渗湿止痒；柴胡疏肝解淤，利胆退黄；丹参清热凉血，滋阴养血；茯苓理脾行水使湿热之邪从小便出；甘草调和诸药清肝退黄饮疏肝利胆，减少胆汁淤积，观察表明全方疗效显著且对胎儿无不良影响。

2.2 从脾论治顾雪芳［8］用清肝健脾方：茵陈 30g，黑山栀12g，生甘草 9g，丹参 20g，黄芩 12g，制大黄 6g，当归身 9g，炒白术 9g，党参 12g，炙升麻 9g，苦参 30g每日 l 剂，水煎服，7 天为一疗程 2.3 从肾论治李蓉等［9］辨证本病的基本病机为肾气亏损、气血失调，故拟补肾法为主，自拟方补肾汤为基本方治疗本病 药物组成：菟丝子 15g，女贞子 15g，旱莲草 20g，川续断、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、茵陈各 15g加减：脾虚者加白术15g，砂仁 10g；肝郁者加青蒿、柴胡、炒黄芩、制大黄各 10g；血瘀者加丹参 30g，五灵脂 20g每日 1 剂，水煎，分 3 次口服，2 周为 1 个疗程 62.4 辨证论治 2.4.1 金玲丽等［10］应用养血祛风或清热除湿加安胎止痒法治疗妊娠身痒 33 例，取得较好疗效其根据伴随症状，舌、脉象表现辨证分为两型，其中血虚型 18 例，湿热型 15 例血虚型以四物汤加味治疗，组方：当归身 12g，白芍药 12g，生地黄、熟地黄各15g，制何首乌 15g，荆芥 1g，防风 10g，地肤子 15g，炒杜仲15g，砂仁粉（冲）3g ，甘草 5g，酸枣仁 10g，川芎 5g，丹参15g。

湿热型以茵陈篙汤加减治疗，组方：柴胡 5g，茵陈 10g，赤芍药 12g，黄芩 12g，丹参 15g，生甘草 5g，荆芥 12g，防风10g，制大黄 6g，白鲜皮 5g，合欢皮 15g，炒杜仲 15g，薏苡仁20g，川芎 5g均每日 1 剂，常规煎服，7 天为 1 个疗程，治疗 3个疗程 2.4.2 周莉，刘金萍［11］根据患者症状、体征结合舌脉认为本病辨证应属肝郁脾虚，热入血分，风胜作痒采用丹栀逍遥散加味治疗处方：丹皮 12g，栀子 9g，柴胡 15g，当归 12g，白芍15g，茯苓 15g，白术 12g，黄芩 9g，生地 12g，茵陈 12g，僵蚕9g，蝉蜕 9g，甘草 6g每日 1 剂，水煎 2 次，早晚分服治疗以疏肝理脾、凉血活血、祛风止痒为法，用柴胡、当归、白芍疏肝活血；丹皮、栀子清热凉血，遵循“治风先治血，血行风自灭”之旨；白术补益中土，固护胎产，使邪去而不伤正，再适当加入退黄、祛风、止痒之品，疗效显著 2.4.3 陈仁礼［12 ］根据中医辨证将 ICP 分为阴虚血燥型和湿热7蕴结型阴虚血燥型，痒甚难忍，夜间加重，检查时皮肤常见抓痕，巩膜及皮肤黄染，手足心热，口干、咽喉干燥，小便黄。

舌质红，少苔或薄黄苔，脉细滑数治以滋阴养血、疏风止痒佐以清热利湿安胎方药用当归饮子加减：当归、白芍各 20g，何首乌、生地、茵陈、白术、茯苓各 15g，防风、蝉蜕、白蒺藜、黄芩、丹参、甘草各 10g方中当归、白芍、何首乌、生地滋阴润燥，养血安胎；防风、蝉蜕、白蒺藜平肝息风止痒；茵陈、黄芩、丹参清热利湿退黄全方具有滋阴养血、疏风止痒、清热利湿安胎之功效湿热蕴结型，临床表现为皮肤瘙痒，巩膜及皮肤黄染，食欲不振，脘腹胀满，时欲吐，小便赤黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑数治以清热利湿，疏肝利胆，止痒安胎方药用茵陈蒿汤加减：茵陈、金钱草各20g，黄芩、栀子、茯苓、续断、白术、白蒺藜各 15g，丹参、郁金、赤芍、厚朴、泽泻、柴胡、荆芥、薏苡仁、甘草各 10g方中以茵陈、黄芩、栀子、郁金清热利湿退黄，丹参赤芍清热凉血，薏苡仁、茯苓、泽泻、厚朴利水祛湿泻热，柴胡、白蒺藜、荆芥、金钱草疏肝利胆止痒，白术、续断、黄芩安胎补肾全方具有清热利湿、疏肝利胆、止痒安胎之功效2.5 从湿论治 2.5.1 李光荣[13] 应用利湿活血中药方法治疗 ICP84 例，取得了满意效果方药组成：茵陈 18g，金钱草、赤芍各 15g，泽泻、茯苓各 12g，1 剂/d，水煎两次共取汁 500ml，分早晚各 250ml 左右口服，疗程 15 天。

治疗结束后患者临床症状体征均不同程度好转，74 例皮肤瘙痒者有 68 例完全消失，其症状在服药 1 周内开始明显8改善；67 例黄疸者有 54 例完全消退其体征在服药 1 周后开始明显消退肝功能改善明显 2.5.2 张迎春[14] 等采用清热利湿基本方(栀子、蝉蜕、黄芩、金钱草、车前草等)治疗本病 50 例，并对照组对照结果：治疗组总有效率 90%，对照组总有效为 60%，降低胆汁酸(TBA)值方面均有明显差异 总之， ICP 的治疗要审证求因、辨证论治通过改善肝功能、降低胆汁酸从而降低胎盘阻抗，改善胎盘功能，进而减少胎儿窘迫发生率，降低围产儿死亡率，提高优生率 3 展望 目前，对 ICP 的治疗，常用西药有：地塞米松、熊去氧胆酸、苯巴比妥等但西药往往需联合应用，用量较大，有一定的毒副作用而且有些药物虽可迅速缓解症状，但对妊娠结局无影响在 ICP 的早期和轻症患者，由于孕妇顾虑药物对胎儿的不利影响，而降低了对西药治疗的依从性中医学历来注重预防，预先采取措施，防止疾病的发生、发展与传变对患病个体中医体质的认识和把握则是有效进行“治未病”防止疾病发生发展的主要依据和前提，因此结合中医体质理论探讨 ICP 病变的临床特征及其机制有重要意义。

具体思路可从患者的体质类型入手，利用“体质可调性”的优势，预防或减轻 ICP 发生提高新生儿预后 3.1 未病先防对临床出现妊娠身痒而不足以诊断为 ICP 者进行未病先防，辨证论治妊娠身痒中医临床分三。