acs合并心衰患者的临床结局和抗血小板治疗final文档资料.ppt

ACS与心衰互为因果，临床密不可分与心衰互为因果，临床密不可分ACS心力衰竭心力衰竭ACS是导致心衰的最常见病因是导致心衰的最常见病因心衰是心衰是ACS常见并发症之一，常见并发症之一，可显著恶化患者预后可显著恶化患者预后1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. 登记研究登记研究随机对照研究随机对照研究(RCT)合并心衰患者比例(%)23患者例数患者例数45744316845852患者类型患者类型NSTE-ACS所有类型所有类型ACSAMI中国中国中国中国2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.临床上临床上ACS患者超过患者超过1/4合并心衰合并心衰4登记研究登记研究1,2和和RCT3结果均显示，结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例合并心衰患者临床所占比例高达高达1/4以上以上，在，在中国中国人群中同样高发人群中同样高发心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件5. Malinin AI, O'Connor CM, Dzhanashvili AI, et al. Am Heart J. 2003;145(3):397-403.血小板激活血小板激活↑内皮功能障碍内皮功能障碍对血小板激活物质对血小板激活物质的清除能力的清除能力↓凝血酶活性凝血酶活性↑•血小板聚集↑•β-血小板球蛋白(β-TG)↑•血小板第4因子(PF4) ↑•细胞粘附分子↑•血纤维蛋白肽A↑•凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物↑•交感肾上腺系统激活、儿茶酚胺释放促使肝肾血流减少•内皮依赖性血管舒张功能受损、NO释放↓•基线vWF↑心衰显著增加心衰显著增加ACS患者出血风险患者出血风险变量变量验证队列验证队列OR95%CI基线红细胞压积2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CRUSADE研究中研究中ACS院内大出血的多变量预测因子：院内大出血的多变量预测因子：6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. ACS心衰患者合并更多高危共患因素心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究显示，研究显示，ACS合并心衰患者（入院有合并心衰患者（入院有CHF征象或院内征象或院内CHF）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高*与无与无CHF组比较，组比较，P<0.00012. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.********(n=33682)(n=10398)(n=1664)尽管尽管ACS领域治疗水平不断提高，领域治疗水平不断提高，合并心衰患者临床治疗仍极不充分合并心衰患者临床治疗仍极不充分中国冠心病二级预防架桥工程中国冠心病二级预防架桥工程(BRIG) 调查显示，调查显示，ACS合并心衰患者合并心衰患者（有或无（有或无AHF发作）院内治疗率显著低于无心衰者：发作）院内治疗率显著低于无心衰者：>30%未处方未处方BB或他汀类药物，或他汀类药物，>60%未处方氯吡格雷未处方氯吡格雷/噻氯吡啶噻氯吡啶>80%仅接受药物治疗仅接受药物治疗患者比例(%)两组间比较，P值均≤0.01 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.(n=2200)(n=968)心衰增加心衰增加ACS患者院内不良结局患者院内不良结局%%%%dd** 复合终点事件：死亡、再发/心梗、严重心律失常、卒中在在BRIG研究中，与无心衰者相比，研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显件显著增高，住院时间延长明显 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.P<0.01P<0.01P<0.01(n=2200)(n=968)GRACE研究发现，研究发现， 合并合并心力衰竭心力衰竭ACS患者患者6个月死亡风险是无心衰者的近个月死亡风险是无心衰者的近4倍倍1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. ACS合并心衰患者存在远期高死亡风险合并心衰患者存在远期高死亡风险心衰对心衰对ACS患者预后的不良影响可长达患者预后的不良影响可长达8年年7. Kümler T, Gislason GH, Køber L, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):805-11. TRACE登记研究长达登记研究长达17年随访发现：年随访发现：心衰对心衰对MI患者预后的影响可长达患者预后的影响可长达8年年以以MI后后0-2年年尤为显著，合并心衰者死亡风险尤为显著，合并心衰者死亡风险增加增加1.6倍倍 (RR=2.62) HR (95%CI)2.62 (2.30-2.98)1.60 (1.34-1.90)1.38 (1.15-1.66)1.47 (1.21-1.78) 0-2年2-4年4-6年6-8年增高死亡风险降低死亡风险Cox比例风险模型分析合并心衰对比例风险模型分析合并心衰对MI患者长期临床结局的影响患者长期临床结局的影响MI后GRACE评分纳入心衰指标评分纳入心衰指标有助于评估有助于评估ACS患者早期及远期风险患者早期及远期风险GRACE评分指标评分指标入院时入院时(0-372分分)出院及门诊出院及门诊(0-263分分)①年龄②心率③收缩压④血清肌酐水平⑤⑤Killip分级分级⑥入院时心脏骤停⑦ST段偏离⑧心肌酶水平升高①年龄②心率③收缩压④初始血清肌酐⑤⑤充血性心力衰竭史充血性心力衰竭史⑥心肌梗死史⑦ST段压低⑧心肌酶升高⑨非院内PCI史8. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.9. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. JAMA. 2004;291(22):2727-33.ACS合并心衰患者临床结局不佳，合并心衰患者临床结局不佳，治疗干预应更加积极治疗干预应更加积极ACS合并心衰患者合并心衰患者流行病学特征：流行病学特征：•占临床占临床1/4以上以上•中国同样高发中国同样高发病理特征：病理特征：•血小板激活血小板激活↑等等•缺血缺血&出血风险出血风险↑临床应给予积极治疗干预，临床应给予积极治疗干预，尤其是抗血小板治疗，并要重视缺血与出血平衡尤其是抗血小板治疗，并要重视缺血与出血平衡院内、院外长期结局差院内、院外长期结局差临床特征：临床特征：•更多合并症更多合并症•治疗更不充分治疗更不充分对于对于ACS / PCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗是基础治疗双联抗血小板治疗是基础治疗 试验试验 患者患者 例数例数 时间时间 RRCURE10 UA/NSTEMI 12562 12月月 0.80 (0.72-0.9)PCI-CURE11 PCI 2658 9月月 0.70 (0.50-0.97)CLARITY12 溶栓溶栓STEMI 3491 2-8天天 0.64 (0.53-0.76)COMMIT4 中国中国STEMI 45852 28天天 0.91 (0.86-0.97)1 10. 50. 5氯吡格雷+ASA更优+10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502.11 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-33.12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21. 安慰剂+ASA更优氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性PLUTO-CHF研究研究30天治疗结果显示：天治疗结果显示：与基线比较，单用与基线比较，单用ASA组未见明显血小板抑制组未见明显血小板抑制13而而氯吡格雷氯吡格雷+ASA组，无论与基线或与组，无论与基线或与ASA组比较，血小板活性均有显著抑制组比较，血小板活性均有显著抑制1313；；且对且对不同心衰不同心衰患者均有效，不论何种病因、临床分级或患者均有效，不论何种病因、临床分级或EF值值1414参数参数 (治疗治疗30天天)ASA(n=25)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=25)P值值PRP比浊法ADP 诱导聚集 (%)肾上腺素诱导聚集 (%)69.6±9.125.9±9.928.8±10.118.5±4.30.000010.002血小板功能分析仪封闭时间 (s)216.1±48.2240.0±35.20.04全血流式细胞术(平均荧光强度)CD31 (血小板/内皮细胞粘附分子)CD41 (GP IIb/IIIa抗原)CD42 (GPIb)CD151 (PETA-3)PAC-1 (GP IIb/IIIa活性)血小板-白细胞微粒形成82.0±12.8556.5±47.0277.6±50.5129.8±20.612.1±2.4-70.6±16.6435.3±65.6236.7±50.9105.8±31.68.6±2.8减少0.0090.00010.0060.0030.0020.02113. Serebruany VL, Malinin AI, Jerome SD, et al. Am Heart J. 2003;146(4):713-20.14. Malinin AI, Oshrine BR, Sane DC, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(2):91-6.2010年丹麦全国性登记研究结果公布，首次验证了对非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷有效降低全因死亡率15. Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.【【研究目的研究目的】】观察在合并心衰的高危AMI患者，抗血小板药物治疗对长期死亡风险的影响【【研究方法研究方法】】§在丹麦国家病人数据库中登记自2000.1.1至2005.12.31出院诊断为首发AMI的患者（N=56944）§入选标准：-出院后存活>30天的非介入治疗患者-年龄≥30岁§排除标准：-住院后30天内采用PCI治疗的患者-住院前近22年内曾发生过AMI的患者§国家中心数据库追踪每例存活患者的状态，主要观察终点为全因死亡率§共患病诊断：入院时或入院前1年之内根据改良的安大略AMI死亡率预测标准§心衰的诊断：根据WHO疾病编码，出院前后90天内是否需要使用袢利尿剂，按 照袢利尿剂使用的不同剂量，将心衰分为I-IV级研究设计研究设计15. Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.15. Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.主要结果：患者筛查主要结果：患者筛查2000-2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI的患者，有71.8％(n=40902)院内行非介入治疗，其中76.4％(n=31251)出院后存活>30天患者入选入选的31251例非介入治疗患者中，约一半合并心衰(n=15438, 49.4%)平均随访时间：心衰组1.5年，无心衰组2.05年共仅19.6％接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者（17.2％ vs. 21.8%）>80%非介入治疗非介入治疗AMI患者患者未得到规范的双联抗血小板治疗未得到规范的双联抗血小板治疗15. Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.•研究入选未接受PCI治疗并出院存活>30天的初发AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。

对于非介入治疗的合并心衰对于非介入治疗的合并心衰AMI患者，患者，氯吡格雷显著降低长期死亡风险氯吡格雷显著降低长期死亡风险丹麦全国性登记研究，非丹麦全国性登记研究，非PCI治疗的合并心力衰竭首发治疗的合并心力衰竭首发AMI患者患者(n=5050)，，平均随访平均随访1.5年年，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14%15. Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.HR=0.86 (0.78-0.95), P=0.002合并心衰患者：合并心衰患者：无氯吡格雷治疗无氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗HR临床意义探讨临床意义探讨本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达14%(HR=0.86, P=0.002)2000-2005年国外高危心梗患者临床诊治现状：多采用起始的保守药物治疗策略(71.8%)规范化双联抗血小板治疗不充分(>80%)，尤其是合并心衰者本研究的局限性：回顾性分析非随机化对照研究心梗未能区分ST段抬高、或非ST段抬高型虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点15. Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.氯吡格雷长期应用的安全性氯吡格雷长期应用的安全性CURE研究表明，氯吡格雷长期应用研究表明，氯吡格雷长期应用安全性安全性良好：良好：氯吡格雷可显著降低氯吡格雷可显著降低ACS患者缺血事件发生率，且不增加出血风险患者缺血事件发生率，且不增加出血风险而大出血发生率增加与而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关剂量增加相关16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):1682-7.ASA剂量ASA可能有抵抗可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展作用，导致心衰进展心衰心衰ACEI治疗者治疗者 (病情稳定，病情稳定，NYHA II-IV级级)ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗可能通过抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，结果显示作用，结果显示ASA显著增显著增加患者血浆加患者血浆BNP水平水平(107 vs.144pg/ml, p=0.04)，可导致心，可导致心衰进展衰进展而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和BNP水平水平(104 vs. 97pg/ml, p=0.61)17. Meune C, Wahbi K, Fulla Y, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9(2):197-201.ASA 325mg/d (n=19）氯吡格雷 75mg/d (n=17)缺血性心脏病患者中，缺血性心脏病患者中，ASA与与ACEI类联用的利弊仍悬而未决类联用的利弊仍悬而未决5年死亡率(%)有利有利有害有害1年死亡率(%)• 来自BIP研究(Bezafibrate Infarction Prevention trial)，共1247例接受ACEI治疗，其中618例联用ASA P<0.001P<0.001P<0.001• 荟萃分析GUSTO-I (n=31622)与EPILOG (n=2619)研究结果18 Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. J Am Coll Cardiol. 1999 ;33(7):1920-5.19. Peterson JG, Topol EJ, Sapp SK, et al. Am J Med. 2000 ;109(5):371-7.ACS合并心衰患者：其他抗血小板药物？合并心衰患者：其他抗血小板药物？20. Serebruany VL. Am J Ther. 2009 ;16(6):469-70.21. Serebruany VL. Cardiology. 2010;117:231-3.普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛疗效？疗效？尚待证实尚待证实出血风险出血风险↑↑总总 结结 ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS合并心衰患者存在高发病率、高缺血+出血风险、多合并症、治疗不充分等特点，临床结局差ACS合并心衰患者临床治疗干预应更加积极，尤其是抗血小板治疗氯吡格雷可有效抑制心衰患者血小板活性、降低长期死亡风险，且不增加出血风险、不影响ACEI等常规药物作用，长期应用安全性佳其他抗血小板药物，包括ASA，对ACS合并心衰患者的适用与否还有待进一步证实谢谢 谢！谢！。