高钾血症对心肌的影响及治疗.ppt

高钾血症高钾血症 •体液容量及分布 60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%电解质在体内的分布 特点：特点：1)1)细胞内外阴、阳离子构成不同；细胞内外阴、阳离子构成不同；2)2)各体液中阴、各体液中阴、 阳离子数阳离子数不一致不一致；； 3) 3) 电中性法则电中性法则；；4)4) 渗透平衡渗透平衡法法则则血管膜血管膜细胞膜细胞膜电解质的功能电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡 维持细胞的静息电位、参与动作电位形成维持细胞的静息电位、参与动作电位形成 参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外2%血清钾血清钾（（3.5~5.5mmol/L））细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)分布分布(distribution)：： 98% 细胞内细胞内(ICF) 2% 细胞外细胞外(ECF) serum [K+] 3.5~5.5mmol/L 排泄排泄(excretion) : 肾肾（（urine 80%～～90％）％） 肠肠 (feces 10％％) 皮肤皮肤 (sweat) 钾的生理功能钾的生理功能 v保持细胞静息膜电位，参与动作保持细胞静息膜电位，参与动作 电位的形成电位的形成v调节渗透压、酸碱平衡调节渗透压、酸碱平衡v维持细胞新陈代谢，参与糖原、维持细胞新陈代谢，参与糖原、 蛋白质合成蛋白质合成每日需要￿￿40～80mmol￿￿(氯化钾3～6g)钾代谢钾代谢体内钾体内钾体内钾体内钾 ( (50mmol/Kg50mmol/Kg体重体重) )细胞内98%(150mmol/L)细胞外 2%（3.5-5.5mmol/L）多吃多排，少吃少排多吃多排，少吃少排（（30-50mmol/d）） 不吃也排不吃也排（（5-10mmol/d））钾平衡的调节钾平衡的调节钾平衡的调节钾平衡的调节1.1.细胞机制细胞机制2.2.肾脏的调节肾脏的调节3.3.结肠排钾结肠排钾一、一、钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移 泵泵- 漏机制漏机制泵泵：：指指钠钠- -钾钾泵泵，，即即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,将将K K+ + 泵泵入入细细胞胞内内漏：指钾离子漏：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+ +通道进通道进入细胞外入细胞外[K+]i:150 mM[K+]e:3.5-5.5 mM（（1 1））细胞外钾转入细胞内细胞外钾转入细胞内 胰岛素与胰岛素与ß ß肾上腺素能受体的激活肾上腺素能受体的激活 血清钾浓度升高血清钾浓度升高 碱中毒碱中毒（（2 2））细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外 a肾上腺素能肾上腺素能受体受体的激活受体受体的激活 酸中毒酸中毒 细胞外液渗透压的急性升高细胞外液渗透压的急性升高 肌肉收缩肌肉收缩二、二、肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 影响远曲、集合管排钾的调节因素影响远曲、集合管排钾的调节因素 醛固酮醛固酮  细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度  远端原尿流速远端原尿流速  酸碱平衡状态酸碱平衡状态 Na +K +Na +H+主细胞主细胞K +血血管管小管腔小管腔K +三、三、结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾 •结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌K K+ +，约占，约占10%10%（肾（肾衰时起作用）衰时起作用） •汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均 9mmol/L ( 9mmol/L (高热大高热大汗时汗时) ) 钾代谢障碍 高钾血症高钾血症 Serum [K+] >5.5mmol/L 低钾血症低钾血症 Serum [K+] <3.5mmol/L  高钾血症3.5～～5.5 mmol/L 正常正常5.5 ～～ 6.0 mmol/L 轻度轻度6.0 ～～ 6.5 mmol/L 中度中度6.5 ～～ 7.0 mmol/L 重度重度 ﹥﹥7.0 mmol/L 危及生命危及生命危急值危急值﹥﹥6.5 mmol/L•神经肌肉系统： 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后↓↓ 高钾血症临床表现血血K K+ + ↑↑ 细胞内外细胞内外 [K [K+ +] ]差差↓↓ 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性↓↓( (重度）重度）静息电位静息电位↓↓与阈电位距离与阈电位距离↓↓兴奋性兴奋性↑(↑(轻度）轻度）机制机制(mechanism)对机体的影响对机体的影响1.对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响（（1）轻度高钾血症）轻度高钾血症:肌肉轻度震颤；肌肉轻度震颤；（（2）严重高钾血症）严重高钾血症(肌无力、肌麻痹肌无力、肌麻痹)。

2.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响——酸中毒酸中毒 机制：细胞内机制：细胞内H+释出，释出， 肾小管排泌肾小管排泌H+减少（反常碱性尿）减少（反常碱性尿）对心脏的影响对心脏的影响◣心肌传导性心肌传导性◣心肌兴奋性先心肌兴奋性先↑后后↓◣心肌自律性心肌自律性◣心肌收缩性心肌收缩性0期期: 钠快速内流钠快速内流 传导性传导性 1期：钾外流期：钾外流2期期: 钙内流，钾外流钙内流，钾外流 3期：钾外流期：钾外流4期：内向电流（钠期：内向电流（钠-钾交换）钾交换） 自律性自律性 Em-Et距离距离 兴奋性兴奋性钾对心肌动作电位及心电图影响钾对心肌动作电位及心电图影响高钾血症高钾血症（（>5.5mmol/L））心电图表现心电图表现•T波高尖波高尖•QRS波振幅降低、时间变宽、波振幅降低、时间变宽、S波加深波加深•ST段下移段下移•P波减小，甚至消失波减小，甚至消失•各种心律失常（缓慢为主）各种心律失常（缓慢为主）–窦缓、窦性静止；窦缓、窦性静止；–传导阻滞：房内、房室、室内传导阻滞：房内、房室、室内–交界区心动过速、交界区心动过速、 心室自主心律、心室自主心律、 室颤室颤 、心室停搏、心室停搏 血浆钾浓度ECG变化高钾高钾原因和机制原因和机制1.摄入过多摄入过多2.肾排钾减少肾排钾减少（（1））GFR下降下降（（2）远曲小管、集合管泌钾功能受阻）远曲小管、集合管泌钾功能受阻3.钾分布异常（细胞内钾转移到细胞外）钾分布异常（细胞内钾转移到细胞外）（（1）酸中毒；）酸中毒；（（2）胰岛素缺乏和高血糖；）胰岛素缺乏和高血糖；（（3）药物影响）药物影响（（4）高钾血症性周期性麻痹）高钾血症性周期性麻痹内因①慢性肾衰②代谢性酸中毒③肿瘤化疗④肌肉溶解⑤肾小管酸中毒⑥溶血⑦低醛固酮症⑧高钾周期性麻痹高钾血症病因外因①医源性: 保钾利尿药、ACEI、非甾体消炎药、钾补充剂、青霉素类、干扰素、β阻滞剂②输血（特别是库存血）③钾盐饮食④假性高钾血症 高钾血症病因高钾血症病因防治的病理生理基础防治的病理生理基础v 减少血钾来源减少血钾来源v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞内内v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 排钾排钾高钾血症治疗•治疗原发病治疗原发病•轻度高钾血症轻度高钾血症( (血钾＜血钾＜6mmol/L)6mmol/L)–减少钾的摄入减少钾的摄入–停用保钾利尿剂、停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（痛药（NSAIDs）或）或ACEI–加用袢利尿剂增加钾排泄加用袢利尿剂增加钾排泄•严重高钾血症（血钾＞严重高钾血症（血钾＞6mmol/L6mmol/L））–应考虑采取血液净化治疗应考虑采取血液净化治疗–10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 –胰岛素胰岛素+50%葡萄糖滴注葡萄糖滴注–吸入大剂量吸入大剂量β2受体激动剂受体激动剂–碳酸氢钠，碳酸氢钠，30分钟内起效分钟内起效 在急性或慢性肾衰在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗即应开始排钾治疗 。