11施工平安监督管理资料格式参考样本.docx

11施工平安监督管理资料格式参考样本黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本（2022年）编号：xxxx（年）xx(月)xxx(序号)工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建档日期存档日期：XXX建设安全监督管理xx（站）施工现场检查笔录企业名称项目负责人姓名联系现场检查记录情况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：工程地址：工程名称：检查单位：检查时间：年月日时分至时分检查人（执法证号）：施工企业项目负责人（签字）：年月日总监理工程师（签字）：建设单位项目负责人（签字）：年月日注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施 工单位、建设单位各一份 安全隐患整改通知书庆建安（）整改字第号（施工单位）：经查，你单位施工得项目存在下列安全隐患：请你单位接到本通知后，立即组织全面检查和整改，并于年月日前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将安全隐患整改完成汇报书及整改佐证材料报送安全监督机构 监督人员：执法证号：（公章）年月日建设单位签收人：职务：日期：监理单位签收人：职务：日期：施工单位签收人：职务：日期：注：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。

安全隐患整改完成情况汇报书（监督机构）：根据你单位年月日签发得安全隐患限期整改通知书号得要求，我单位立即组 织了整改，目前已将工程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格 现将安全隐患整改完成情况汇报书及整改佐证材料报上 整改情况简述：施工单位（公章）：项目负责人（签字）：监理单位（公章）:总监理工程师（签字）：建设单位(公章)：项目负责人（签字）：年月日注：“整改情况简述”：应针对整改通知书提出得问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页 建设单位、监理单位对施工单位得整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认 安全隐患停工整改通知书庆建安（）停改字第号（施工单位）：你单位施工得项目，经检查存在下列较大安全生产隐患：现责令你单位暂时停止（部位）得 施工，并立即进行整改 在此期间你单位应采取有效措施，防止发生生产安全事故 整改完毕后，将恢复施工申请书及整改汇报报我单位，接到我单位签发得恢复施工通知书后方可允许施工 监督人员：执法证号：（公章）年月日建设单位签收人：职务：日期：监理单位签收人：职务：日期：施工单位签收人：职务：日期：注：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。

恢复施工申请书（监督机构）：根据你单位年月日签发得号安全隐患停工整改通知书得要求，我单位立即组织了整改，目前已将工程项目存在得较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况汇报书），并通过建设、监理单位验收合格， 现申请恢复施工 附：整改完成情况汇报书及整改佐证材料 施工单位（公章）：项目负责人（签字）：监理单位（公章）:总监理工程师（签字）：建设单位(公章)：项目负责人（签字）：年月日注：“整改情况简述”：应针对整改通知书提出得问题，逐条写出整改完成情况 建设单位、监理单位对施工单位得整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认 恢复施工通知书庆建安（）复工字第号(施工单位)：你单位年月日报送得工程恢复施工申请书收悉，经查验后，现提出如下意见：同意该工程自年月日起恢复施工 监督人员：执法证号：（公章）年月日建设单位签收人：职务：日期： 监理单位签收人：职务：日期：施工单位签收人：职务：日期：注：本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份 中止施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设得项目，现已施工到（工程形象），该项目因原因，拟于年月日至年月日中止施工。

我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附中止施工期间安全保障措施规划相关资料 中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故 建设单位项目负责人（签字）：联系：（建设单位公章）年月日施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单 位公章）（监理单位公章）年月日年月日注：此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份 提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认得中止施工期间安全保障措施书面材料 中止施工安全监督告知书庆建安（）中告字第号（建设单位）：你单位提交得项目中止施工安全监督申请书及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对该项目施工安全监督 二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实安全保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故 三、该工程恢复施工前5个工作 日，向我单位提出恢复安全监督申请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格汇报。

监督人员：执法证号：（公章）年月日签收人：签收日期：恢复施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设得项目，工程形象为，该项目因原因，于年月日至年月日中止施工 该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于年月日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督 附：工程施工复工条件验收汇报 申请单位（公章）：建设单位项目负责人签字：联系：年月日恢复施工安全监督告知书庆建安（）复告字第号（建设单位名称）：你单位提交得工程项目恢复施 工安全监督申请书及相关资料已收到 经查验，符合恢复施工条件，自年月日起我单位将恢复对该工程项目施工安全监督工作 监督人员：执法证号：（公章）年月日签收人：签收日期：终止施工安全监督申请书（监督机构）：我单位组织建设得项目现已终止施工 施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准 现申请终止施工安全监督 申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人（签字）：联系：施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日终止施工安全监督告知书庆建安（）终告字第号（建设单位）：你单位提交得项目终止施工安全监。

督申请书已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自年月日起，我单位终止对该项目得施工安全监督工作 （公章）年月日签收人：签收日期：工程项目安全生产标准化考评申请书（监督机构）：我单位施工得项目，现已终止施工 在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见 该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格） 现提交项目安全生产标准化考评自评汇报及相关资料，并提出考评申请 施工单位项目负责人：施工单位安全负责人：（施工单位公章）年月日总监理工程师：（监理单位公章）年月日建设 单位项目负责人：（建设单位公章）年月日注：本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份 施工单位提交申请书时，应同时提交自评汇报、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查得记录及整改情况 工程项目安全生产标准化考评结果告知书庆建安（）评告字第号（施工单位）：你单位提交得项目得安全生产标准化考评申请材料已收到 按照住建部安全生产标准化考评相关规定，结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考评结果为：（优良、合格、不合格）考评结果为不合格得主要原因及主要责任单位：上述问题按照有关要求，立即进行整改。

附表：建筑施工项目 基本情况表（公章）年月日签收人：签收日期：附表建筑施工项目基本情况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表工程名称序号自查（查验）项目自查（查验）内容自查（查验）情况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度1.2.5m 围墙外侧2m内硬化和绿化处理 大门：铁质材料，无变形，美观，干净， 灯箱门柱，体现企业文化 大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施 2施工场地地面：平整，不积水，不扬尘 道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘 料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施 3宣传公示按要求设置“五牌一图” 危险部位悬挂警示标志 悬挂安全文明宣教图文 4现场布置按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。

按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收汇报并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章 5临时设施生活区、办公区与作业区隔离 钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚 生活设施有专人管 理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施 施工单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（单位公章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年月日注：本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件得自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用 危险性较大得分部分项工程专项施工规划（施工组织设计）审批表工程名称结构形式项目负责人联系建筑高度编制人联系技术职称规划名称总包单位安全部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位设备部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位质量部 门审核意见：签字（章）：年月日总包单位技术部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位技术负责人审核意见：签字（章）：年月日监理单位总监审核意见：签字（章）：年月日注：本表为工程项目施工专项施工规划、组织设计报审用表（表内部门可增加）。

施工现场重大危险源识别汇总表工程名称：施工单位：编号重大危险源名称、场所风险等级控制措施要求编制人：项目负责人：年月日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份 施工现场重大危险源控制措施表工程名称：施工单位：危险源名称可能导致事故类别及危险程度风险等级危险源出现得场所和部位危险源得控制措施编制人：项目负 责人：年月日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份 施工现场超过一定规模危险性较大得分部分项工程专家论证汇报工程名称：施工单位：危险性较大得分部分项工程名称总包项目经理联系分包单位分包项目经理联系评审专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：（本页不够可附页）专家（签字）年月日专家论证结果：年月日注：专项施工规划经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项。