圣犹达公司ICD现代功能课件.ppt

圣犹达公司圣犹达公司ICD现代功能现代功能北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿 ICD是人类控制和征服猝死艰是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑先难曲折道路上的一座丰碑先驱者驱者Mirowski的开拓性工作永的开拓性工作永远被世人怀念远被世人怀念Dr. Michel Mirowski1924 - 1990历 史Mirowski1924年生于波兰华沙的年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，一个犹太人家庭，1938年年9月德月德国从西，俄国从东同时进攻波兰国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是时，他是14岁的少年，岁的少年，1939年，年，德国对华沙实施空袭并拉开二战德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，序幕，15岁的岁的Mirowski在希特勒在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国1941年加入苏联红军，加入年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队了反法西斯的波兰分队历 史n 1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学了以色列、法国学习医学1954年法国医学院毕业回到年法国医学院毕业回到以色列工作。

以色列工作1966年他年他所崇拜的老师所崇拜的老师Heller教授在教授在进晚餐时发生猝死，使之进晚餐时发生猝死，使之决心研究猝死的防治决心研究猝死的防治历 史1966年，年，44岁的岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩居美国巴尔的摩Sinai医院医院工作并结识了心脏中心工作并结识了心脏中心的的Mower，，并成终生挚友并成终生挚友最初应用导管转复的想法最初应用导管转复的想法被被Mower否定了1969年年8月，首次狗体上转复成功，月，首次狗体上转复成功，并发表了文章并发表了文章历 史n并录制了狗试验的无声并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一电影，但被人说成是一只经过训练的狗以后只经过训练的狗以后又做了又做了25支狗试验，平支狗试验，平均存活了均存活了3年，完成了年，完成了动物试验动物试验历 史n 1980年年2月月4日，一位日，一位57岁心肌岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与多次室颤和晕厥，与Roger Winkle医生从加州飞往霍普金斯医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例医院，做了第一例ICD手术，随后手术，随后5年年800人植入了人植入了ICD，，1985年年CPI公司买下了这一技术。

公司买下了这一技术n 1997年年5万人植入，万人植入，1998年年20万人植入万人植入历 史n 1985年年Mirowski患了多患了多发性骨髓瘤，发性骨髓瘤，1989年演变为年演变为白血病，白血病，1990年年3月月26日，日，65岁的岁的Mirowski不幸逝世不幸逝世n Mirowski与中国有着深深与中国有着深深的情结，这是他与夫人和中的情结，这是他与夫人和中国学者一起在华盛顿合影，国学者一起在华盛顿合影，他一直希望能到中国，但未他一直希望能到中国，但未遂愿，终成憾事遂愿，终成憾事历 史2001年年6月月29日日(星期五星期五)美国副总统美国副总统Dick Cheney 白宫新闻发布会白宫新闻发布会2001年年6月月30日日(星期六星期六) 7:45am美国副总统美国副总统Dick Cheney 达到乔治华盛顿大学医院达到乔治华盛顿大学医院2001年年6月月30日日(星期六星期六) 8:00amDick Cheney接受心脏电生理检查，接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并医生诱发出持续室速并及时终止及时终止手术植入时间手术植入时间1小时小时Dick Cheney在医院在医院作短暂休息观察后，作短暂休息观察后，当天当天3:00pm离开医离开医院，回到家中休养院，回到家中休养2001年年7月月2日日(星期一星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室上午美国白宫总统椭圆型办公室（距（距9.11事件事件2个月，距狗个月，距狗ICD实验实验26年）年）ICD的诊断与治疗诊断方法一览ICD诊断室速、室颤的方法诊断室速、室颤的方法1、心动过速的诊断、心动过速的诊断：心动过速频率标准和持续标准：心动过速频率标准和持续标准2、、 心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断：单、双腔：单、双腔ICD1）） 概率密度函数（已不用）概率密度函数（已不用）2）心动过速稳定性标准）心动过速稳定性标准3）心动过速突发性标准）心动过速突发性标准4）心动过速）心动过速QRS波宽度标准波宽度标准5）） 心动过速心动过速QRS积分标准、积分标准、Wavelet标准标准3、仅双腔、仅双腔ICD应用的诊断方法应用的诊断方法1）） PR Logic2））AV branch4、、其他其他：：HRTO、、MTD、、MTFICD的治疗功能的治疗功能1-6次低能电复律次低能电复律1-2次低能电复律次低能电复律室室 速速症状明显症状明显症状不明显症状不明显3-6次次ATP1-2次次ATP高能能量电击高能能量电击高能能量电击高能能量电击高能量电击高能量电击1-6次次室室 颤颤ICD分层治疗方案分层治疗方案圣犹达ICD功能的几个特点引 言圣犹达公司生产的圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和与其生产的起搏器一样，在国际和国内都享有盛名，除一般国内都享有盛名，除一般ICD所具有的各种功能外，目前所具有的各种功能外，目前其单次放电能量高达其单次放电能量高达36J，，为当今所有为当今所有ICD中最高，中最高，ICD体积也是当今所有体积也是当今所有ICD中体积最小。

除此，近年生产的中体积最小除此，近年生产的ICD又有了许多新的、现代化功能下面简要介绍其中又有了许多新的、现代化功能下面简要介绍其中10 项现代功能项现代功能诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式诊诊 断断心室起源心室起源窦性心律窦性心律QRS波形态学诊断机制波形态学诊断机制 QRS波形态学诊断波形态学诊断窦性窦性室性室性QRS波积分法波积分法根据根据QRS波波下列下列5个个方面打分方面打分§数目数目§顺序顺序§极性极性§高度高度§面积面积 QRS波形态学诊断波形态学诊断QRS波积分法（第三代）波积分法（第三代）n取窦性心律时，正常取窦性心律时，正常QRS波为模板波为模板n从五个方面心动过速时，从五个方面心动过速时，QRS波形态与之相似（波形态与之相似（SVT））还是不相似（还是不相似（VT），），每个每个QRS波比较后得到分数波比较后得到分数n自动取样、自动模版更新自动取样、自动模版更新QRS 波的积分诊断标准波的积分诊断标准n>60％，越高越为％，越高越为SVTn<30％，％，越高越为越高越为SVT 越低越象越低越象VTQRS波形态学诊断波形态学诊断不相似不相似室速室速窦律窦律窦律窦律室速室速QRS波形态学诊断波形态学诊断诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式AV Branch诊诊 断断AV branchICD诊断室速最重要的鉴别诊断室速最重要的鉴别n窦性心动过速（窦性心动过速（onset））n房颤伴快速心室率（房颤伴快速心室率（stability））n室上速（室上速（AV branch））AV branch心动过速时房室率比例的分类诊断（心动过速时房室率比例的分类诊断（AV Branch））方法方法n随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值判断判断nA>V（（AF，，AFL））nA=V（（VT，，SVT））nA

机理：高频刺激可引起心脏强直收缩，诱发室颤 直流电诱发室颤直流电诱发室颤直流电诱发室颤直流电诱发室颤直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室颤的直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室颤的方法，其成功率高，副作用、合并症少方法，其成功率高，副作用、合并症少直流电脉宽直流电脉宽室颤诱发室颤诱发3、直流电诱发室颤、直流电诱发室颤方法方法1)高压电极释放直流电高压电极释放直流电2)电压电压12V，，脉宽脉宽2s（（0.5~5s））成功率成功率：：>95.5%优点优点1)诱发室颤时间短诱发室颤时间短2)诱发率高诱发率高3)程控简单程控简单4)优于优于T- shock直流电诱发室颤直流电诱发室颤直流电诱发室颤直流电诱发室颤病例病例1 患者男，患者男，72岁，原发性室颤植入岁，原发性室颤植入ICD，，术中直流电诱发室颤术中直流电诱发室颤直流电诱发室颤直流电诱发室颤诱发诱发诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试测测 试试无痛性无痛性“高压阻抗高压阻抗”测定测定1、有痛性、有痛性“高压阻抗高压阻抗”测定测定目的目的：测定高压放电时：测定高压放电时ICD电容器的阻抗电容器的阻抗n太低：可以击穿电容器太低：可以击穿电容器n太高：影响除颤结果太高：影响除颤结果方法方法n除颤除颤shock系统：发放系统：发放0.2J能量能量shock，，相当于相当于200~300V的的高压电能高压电能n致痛而需麻醉致痛而需麻醉正常值正常值：：30~100Ω 异常时异常时：：太低：短路太低：短路 太高：连接部位阻抗高太高：连接部位阻抗高2、无痛性、无痛性“高压阻抗高压阻抗”测定测定目的目的n测定高压放电时测定高压放电时ICD电容器的阻抗电容器的阻抗n为调整再脉冲斜率提供基础数据为调整再脉冲斜率提供基础数据方法方法：在起搏除极之间发放：在起搏除极之间发放12V，，能量几乎很少的起搏能量几乎很少的起搏 脉冲刺激脉冲刺激正常值正常值：：30~100Ω 优点优点：： 无痛、不需麻醉无痛、不需麻醉 减少放电时的致心律失常作用减少放电时的致心律失常作用 缩短手术时间缩短手术时间无痛性无痛性“高压阻抗高压阻抗”测定测定诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式Decay Delay测测 试试感知灵敏度自动调整感知灵敏度自动调整（（Decay Delay））感知灵敏度自动调整（感知灵敏度自动调整（Decay））1)前次前次R波感知波感知2)进入进入R波感知不应期波感知不应期3)不应期内确定感知到的不应期内确定感知到的R波峰值波峰值4)感知不应期结束后，以感知到感知不应期结束后，以感知到R波峰值波峰值50％为起搏％为起搏（或以（或以3mv感知开始），然后逐渐以感知开始），然后逐渐以1mv/312ms下降，直到感知灵敏度最大值或感知到下次下降，直到感知灵敏度最大值或感知到下次R波波2.感知不应期感知不应期感知的峰值感知的峰值 4 mV感知的峰值感知的峰值 >7 mV 固定为固定为3mV起始起始2mV3mV再次感知再次感知感知不应期感知不应期最大感知最大感知灵敏度灵敏度1.感知感知3.峰值峰值 50%1mV/312ms自动调整感知自动调整感知灵敏度示意图灵敏度示意图感知灵敏度自动调整感知灵敏度自动调整（（Decay Delay））优点优点n这种动态感知灵敏度的变化这种动态感知灵敏度的变化可减少漏感知和过感知可减少漏感知和过感知可能发生的问题可能发生的问题n 在感知灵敏度动态变化中，在感知灵敏度动态变化中，可能感知到振幅高大或可能感知到振幅高大或QT延长时的延长时的T波，引起双倍对波，引起双倍对R波计数波计数R-waveT-wave感知不应期感知不应期感知灵敏度自动调整感知灵敏度自动调整（（Decay Delay））解决解决T波超感知的方法波超感知的方法n打开打开Decay Delay：：延迟延迟R波检测的起始时间波检测的起始时间nDecay Delay的可程控值：的可程控值： 0,30,60,95,125,190,220ms125ms0 msR-waveT-waveDecay Delay感知不应期感知不应期R波检测的新起点波检测的新起点感知灵敏度自动调整感知灵敏度自动调整（（Decay Delay））诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化治 疗除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化n 所谓除颤所谓除颤是在几毫秒的时间是在几毫秒的时间，，释放高压电流到心脏释放高压电流到心脏,作作用在心肌细胞用在心肌细胞，，作用的总结果决定于释放的高压脉冲的作用的总结果决定于释放的高压脉冲的累积作用累积作用n 高压除颤脉冲放电的过程高压除颤脉冲放电的过程n电池放电电池放电：：几秒钟几秒钟，，升压后临时储存在电容器中升压后临时储存在电容器中n电容放电电容放电：：几毫秒几毫秒，，直接将高压电流经导线释放到心脏直接将高压电流经导线释放到心脏n 电容放电起到直接治疗作用电容放电起到直接治疗作用n其作用决定于：其作用决定于：放电时间放电时间、、数量数量、、相位相位、、波形波形。

n因此，提高因此，提高ICD作用的研究集中在改进这几个参数作用的研究集中在改进这几个参数除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化2、、相位相位n双相波优于单相波双相波优于单相波除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化n 第二相波作用第二相波作用1) 清除未经转复的心肌室颤清除未经转复的心肌室颤2) 超剂量的第一相波造成的损伤超剂量的第一相波造成的损伤，，经被第二相波部经被第二相波部分逆转分逆转n因此，目前所有的因此，目前所有的ICD均已采用二相波均已采用二相波，，三相波除颤正三相波除颤正在研究中在研究中基础基础单相单相双相双相单相单相除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化3、波形、波形电容器放电标准形式由高电容器放电标准形式由高电压逐渐呈指数样衰减，电压逐渐呈指数样衰减，单向时可截成矩形波，其单向时可截成矩形波，其有斜率，斜率是矩形波起有斜率，斜率是矩形波起始与结束时的电压比，例始与结束时的电压比，例如斜率为如斜率为50％，则最后电％，则最后电压是原来电压的压是原来电压的50％％除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化1971年，年，Schuder认为指数衰减波与非指数衰减波相比认为指数衰减波与非指数衰减波相比除颤阈值下降一半。

目前除颤阈值下降一半目前n 各厂家都生产各厂家都生产 有一定斜率的有一定斜率的 除颤波形除颤波形n 斜率可以在几斜率可以在几 个值中间选定个值中间选定除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化n理想的斜率理想的斜率50％％~80％％之间，其依赖于之间，其依赖于电容量和电阻电容量和电阻，，但是理想的斜率存在明显的个体差异，适合于所有病但是理想的斜率存在明显的个体差异，适合于所有病人的固定斜率不存在（人的固定斜率不存在（42%、、50%、、62.5%、、65%））n目前圣犹达目前圣犹达ICD可以调整和程控每个人最佳斜率，包括可以调整和程控每个人最佳斜率，包括第第1相和第相和第2相相n基本方法基本方法n高压阻抗已在测试中得到，例如：高压阻抗已在测试中得到，例如：50 Ωn电阻确定后，查表可得到相匹配的脉宽并可固定电阻确定后，查表可得到相匹配的脉宽并可固定n脉宽确定后，个体化最佳斜率则产生并程控进去脉宽确定后，个体化最佳斜率则产生并程控进去n斜率的个体化能提高除颤治疗效果斜率的个体化能提高除颤治疗效果R (W) W) P1 (ms)P1 tiltP2 (ms)P2 tiltP1 (ms)P2 (ms)303.063%3.063%2.52.0343.564%3.564%2.51.5383.560%3.055%2.51.5424.061%3.557%3.01.5464.058%3.048%3.01.5504.055%3.045%3.01.5544.557%3.043%3.01.5584.554%3.040%3.51.5624.552%3.038%3.51.5Typical patient ( t t = 3.5 ms)(t t = 2 ms)脉冲宽度建议脉冲宽度建议除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化程控斜率程控斜率固定脉宽、程控斜率固定脉宽、程控斜率固定脉宽固定脉宽除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式真正双极感知系统真正双极感知系统治治 疗疗1、原有的、原有的“复合双极感知复合双极感知”系统系统 电极导线特点：电极导线特点：三极三极导线导线n除颤：除颤：RV Coil →SVC Coiln感知：感知：RV Coil →顶端感知电极（起搏）顶端感知电极（起搏） 因此，称之为因此，称之为复合或整合双极感复合或整合双极感知系统知系统真正双极感知系统真正双极感知系统感知电极感知电极除颤电极除颤电极共用共用2、复合双极感知系统的缺点、复合双极感知系统的缺点n感知天线范围大，易将噪音、感知天线范围大，易将噪音、远场电位感知远场电位感知n除颤、感知一体化，除颤、感知一体化， 充电时易发生误感知充电时易发生误感知n除颤后，容易发生感除颤后，容易发生感 知不良知不良真正双极感知系统真正双极感知系统真正双极感知系统真正双极感知系统3、真正双极感知系统、真正双极感知系统 电极导线特点：电极导线特点：四极四极导线导线n除颤：除颤：RV Coil → SVC Coiln感知感知/起搏：起搏：Tip → Ring 克服上述缺点克服上述缺点除颤电极除颤电极感知电极感知电极感知电极感知电极除颤电极除颤电极诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化除颤放电模式优化除颤放电模式优化除颤放电模式治治 疗疗优化除颤放电模式优化除颤放电模式1、除颤、除颤shock的方向分类的方向分类n单向：沿一条路径，二极之间（单向：沿一条路径，二极之间（RV为正，机壳为负）为正，机壳为负）n双向：沿二条路径，顺序或同时放电，多极之间（双向：沿二条路径，顺序或同时放电，多极之间（ RV为正，为正，机壳为负；机壳为负； RV为正，为正，SVC为负）为负）单向单向3、除颤与放电方向、除颤与放电方向原来的观点原来的观点n双向（多向）放电优于单双向（多向）放电优于单向放电向放电结果结果n固定为双向放电固定为双向放电n不可程控（双向放电时，不可程控（双向放电时，极向可变极向可变42％％ 12％％ 42％）％）优化除颤放电模式优化除颤放电模式单向单向双向双向目前的观点目前的观点n 双向放电不一定总优于单向放电双向放电不一定总优于单向放电理由理由n总能量不变，可使总能量不变，可使“火力火力”分散分散n电流扭曲电流扭曲n致心律失常作用，致颤作用致心律失常作用，致颤作用n部分患者不需要覆盖心肌面积过大部分患者不需要覆盖心肌面积过大n不需要不需要SVC时，再次手术拔出时，再次手术拔出结果结果n放电方向变为可程控放电方向变为可程控SVC：：on或或off优化除颤放电模式优化除颤放电模式诊断诊断1.QRS波形态学诊断波形态学诊断2.AV Branch3.MTD/MTF测试测试4.直流电诱发室颤直流电诱发室颤5.无痛性高压阻抗测试无痛性高压阻抗测试6.Decay Delay治疗治疗7.除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化8.真正双极感知系统真正双极感知系统9.优化的除颤方式优化的除颤方式诊诊 断断谢 谢！。