客观结构化临床考试与标准化病人-标准化病人概述.doc

标准化病人第一节概述标准化病人(standardized patients, SP)，又称模拟病人(simulate patients),指经 过标准化、系统化培训后，能准确表现病人实际临床问题的正常人或病人由于经过专门培 训，这些人能够准确地模仿相应病例的症状，包括走路的姿势、身体的动作、疼痛的程度、 面部的表情、病史病状的自述等学生根据这些“病人”表现出来的症状，询问病史、判断 病情，以作出正确的诊断，标准化病人可以给操作者评分和对操作技巧进行反馈，同时起到 病人、教师和评估者的多重作用可用于对医学生临床技能的教学、评估以及职业态度培养 与其他完整的测验方法不同，标准化病人本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床 能力评估方法中的一部分第二节标准化病人的起源与发展SP于1963年由南加利福尼亚大学神经病学教授Barrows缔造，在20世纪70年代后期 由加拿大安大略省哈密尔顿市麦克马斯特大学心理测量学家Geoffrey Norman命名1959〜1960年，在一次对医学实习生的临床考核中，哥伦比亚长老派教会医学中心的 Barrows发现一位名叫David Seegal的教授认真细致地观察着医学生对病人的行为，尽管 每个学生的考核至少要花费一个多小时，他仍然不厌其烦地纠正着他们的错误。

Seegal认 为，这样做会在很大程度上提高这些亳无经验的医学生的临床技能几乎在同一时间，在另 一次考核中，Barrows 了解到一位配合学生考试连续担任了几次实验对象的名叫Sam的病人 由于不满意一个考生对他的不友善态度，将自己不真实的感觉告诉了他，使那位考生错误地 判断了疾病所在的部位此后不久，Barrows到南加利福尼亚大学任教，在那里认识了著名 的医学教育家Stephen Abrahamson,并与其成为很好的朋友在Abrahamson的影响下, Barrows开始探索新的教育方法在洛杉矶的一次医学教育会议上,Abrahamson与代表们分 享了一种当时媒体很流行的胶片，认为可以将其应用于医学教育中，这引起了 Barrows的兴 趣，他认为这种胶片可以用来拍摄神经病学考试的过程，引导学生有序地、规范地进行临床 考核，于是雇用了艺术系的模特Rose McWilliams来演不整个考试过程后来，I口I想起Seega] 观察学生的临床技能、sam日行改变疾病发生的部位，Barrows猛然有了一个大胆的想法： 由Rose来扮演一位有神经系统疾病的病人，这样既可以减少在临床考试中真实病人的反感 情绪，又可以由Rose对医学生的临床技能进行考核评价。

于是，世界上第一位模拟病人问 世了——由Rose扮演的洛杉矶郡医院一位名叫Patty Dugger下身麻痹伴多发性硬化的妇 女可是怎样对学生进行评价呢?经过再三斟酌，Barrows决定自制一份检查项目列表，在 考试过程中由R曙据此对学生进行评价，他本人则对考试现场进行监控烬管大部分学生 得到了令人满意的评价，他们也很喜欢这种技术，但还是遭到了来自神经病学专家们的抵制, 于是Barrows开始寻求其他领域人们的支持1971年，Barrows前往加拿大安大略省哈密尔 顿市麦克马斯特大学任教并着手研究模拟病人在教学和研究中的价值，并逐渐让模拟病人参 与到医学教育中来在模拟病人的发展过程中，除了 Barrows做出了卓越的贡献外，还有许多人对模拟病人 的研究有着很大的兴趣受Barrows的影响，]968年，爱荷华大学妇产科医生Robert Kretzschmar组织成立了一个妇科教学联合会(GTAS),由这个组织中经训练后的妇女扮演病 人，感受实习医生的手法并对学生的行为予以反馈，教给学生进行正常骨盆检查的方法到 了 1972年，GTAS开展了大规模的活动，除教给学生检杏方法外还对他们的交流技巧进行指 导。

很快，许多医学院校也开始组织这种活动20世纪70年代初期，亚利桑那州大学的儿科实习生指导员Paula L. Stillman通过模 拟母亲回答医学生的问题来提高学生的交流能力到了 70年代中期，Stillman在开设体检 诊断课程时发现以前用来指导学生进行体检的列表包含的内容大部分都是提纲式的，没有就 如何检查进行说明为了在实际教学中具有可操作性,Stillman与其他医生一起研制了新 的包括有200多项内容的体检项|=|列表，邀请了两位健康人士(一男一女)，以他们自身为试 验对象，应用新的体检表教会2年级医学生体检的方法虽然经过了训练，学生进入临床后 却不能辨别正常与异常体征于是Stillman找到了 4个有典型症状的不同疾病病人，让这 些病人根据先前设计的体检项目表引导学生在他们身上做体检，取得了良好的效果70年 代中后期,Stillman邀请T Barrows> Abrahamson> Kretzschmar等到亚利桑那州就他们的 研究成果进行交流结果，Barrows带着的一位护士扮演的模拟病人对StiUman触动很大, 她开始将模拟病人的正常人引用到研究与教学中-来1981年，Barrows担任南伊利诺斯州立大学(SIU)医学院副院长，他指出要将SP引入医 学教育课程中。

1984年由Josiah Macy> Foundation和SIU医学院共同举办的关于改革医 学课程的会议激发起许多医学院校对SP的兴趣，与会人员后来还被邀请到SIU参与SP模拟 演习，此举在很大程度上扩大了 SP的影响，由Barrows设计的模拟病人实验室也成为其他 学院学习的典范而美国医学院协(AAMC)和美国医学会(AMA)在将SP应用于医学教育课程中 发挥了重要作用，在相关人员的努力下，许多医学院校开始重视SP在教学和学生评价中的 作用2004年，AAMC对美国125个医学院校的调查表明，111个院校将SP用于教学和学生 的评价，其中有53所医学院校有专人负责SP项目，应用SP对学生进行考核1991年，Paula L. Stillman把SP引入我国，1993年九江医学专科学校、华西医科大 学、浙江医科大学三校在美国中华医学基金(CMB)援助下，联合培养出了第一批SP近年•来, 国内又相继有一批学院校开展了 SP的招聘、培训和应用工作汕头大学医学院、中国医科 大学、武汉大学医学部、山东大学医学院等均相继开展了 SP的招聘和培训，并应用于学生 的培训辽宁中医学院率先在中医院校开展了 SP的培养，并应用SP进干了毕业考核，创造 了中医院校SP应用的先例。

而世界范围内许多国家包括日本、荷兰、俄罗斯、巳西、以色 列、西班牙等地都在积极地将SP引入到教学中来第三节标准化病人的培训在我国SP主要应用在两个方面：某专科临床教学与考核及OSCE中SP应用到专科临 床教学中主要有问诊、体格检查技能训练、培养学生的临床思维和良好的职业态度；SP作 为OSCE的重要组成部分可以较好地评价学生的临床能力SP在OSCE中的任务是扮演某一 特征性病例，I门I答学生的问诊和接受相关的体格检查采用SP教学，在一定程度上可以缓 解目前临床教学资源不足的矛盾，克服病人不合作、不能多次利用的缺点尤其是在采集病 史和体格检查这两个临床基本技能教学方面，SP可以为学生提供系统、全面、规范的学习 手段在临床技能考核评估以及训练医学生职业行为规范方面，SP也有其独到的优点但 由于受到经费、师资、思想观念等因素的制约，bl前国内SP的培训和应用发展缓慢，仅有 少数医学院校在临床技能考试中应用SP,未能全面推广应用到临床教学中SP的培训一般按照以下步骤进行：一、准备培训剧木根据教学大纲的要求，选择适用于问诊与体格检杏的临床常见病、多发病，由临床及教 学经验丰富的专家编写SP剧本所有剧本资料均需源于临床真实病例，具有完整的病史、 辅助检查资料及明确的诊断。

要求剧本以描述该病症状为主，包括详细的病史资料，主要阳 性、阴性体征及各种辅助检验结果等病史中需要指明SP应当重点描述的症状及应具备的 心理状态；体格检查中应指明SP应贴切表演的阳性体征和重要的阴性体征；无法表演的阳 性体征，如休克时生命体征的变化等，应注明SP在学生体检时有该项检查的动作或意向后 口述告诉学生所有SP刷本编写完毕后，必须经相关专家集体讨论并修改、完善，力求达 到真实、可信、合乎逻辑，便于表演二、SP招募与选择国外SP的招募主要通过SP工作者的自我宣传，即所谓“SP的口曰相传”另外，也可 以通过当地报纸的广告、大学校园里的通知以及电梯旁的小招贴等形式来进行SP的招募 当需要招募青少年或老年人等特殊群体时，可在学校或老年中心等处进行宣传在国内，SP 的招募主要通过报刊和电视台等新闻媒体进行，优点是短时间可以招募到相当数目的志愿 者也可以小范围宣传、招募、精心培育，这样成木较低，淘汰率低，队伍稳定，且成长速 度快对于每一个志愿者，必须具备以下基本素质：①日愿参加，身体健康并有热情、毅力 完成SP培训；②具有一定表演天赋，善于表演或者经过训练能够表演出病人的表情、声音 与动作；③性格外向、开朗，善于与老师、同学沟通；④能够接受学生的碰触及体格检查; ⑤守时、可靠，有时间参与SP教学和考核，能够正确处理自己的事务与担当SP的关系；⑥ 体力、记忆力、注意力好，能够在一段时间内重复演出数遍，且每次表现都必须基木一致。

筛选出具备以上条件的志愿者之后，对每一个志愿者进行体检，其目的是发现一些特殊情况, 有针对性地进行培训：比如有鸡胸的志愿者可以培训其表演佝偻病，已经做过阑尾炎手术的 志愿者E以培训其表演胆囊炎、腹膜炎等急腹症，训练学生对于急性阑尾炎的鉴别等经体 检后最终确定培训名单三、SP专业培训培训过程分5个阶段进行：（一）集中讲解SP的概念、职责及意义等让志愿者系统了解SP对临床教学的必要性、重要性，培养其高度的责任感重点讲解SP 在工作中应遵守的守时、表演忠实于案例、回馈适当、保持中立等基木原则：1. 守时 标准化病人有责任在约定的I I期准时到达，若不能前来则应提早告知负责人, 并且确定会有其他SP代替工作在进行考核时，SP必须注意把握时间，应在指定的时间内 完成回馈，并且在铃响时结束2. 表演忠实于案例SP有责任了解他所演出的病例，且依照训练时的指示来表演除 非训练教师另有指示，绝对不可自行更改、删除或增加症状或者社会经历，有时小细节就是 大关键若对病例内容有疑问，应该请教训练教师3. I叫馈适当标准化病人有责任提供有用且能促进学生学习的网馈，对于学生无法进 行的事项，不要给予负面回馈，也不要挑小毛病。

若学生行为失当、怀有敌意或异常烦恼 标准化病人应让负责教师知道，切勿日行安抚学生4. 保持中立 对于SP来说，其地位应该是一种“教育工具”，也是练习者和学习者的 同伴SP在工作过程中，应避免使用判断性的语言，无论其所说的话是支持的还是反对的 这是确保SP的工作效果和达到教学目标的基木原则，是SP应具有的最起码的职业道德二） 剧本解读以疾病为单位，教师根据剧本向志愿者详细讲解疾病的病因、症状、体征、诊断、治疗、 预后等理论知识必要时示范表演，促进SP理解并在较短时间内完整掌握日己要模拟的病 例，做到熟练、完整复述病史志愿者在培训教师的讲解和指导下阅读剧木、熟悉剧本、理 解剧本剧本中的内容，一部分（如病史、部分症状和体征、各种辅助检查结果）需要SP准 确记忆，当学生问及时给予相应的回答；一部分（如部分症状和体征）则需要SP通过语言、 表情和躯体反应表达出来三） 角色培训SP在教学中起3种作用：“提供病史和体格检查者”、“评估者”和“指导者”，因 此，SP的培训应严格按照这3种作用进行培训1. SP作为“提供病史和体格检查者”的培训 一般所选择的SP都是非医学专业的志 愿者，故为了能使其了解各种疾病所表现出的症状、体征的原因，帮助其出色地完成任务, 适。