贺季衡医桉简介.pdf

南京中医学院学报年第期,经验交流贺季衡医案简介南京中医学院教授许济群贺季衡先生 曾受业于孟河御医马培之 门下,为丹阳城 内名医木人 曾就学子贺季衡先生嫡传孙桐孙老师,对 贺老先生的医案,曾经转抄全部,在临证时常引为藉鉴,得益良深年,本人受江苏省卫生厅中医处及江苏省科技出版社委托,与贺桐孙老师等,共同整理出版了《贺季衡医案》为此,本人对贺季衡先生 医案从理论到实践,两经往复,体会逐步加深《医案》中系统纪实、病种广泛、用能生效之处,堪为后人效法现简介如下辩证 经验一四诊与辫证贺老的临床诊断依据,重点是以“四诊”为主,尝云“治病必先识病,识病之法,首用‘四诊,以观形察色与问病,次用‘八纲,辨证求本,立法选方庶无南辕北辙之弊”贺老在辨证中常是 因人、因时、因病不同,而有不同取舍例如因湿、食、痰、火病在中焦者,首先察舌与验苔,其次问烷、问渴,他认为病在中焦,脱痞、口渴必须兼见腻苔白或黄方能诊断其湿、食或痰火又如因于风阳、肝火为病者,主要凭脉,次凭望 色与问头目,如脉来弦滑与面 色红赤及头目眩痛者,方能 称之为风阳或肝火若春季见此证候,更应结合时令与风阳上扰相提并论二时病与辩证时病辨证纲领,历代医家论述颇多。

贺老对程钟龄的“八纲”立论深表赞同,认为“此有提纲掣领、由博返约之妙”他认为“六经”、“卫气营血”、“三焦”均可作为时病传变的辨证纲领,但必须知常达变,‘所谓“常”,即由表入里的传变部位 所谓“变卜即出现超越一般传变次序,如六经传变的“直中”、“越经”,以及由实转虚的阳明传太阴由虚转实的太阴传阳明再有如“经邪入府”先疟后痢“府邪传经”先痢后 疟等关于温热病中按卫气营血、三焦传变之论,无非由表及里由上传中下其中所谓“变”者,如·“逆传心 胞”,“气营均热”,“气血两屠”,“伏邪外 透”等以上皆为传变的常中之变贺老有谓“知常不知变,犹之‘刻舟求剑,,知变不知常,犹之‘无 的放矢,贺老认为三者名称虽不同,但“八纲”皆可适用历史上有“伤寒辨六经,温病辨三焦”之分,贺老认为这是“不知源流”的门户之见,不足为界要知伤寒与温病,皆受‘六淫,之邪为病,按其见证不同,皆可分别按纲以求证,谓其相得益彰则可,欲其截然分界,似无必要”三脏腑病辫证贺老对脏腑病辨证总的原则是,首先辨其阴阳盛衰,其次是分辨每脏腑的寒热 虚实对脏腑之间相因为病者,首必 由 此 及彼,辨其致病之本,然后定其寒热虚实,于是可为治本的依据。

治法中的“柔肝补脾”、“滋肾养肝”,“补脾益肺”等,都是先如上述辨证,然后拟订治法在时病、杂病中,有一个共同辨证的方法,即辨别出现证候的“真”与“假”的界娘如“真寒假热””、“至虚有盛候”、“大实有赢状”等贺老有谓”病逢寒热互见,虚实并存,医者贵识真假,病从本治,然后生效若以假乱真,虚实不辨,其后果常是病不除而反为假象迷惑,治理失策而愈使病势加剧,进则危及生命常用治法贺老的立法选方,是以辨证为依据,故在论治中常与辨证相呼应,力求两者之间系统衔接,药证相符,这对后学诸生 颇 多 启迪一解表与滋 阴时病解表,一般有辛温、辛凉两法,在使用步骤上是先表后里,但在温病表证表热、无汗未罢、津液先伤舌红苔黄干无律时,若只从透汗解表立法,势必伤 及津、阴纯予滋 阴,则将留邪内陷,贺老常用透邪滋阴两顾之法,方用《肘后方》“黑膏”加减鲜生地、豆 豉同柞,具有透 邪而不伤津、滋阴而不 留邪的两顾之方,或用薄荷、鲜石解同具护阴生津之功,但无恋邪之弊,配用豆豉或薄荷,目的不拘于畅汗,而在于透邪以清表热本方、本法用在当时缺少输液的条件下,确能挽救不少这类证候的危重病人二化湿法湿为阴邪,湿温病为湿所 阻,每多蕴酿留连、前后多变,在治程中欲其湿化分消,仅凭一台一方,决难解其多变诸证。

贺老在化湿传运用方面一是芳香化湿为主,常用着朴夏荃汤加减,湿浊蕴酿较盛者,并加辟瘟丹磨服,以加速湿邪宣化适应本法的辨证要点是湿重 于热,症见身热、胸 闷、口粘、苔白腻即使病径一周,凡见上述症 状者,亦可用本法加减二是苦降辛开为主,常用王氏连朴饮,半夏泻心汤加减,前者用治湿中有热,症状特点是除身热羁留外,并见烦渴,苔黄腻后者是湿浊蕴结,胃失和降,在证候上常见呕、痞、利等三是分利水湿为主,用五等散中等、泽为主,是湿重、热重两证中必得兼用之方,所谓“化湿不利小便非其治也”,是为化湿的 主要去路贺老认为,有两种偏向要注意一是芳香化湿的运用,偏重宣化,忽视燥湿易伤津液,以致湿从燥化,势成燎原二是运用苦降辛开,偏重于苦降清热,以致湿遏热伏,邪从内陷三通利攻下法里蕴成实一证,成因颇多,常见的有热结、实寒、湿滞、痰热、积水、气闭、血窟等凡此皆能积聚而成里实证,治疗里实证总的原则是“通利”,其中由于兼挟不同贺老在通利的原则下,治法不尽相同例如热结胸隔,症见烦热、口渴、便秘、没赤、苔黄燥者,常用凉隔散加味,其中有下利者亦用本方加减,认为是取“通因通用”之意,是“下其中上二焦之热结,非专为通便而设”,实即所谓“以泻代清”之意。

湿热互结,胃肠通降失职,症见胸腹痞满,便结拒按,脉沉实,苔黄垢起刺者,常分别先后使用“三承气”大、小、调胃承气加减,如凡有可下之证,而不属于急下范围者,常先用调胃承气或小承气消 息病机,迫至欲便不果,或频矢气,然后用大承气汤加减贺老是步《伤寒论》的下法在具体病症里运用此外,所谓“急下存阴”一法,常以增液承气汤加减,用 治温热病的应下失下之证,实即攻补兼施、邪 正 两顾之法湿蒸热遏,发为阳黄,常用茵陈篙汤加味,以使湿热两清贺老用本法 治疗阳黄证,每以“效不更方”持续使用,直到热清黄退然后 更换治法从临床观察,其疗效可靠痰热互结为病,一般有结胸府实与顽痰内踞两类,二者皆可使用下法,但由于见证不同,贺老使用下法不尽一致,例如胸痞按痛、痰多便结,月永滑苔黄,常用小陷胸汤与小承气加减,意在樵痰开结,通腑泻浊又如惊狂神糊,或喘闷痰多,俱有 脉滑苔腻等,方用檬石滚痰丸八钱或一两包入煎,意在逐痰降火,以使顽痰下行是皆为开结逐痰,以下为主的一类内寒所致的实证,多由胃肠气机痞塞,寒结滞阻而成贺老辨证以院腹急痛、便结拒按,舌苔白腐且厚为特点,常用三物备急丸七至十 粒以温通寒结,使能中寒解故,府气畅通,所谓“通则不痛”。

其次如久病而见寒实证候者,常先投“通阳泄浊”如积实燕白桂枝汤加减,以消息病机,若犹攻痛便结,再进三物备急丸此法在贺老运用,曾有“济急不济缓”之说,意在可暂而不可久血寮 成为实热证,多由热与癖结,或出血留察所致贺老常用破血逐癖为法,方用桃仁承气汤加减,以使脚去而热无所依,病 散则气血调和妇科病 的“热入血室”,症见少腹胀痛,前阴下血色紫或黑、小便自利、身热口渴、时有澹语等,兼有色紫或红,苔黄腻用本方加减,药用桃仁、硝、黄为主,身热和柴 胡,当归,配乳、没、五灵,以使病热下行,诸症自解此外,由 于 出 血留病,或气郁成癖症见肮、腹诸痛,特点是痛如针刺、定位不移,伴见癖 渝脉、舌,亦常用桃仁承气汤加减,气滞加木香、青皮、积壳等使用本法 治疗上列诸症,贺老认为效应与否,不拘于大便泻下多少,而在于一,是否寮 去热清二,是否疲散痛止《伤寒论》在 用桃仁承气汤后有“当微 利”之说,其临床使用指标亦在于此气闭一证,多由湿与气滞结于胃肠而成痞、胀,或为下痢之病,症见胸痞、腹胀、便结、窜痛或下痢色 白,里急后重,舌苔白腻或黄腻常用五香丸五灵脂、生香附、黑白丑,包入煎为三 钱,吞服每次一至二钱意在行气通腑,以使闭气疏通,痞结乃散。

贺老认为,行气通府之法,对气虚下陷的胸痞坠胀,在辨证上有气闭与气虚之分,对气虚证不宜使用四温 里法里寒证,一般是由寒从内生或外寒直中所致贺实对温里与补虚,常仿理中丸,或附子理中汤、吴茱英汤等立法,用治于具有脾胃虚寒的呕吐、下利,痢疾,头痛等对上述疾病的辨证依据,主要是口不渴、舌苔白腻为主要共同点此外,贺老对霍 乱大吐泻而见肢 冷 脉伏,舌苔灰黑,扣有津润者,常用附子理中汤以回阳救急对黑苔诊断,认为舌布黑苔,当分有津与无津,无津者为里热炽盛,势将 化燥黑有津润,且与虚寒并见,此为内寒冰伏,真寒假热之证,是为温中回阳的对之证贺老还认为,误将假热判为真热,投甘寒或苦寒之剂,势必促其成为阴盛格阳的戴阳证回阳救逆之法,贺老常用治于阴盛阳微之证,是为全身虚寒,以致元阳外脱,为下利清谷,四末清冷,脉伏苔白等,常用四逆汤、四逆加人参汤加减,用此类方以救其急其因大汗、亡血之后,用此回阳救逆之法,常以参、附、姜亡血多不用,或改用炮姜加龙、牡,以固歇将脱之元阳若用亡血耗阴、大汗伤津、偶亦出现四末清 冷是为 气阴两伤之证,宜益气敛阴,生津润燥为主,如加减复脉汤贺老的辨证要点为肢 冷与脉细舌红津少并见此时若误投回阳救逆,势必再耗津阴,促其津枯阴壑,终归不治。

温阳利水一法,贺老常用于脾肾阳虚的水肿,辨证要点是下肢水肿,按之凹陷难复,舌胖苔白,脉细或弦用方以真武 汤·附子五皮饮加减,也有配服金遗肾气丸,目的在于扶真阳、化水气,以使水道通调,肿泊消退在辨证上,贺老认为,肿泊有风水、阳水、阴水之分,前两类可用疏风利水,风水与攻逐分利阴水,后一类方能禾用温阳利水若运用颠倒,便有“虚虚”、“实实”之弊温肾镇逆一法,贺老常用治于肾不纳气的虚喘,以久病气短、痰鸣、动则尤甚、汗一一出心慌、面、舌隐紫,脉细少力为主证常用黑锡丹《局方》,每服一至二钱常服人参蛤纷散〔《卫生宝鉴》加减,作水煎服共起纳肾镇逆黑锡丹补肺 益 气参、蛤作用,虚喘病出现内闭外脱危象,每用此方挽救垂危但如寒饮射肺、痰热奎肺的哮喘实证,对上列诸方 皆在禁例温 肾散寒一法,贺老常用 治于一切阴疽之证,方以阳和汤加减,用为补血生精,通脉化痰,以解寒痰凝滞,使 阴疽可以渐消缓散五、清里热法里热证的成因,有为外邪由表入里化热,有为脏腑内病生热更有两者 相 因为病故贺老对清法的运用,总的不外是清气、清营、凉血、清脏腑等贺老有谓气分热证、阳阴热证名虽不同,见症不一,共有症状是烦热不为大汗所折,口渴不为态饮而解,脉数或洪,苔黄津少等。

故立法统以清热生 津为主,方选白虎汤加减,药用石膏,知母、花粉、鲜石解等,是以清热生津两顾若脉大无力,则以白虎汤加西详参,扶正祛邪,益气生津,红苔自,身疼痛,渴不恐饮,兼阳明热证者,是为外热里湿之证,则以白虎汤加苍术、秦儿等,是为清热祛湿两顾之方此外,如麻疹、烂喉疹等病,在热邪内陷,症见肺 胃热盛,如 疹疹内隐,壮热肢冷、脉滑数舌红苔黄等,常用升麻石膏汤加减,以升麻、石膏、丹皮配薄荷、牛子等,意在透邪升陷,两清肺胃热毒营血热证,多由邪热深入,传营动血而成分言之,营分热证,多见身热夜甚,表热不扬,澹语神糊,斑疹隐约外布,舌红苔黄干等,方选清营汤加减,甘寒如鲜生地、鲜石解、麦冬,苦寒如答、连,清解如银、翘并用,意义是清营养阴,防其化燥生风,泄热解毒,泻其内盛之火,清解外透,使能“入营优可透热转气”邪初入营,总以透热转气为先,贺老认为,无深入动血之象,犀角不宜早投,免致“药过病所”,引邪深入血分热证,一是由温邪所致的发斑、出血、神昏澹言、舌绛且干等二是 由气火内扰,迫血妄行,而见大量出血色 鲜 者,如吐、妞、便、尿等血证,均用犀角地黄汤加减其中温邪发斑见有“气血两蟠”之证,加石膏、知母、鲜石解等仿化斑汤加味,以使气血两清气火内扰,血不循经,见有大量出血色鲜者,本方常以麦冬、元参,茅根等并用,另口服大量十灰丸,或用泻心汤为主,泻热降火,以止妄行之血。

出血每 易留赓,故于血止之后,本方去犀角加丹参白芍持续再进,其 意在于凉血散寮,以清残留窟血营血热证,就温病病理 叙述,是各有特点,贺老认为就临证所见,常是 交错出现更和邪传心胞,热动肝风,每易合并发作,所以具体运用 时,每是清热凉血、清热开窍、平肝熄风等结合使用,不为一方一证所固定总之,贺老酷好博览中医群书,理沦务求切合实际,因此在《案》中多是先辨证后立法选方辨证多以症状为中心,朴实求真立法常是以遣方用药为依据,但选方不执方,药随证异故从辨证。