神经刺激仪引导下.ppt

神经刺激仪引导下行下肢神经阻滞麻醉神经刺激仪 神经刺激器于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激器应用于临床神经刺激定位器的穿刺针具有独特的绝缘外鞘，仅在针尖放电，穿刺针凭借刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，借此帮助准确定位神经刺激仪Ø针： 刺激电流强度0—6.00mA 刺激频率1Hz, 2Hz 刺激冲动的带宽 0.1ms Ø笔： 刺激电流强度0—60mA 刺激频率1Hz, 2Hz 刺激冲动的带宽1.0ms 下肢神经阻滞Ø腰神经丛阻滞Ø股神经阻滞Ø坐骨神经阻滞Ø闭孔神经阻滞腰神经丛组成Ø腰丛的组成：腰丛由胸12神经前支一部分、腰1-腰3神经前支及腰4前支的一部分组成，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方Ø腰丛的分支包括：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经腰丛阻滞区域腰丛阻滞适应症及禁忌症适应症Ø腰神经丛支配区域的手术操作Ø与近端坐骨神经阻滞联合可完成髋部远端整个小腿的手术（全膝关节成形术、交叉韧带重建等）Ø镇痛禁忌症Ø极度脊椎前凸Ø凝血疾患（后腹膜血肿）腰丛阻滞并发症及预防并发症Ø穿破血管（椎旁静脉）、局麻药中毒Ø类似硬膜外麻醉的作用弥散（对侧）Ø高位全脊麻预防方法Ø避免过于朝内侧方向穿刺（朝着脊柱）Ø给予试验剂量腰丛阻滞的实施Ø患者体位：患者侧卧（或坐位），颈椎向后屈曲Ø穿刺部位：腰4棘突向尾端3cm，后正中线旁开4-5cm。

保持矢状面方向，接触到腰5横突将针回退，将针压低，将针跨送过横突（2cm）腰4横突水平穿刺也可行，在横突下朝尾侧进针，进针深度6-8cmØ阳性刺激反应：股四头肌收缩Ø药物剂量：局麻药30-50ml给予试验量5mlØ导管置入：将留置导管送过鞘外距离须小于5cm腰丛阻滞实施腰丛阻滞问题的解决Ø内侧肌群收缩:刺激到闭孔神经，穿刺方向太靠内，将针回退接着适度朝外Ø腓侧肌群收缩：刺激到腰4神经，穿刺方向实在太靠内，将针回退，明显地朝外侧进针Ø未接触到横突，未获得刺激反应：穿刺部位和穿刺方向可能太朝外侧检查穿刺部位与后正中线间的距离，根据患者体位调整穿刺方向，穿刺未接触到横突也能引出恰当的阳性反应股神经解剖简介Ø股神经（腰股神经（腰2-4）：是腰丛最大的分支，自腰大肌）：是腰丛最大的分支，自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点稍外侧经韧带深面、股动脉外侧进股沟韧带中点稍外侧经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，随即分为肌支、皮支，股神经支配入股三角区，随即分为肌支、皮支，股神经支配缝匠肌、耻骨肌、股四头肌缝匠肌、耻骨肌、股四头肌股神经阻滞区域股神经阻滞适应症、并发症适应症Ø股神经和股外侧皮神经支配区域的手术操作Ø与近端坐骨神经阻滞联合可完成整个小腿的手术Ø镇痛禁忌症：无并发症：穿破血管（股静脉或股动脉）股神经阻滞实施Ø患者体位：患者仰卧，小腿轻度外展Ø穿刺部位：腹股沟下，向尾端2cm，股动脉外侧1-2cm。

Ø穿刺方向：平行于股动脉，朝头端30-45ºØ进针深度：2-4cmØ阳性反应：大腿的股直肌收缩（髌骨舞蹈）Ø局麻药剂量：30-50mlØ导管置入：向头端置入小于5cm股神经阻滞实施股神经阻滞问题解决Ø内侧收缩：刺激到缝匠肌，通常为穿刺方向太靠内，将针回退，稍将针移向外侧Ø直接刺激缝匠肌：较罕见，通常穿刺方向太靠外，稍将针移向内侧Ø刺到股动脉：将针回退，穿刺方向移向外侧Ø潜在的错误和危险：缝匠肌收缩时注入局麻药坐骨神经解剖简介•坐骨神经（腰4-骶3）是全身最长最粗大的神经，自骶丛发出后，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间，沿大腿后面中线下行，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经坐骨神经肌支支配大腿后肌群，关节支支配髋关节坐骨神经干分成两大终支的变异较大，有的甚至在盆腔内就分成两支坐骨神经阻滞区域坐骨神经阻滞适应症及并发症Ø适应症•坐骨神经支配区域的手术操作•与腰丛阻滞联合可进行整个小腿的手术•镇痛Ø并发症：刺破血管（臀下动脉）Ø禁忌症：无特殊坐骨神经阻滞实施Ø患者体位：患者侧卧位，髋部屈曲45º，膝部屈曲70ºØ穿刺部位：在股骨大转子与髂后上棘的垂直中线上往尾端4-5cm；股骨大转子与骶裂孔连线与该垂线的交点即为穿刺点；进针方向垂直皮肤Ø进针深度：5-8cmØ阳性反应：来自腓神经或胫神经；足或趾的伸肌或屈肌Ø局麻药用量：20-40mlØ导管置入：置入须小于5cm坐骨神经阻滞实施坐骨神经阻滞阳性反应坐骨神经阻滞问题解决Ø出现臀大肌收缩：直接的肌肉刺激，继续进针直至引出典型的反应Ø刺激反应来自坐骨支肌群：可注入局麻药，作用起效延迟Ø接触到骨质，无刺激反应：往大转子与坐骨结节间中线纠正穿刺方向前路坐骨神经阻滞转子下坐骨神经阻滞坐骨神经腘窝阻滞外侧远端坐骨神经阻滞闭孔神经解剖简介Ø闭孔神经从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴小骨盆内侧壁前行、与闭孔血管伴行穿闭膜管出小骨盆，分前后两支，分别经短收肌前后进入大腿区，分布于内收肌群。

闭孔神经肌支支配闭孔外肌，长、短、大收肌和股薄肌，皮支分布大腿内侧面皮肤闭孔神经也发细支分布髋、膝关节闭孔神经解剖简介闭孔神经阻滞适应症及并发症Ø适应症•膀胱肿瘤电切术时，抑制内收肌反射•治疗内收肌挛缩•配合股神经阻滞，治疗术后内侧膝关节疼痛Ø并发症•刺破血管(闭孔动脉或静脉）Ø禁忌症：无闭孔神经阻滞实施Ø患者体位：患者仰卧，小腿旋外并外展Ø穿刺部位：在耻骨结节下5-10cm，刚好在内收长肌的外侧穿刺方向约头外侧45º，指向髂前上棘进针深度4-6cmØ阳性反应：来自内收肌群Ø局麻药用量：10-15ml闭孔神经阻滞实施闭孔神经阻滞问题解决Ø尽管有闭孔神经阻滞依旧出现持续的内收肌痉挛？•另外再行股神经阻滞，诱出与股神经一同行走的闭孔神经分支的麻醉效果Ø注意：•膀胱电切时膀胱外侧壁内收肌反射只能可靠地被单独的闭孔神经阻滞抑制掉，股神经阻滞达不到，脊麻也达不到导管置入患者术后镇痛Thank You。