医院麻醉科8月数据质量与安全管理分析报告资料.doc

本月质量管理完成情况项目数值1、麻醉质量评估：Ⅰ级177 例（为？ %）；全身麻醉Ⅱ级16Ⅲ级1）Ⅰ级129 例（为 99.6%）3 例麻椎管内麻醉Ⅱ级醉Ⅲ级效Ⅳ级果Ⅰ级22 例（为？ %））神经阻滞麻醉Ⅱ级16Ⅲ级Ⅳ级2）参加临床科室组织的多学科会诊，4 次3）组织疑难、危重、新技术病例讨论会2 次4） 4 月份药占比＜ 15.68%11.85%；2、麻醉医疗质量基本指标：1)各种神经阻滞成功率＞90%100%2)硬膜外阻滞成功率＞95%99.6%3)严重麻醉并发症发生率＜0.04%04)8 月份医疗事故发生率05)非危重病人死亡率＜0.02%06)术前访视、术后随访率100%7)椎管内麻醉后头痛发生率＜10%08)“三基”考核合格率100%9)麻醉记录单书写合格率＞98%99%10) 技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%11) 硬脊膜穿破发生率＜0.6%012) 抢救设备完好率100%13) 消毒灭菌合格率100%14) 麻醉机性能完好率100%麻醉质量评估与基本指标完成情况：全身麻醉例数193其中：体外循环例数01脊髓麻醉例数其他类麻醉例数麻醉总例数手术死亡例数由麻醉医师实施镇痛治疗例数其中：门诊患者（无痛流产）住院患者（术后镇痛）有麻醉医师实施心肺复苏治疗例数其中：成功例数麻醉复苏（ Steward 苏醒评分）管理例数进入麻醉复苏室例数离室时 Steward 评分≥ 4 分例数麻醉非预期的相关事件总例数其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数麻醉分级（ ASA病情分级）管理例数ASA- Ⅰ级例数术后死亡例数ASA- Ⅱ级例数术后死亡例数ASA- Ⅲ级例数术后死亡例数ASA- Ⅳ级例数术后死亡例数ASA- Ⅴ级例数术后死亡例数132383580204020400193676700055000358227010702003011签名：科室质量与安全管理小结 8 月份时间：2013 年 9月 8日地点：麻醉科办公室2参加人员：主持人：记录人：本月质量管理取得成绩（一） 8 月份工作量数据汇总：1、 8 月份麻醉科麻醉病人358 人次 ,与去年同期相比下降12.68%，环比下降8.44%：其中全身麻醉 193 例；椎管内麻醉132 例；其他麻醉38 例；手术死亡 0 例。

2013年8月麻醉方法神经阻滞10%全麻椎管内全麻椎管内54%神经阻滞36%2、麻醉医师实施的镇痛例数共 204 例：其中门诊患者（包括无痛流产） 0 例；住院患者（包括术后镇痛） 204 例3、有麻醉医师参加的实施的心肺复苏例数 0 例4、麻醉复苏管理例数共 193 例，进入麻醉复苏室例数 81 例，（离室时 Steward 评分≥ 4分例数 81 例手术复苏分析302520数15例1050小儿外 妇科 骨科 胸外 胃肠外 肝胆外 耳鼻喉 泌尿外 两腺外 口腔外 肛肠外 眼科 烧伤 神经外5、麻醉非预期的相关事件例数：其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数 0 例；麻醉中出现氧饱和度降低例数 0 例（总院）， 全身麻醉结束时使用催醒药物例数 55 例；麻醉中3因误咽误吸引发呼吸梗阻例数 0 例；麻醉意外死亡例数 0 例；其他非预期的相关事件例数 0例6、麻醉分级（ ASA病情分级）管理例数 358 例： ASA-Ⅰ级例数 227 例，术后死亡例数0 例； ASA-Ⅱ级例数 107 例，术后死亡例数 0 例； ASA-Ⅲ级例数 20 例，术后死亡例数 0例； ASA-Ⅳ级例数 4 例，术后死亡例数不详； ASA-Ⅴ级例数 1 例，术后死亡 1 例。

急诊手术 130 例，占总手术量的 36.31%ASA分级情况250200150数系列1例100500Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤASA分级急诊手术比例急诊36%常规64%7、输血管理：（ 1）8 月份完成手术 358 例，其中术中输血病例 35 例 输异体血 30 例，自体血回收9 例， 4 例同时输异体血和自体血4混合11%2013年8月输血分析自体血14%异体血75%（ 2）共输红细胞悬液 76u，新鲜冰冻血浆 375ml ，自体血回输 8050ml ， 没有输注患者冷沉淀、血小板二）麻醉质量评估与基本指标完成情况：1、麻醉质量评估：1)麻醉效果： 8 月份总院完成麻醉例数 358 例，麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ -Ⅱ级）达100%具体如下： 全麻效果优良率 （评级标准Ⅰ -Ⅱ级） 达 100%，椎管内麻醉效果优良率 （评级标准Ⅰ -Ⅱ级）达 100%，神经阻滞麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ -Ⅱ级）达 100%麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ -Ⅱ级）达 100%,醉效果满意麻醉效果优良率很高，Ⅰ级共 322 例，Ⅱ级 36 例，没有更改麻醉方式的，表明麻醉前准备工作充分继续保持2)参加临床科室组织的多学科会诊 4 次，组织疑难、危重、新技术病例讨论会 2 次。

3)8 月份药占比为 11.85%＜ 17%；2、麻醉医疗质量基本指标：1)各种神经阻滞成功率为 100%＞95%；2)硬膜外阻滞成功率为 100%＞98%；3)严重麻醉并发症发生率为 0＜ 0.04%；4)8 月份医疗事故发生率为0；5)非危重病人死亡率为 0＜0.02%；6)术前访视、术后随访率为 100%；7)椎管内麻醉后头痛发生率为 0＜ 10%；8)“三基”考核合格率 100%；9)麻醉记录单书写合格率＞ 98%；10)技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率 100%；511)硬脊膜穿破发生率＜ 0.6%；12)抢救设备完好率 100%；13)消毒灭菌合格率 100%；14)麻醉机性能完好率 100%；科室自查存在问题、原因分析及整改措施：（一）存在的问题1.手术安全核查实施情况：仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行；麻醉相关医疗文件书写：部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录太过简略2.不良事件未及时上报；病例讨论参加人员未体现技术职称3. 复苏时患者进入液体有的未标注4. 麻醉记录单中未标明行术后镇痛治疗5. 少数手术医生对临床用血规范理解不准确，提出的用血要求不合理；临床用血管理用血评估记录项目不全。

6. 部分人员对知晓培训内容掌握不够熟练二）原因分析1. 经过多次与手术医生沟通，仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行； 我院现在实行电子病历， 对病历书写时间、次序有较高且机械的要求， 我科部分病程记录中的麻醉前小结、 麻醉记录单记录过于简略， 不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程2. 8 月份没发现不良事件3.有时忘记了对患者苏醒时进入的液体进行记录4. 原先手写麻醉记录单没有记录应用术后镇痛的情况，已成习惯5. 1）医院三令五申规范临床用血行为但仍有少数手术医生对临床用血规范理解不准确，遇到术中出血等情况，不顾输血指征提出不合理的用血要求； 2）对术中用血情况评估和输血后评价未引起重视6. 工作繁忙，未能及时地复习达到熟知三）整改措施：1. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，进行核查；麻醉相关医疗文件书写：在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前6小结应进行较全面的麻醉前评估， 制定麻醉计划， 麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理过程，对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录2.及时登记及上报不良事件和危急值；在科务会上全员知晓病例讨论的记录格式。

3.严格执行操作规程，记录病人复苏期间的出入量4. 要求应用术后镇痛的病人都要在麻醉记录单说明里记录，并写明开始应用时间，术后镇痛的随访及时到位，有问题时及时处理5. 1）根据医院要求，严格执行临床用血规范；加强与手术医生、输血科沟通； 2）每月月底对当月用血情况分析并记录6. 继续加强安全不良事件管理，及时上报、登记；7. 督促科室人员加强学习四）上月整改成效：1. 在我科医师和手术室护士督促下，大部分医师已认识到安全核查的重要性；患者也了解了安全核查对其好处； 对麻醉记录单的记录， 麻醉医师更加注意规范， 记录单上的输液名称填写规范，能以箭头方式标明输液起始时间2.已经按照改进措施整改，效果良好3.严格入复苏室标准，严格按照规定达到苏醒评分 4 分以上后由专人护送回病房，保障患者安全；全麻病人进行苏醒评分登记并统计，逐步提高麻醉水平4. 已和患者家属及。