本讲内容及重点掌握GDM的定义及实验室诊断掌握孕期糖筛.ppt

本讲内容及重点本讲内容及重点vv掌握掌握GDM的定义及实验室诊断的定义及实验室诊断vv掌握孕期糖筛查、糖耐量实验的时间测掌握孕期糖筛查、糖耐量实验的时间测 值及临床意义值及临床意义vv掌握掌握GDM合并合并PIH的病因及病理生理的病因及病理生理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 包括包括 糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠）糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠） 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 （（gestational gestational diabetes mellitus GDM diabetes mellitus GDM））  分分 类类1997年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADA））推荐推荐vv1型糖尿病型糖尿病（（以往称以往称IDDM）） 包括自身免疫和特发性包括自身免疫和特发性三多一少三多一少三多一少三多一少（（多饮、多饮、多饮、多饮、 多食、多尿、消瘦多食、多尿、消瘦多食、多尿、消瘦多食、多尿、消瘦) )症状明显症状明显vv2 2型糖尿病型糖尿病（以往称（以往称NIDDM ）） 以胰岛素抵抗为主和以胰岛素分泌缺陷以胰岛素抵抗为主和以胰岛素分泌缺陷 为主。

占糖尿病患者总数为主占糖尿病患者总数90%90%vv其他类型糖尿病其他类型糖尿病（继发性糖尿病）（继发性糖尿病） 凡限制胰岛素分泌或削弱胰岛素作用的凡限制胰岛素分泌或削弱胰岛素作用的任何疾病均可导致此类糖尿病，如胰源任何疾病均可导致此类糖尿病，如胰源性及药源性性及药源性vv妊娠糖尿病妊娠糖尿病（（GDM））1998年年WNO糖尿病咨询委员会临时性报告糖尿病咨询委员会临时性报告（临床分期和病理分期相结合）（临床分期和病理分期相结合）((正常血糖正常血糖((高血糖阶段高血糖阶段2 2 糖调节低减期糖调节低减期2 2 糖尿病期糖尿病期（（糖尿病分型只针对此期糖尿病分型只针对此期糖尿病分型只针对此期糖尿病分型只针对此期）） （其中妊娠糖尿病分为（其中妊娠糖尿病分为GIGT和和GDM）） 妊娠期糖尿病 GDMGDM定义定义 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational gestational diabetes mellitus GDM)diabetes mellitus GDM)指在妊娠指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常期首次发现或发生的糖代谢异常发病率发病率 美国美国 1 1 ~ 3% 3% 中国中国 1 1 ~ 2% 2% 大多数产后能恢复正常，但远期大多数产后能恢复正常，但远期 患糖尿病的机率增加患糖尿病的机率增加 妊娠对糖尿病的妊娠对糖尿病的 影影 响响孕产妇死亡率孕产妇死亡率 胰岛素应用前胰岛素应用前 30 30 ~ 50% 近近 年年 来来 0 ~ 1%v妊娠期代谢变化妊娠期代谢变化\\ 妊娠期代谢特点妊娠期代谢特点 空腹葡萄糖的变化空腹葡萄糖的变化§ §母儿需要量增加§ §妊娠期RPF、GFR↑，肾小管对糖的再吸收没相应增加 空腹孕妇胰岛素清除葡萄糖能力较非孕期空腹孕妇胰岛素清除葡萄糖能力较非孕期空腹孕妇胰岛素清除葡萄糖能力较非孕期空腹孕妇胰岛素清除葡萄糖能力较非孕期↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑妊娠期糖负荷反应妊娠期糖负荷反应 孕期妇女进食碳水化合物孕期妇女进食碳水化合物 血糖峰值血糖峰值 高于非孕期并高于非孕期并延迟到达，恢复缓慢延迟到达，恢复缓慢 正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期，正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期， 与胰岛素抵抗激素分泌且随妊娠周数增与胰岛素抵抗激素分泌且随妊娠周数增 加有关，需胰岛素分泌增加方能维持正加有关，需胰岛素分泌增加方能维持正 常妊娠，如分泌受限常妊娠，如分泌受限 GDMGDM\\ 正常妊娠的拮抗胰岛素因素正常妊娠的拮抗胰岛素因素 妊娠期胰岛素妊娠期胰岛素 相对不足，胎盘分泌相对不足，胎盘分泌 的激素有抗胰岛素作用，分娩后该对抗作的激素有抗胰岛素作用，分娩后该对抗作 用数小时致数日即消除用数小时致数日即消除 可的松可的松 胎盘生乳素（胎盘生乳素（hPLhPL）） 雌、孕激素雌、孕激素 胎盘胰岛素酶胎盘胰岛素酶 催乳素（催乳素（PRLPRL））\\ 脂肪代谢脂肪代谢 长时间饥饿后长时间饥饿后 脂肪分解代谢脂肪分解代谢↑ 游离游离脂肪酸脂肪酸↑ 酮体酮体↑（hPL作用作用） 孕中期孕中期 — 脂肪贮存量脂肪贮存量↑，利用下降，利用下降 孕晚期孕晚期 — 脂肪量较非孕期脂肪量较非孕期↑ 吸收胆固醇有效度吸收胆固醇有效度↑ 高脂血症高脂血症 v妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响ØØ妊娠期 胰岛素相对不足，胎盘分泌的胰岛素相对不足，胎盘分泌的 激素有抗胰岛素作用；肾排糖激素有抗胰岛素作用；肾排糖 降低；胎盘生乳素的脂解作用，降低；胎盘生乳素的脂解作用， 比较容易发生酮症酸中毒比较容易发生酮症酸中毒ØØ分娩期 宫缩消耗大量糖原，产妇进食宫缩消耗大量糖原，产妇进食 减少，易发展为酮症酸中毒减少，易发展为酮症酸中毒ØØ产褥期 胰岛素的需要量相对减少，若胰岛素的需要量相对减少，若 不及时调整用量，极易发生低不及时调整用量，极易发生低 血糖症血糖症 糖尿病对妊娠的糖尿病对妊娠的 影影 响响远期并发症远期并发症zz 成为糖尿病患者成为糖尿病患者zz 子代肥胖子代肥胖zz 子代糖尿病增多子代糖尿病增多 实验室诊断实验室诊断 和分级和分级v糖筛查实验糖筛查实验 糖筛查时间糖筛查时间üü 孕妇应在妊娠孕妇应在妊娠24 24 ~ 28 28周左右进行周左右进行üü 孕孕32 32 ~ 34 34周复查（第一次阴性，且周复查（第一次阴性，且 有有高危因素高危因素））üü 三多一少者，伴早孕反复尿糖阳性三多一少者，伴早孕反复尿糖阳性, , 则首次孕检即进行则首次孕检即进行糖筛查方法糖筛查方法 50g葡萄糖+200ml水服下，1小时取静脉血查血糖,糖筛查异常糖筛查异常进一步行进一步行OGTTOGTT(随意,但最好空腹或进食少量碳水化合物) ) 该方法敏感度该方法敏感度90%90%，漏诊为，漏诊为10%10% 糖筛查结果判断糖筛查结果判断 血糖血糖≥7.8mmol/L（（140mg/dl）） 为为糖筛查异常糖筛查异常, ,进一步行进一步行OGTTOGTT 血糖血糖≥11.1mmol /L 患患GDM可能性极大可能性极大,测测空腹血糖空腹血糖 空腹血糖（空腹血糖（+）） 确诊确诊GDM 空腹血糖（空腹血糖（-）） OGTTv葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验（（OGTTOGTT）） 实验前禁食8 ~ 14小时，测空腹 血糖,之后口服葡萄糖75克(溶于 400ml水中,5分钟内服完),服糖 后1、2、3小时测血糖值 测值两点异常测值两点异常 则可诊断GDMvvGDM的诊断标准的诊断标准（实验室）（实验室）（实验室）（实验室） 符合下列任一项可确诊符合下列任一项可确诊E 两次或两次以上空腹血糖达到或超过两次或两次以上空腹血糖达到或超过 5.8mmol/LEE OGTTOGTT四项值中至少两项达到或超过标准四项值中至少两项达到或超过标准 正常值 5.6、、10.6、、9.2、、8.0mmol/L 相当于相当于 100、、190、、165、、145mg/dlE 任何一次血糖任何一次血糖≥≥11.1mmol/11.1mmol/（（200mg/dl200mg/dl）） 加空腹血糖加空腹血糖≥≥5.8mmol/L5.8mmol/L（（105mg/dl105mg/dl））vv妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期（（White分级分级）） A级级 GDMGDM，，根据控制饮食后空腹及餐根据控制饮食后空腹及餐 后后2 2h h血糖血糖 B B级级 显性糖尿病，发病年龄＞显性糖尿病，发病年龄＞2020岁，岁， 病程病程1010年年 C C级级 发病年龄发病年龄10 10 ~ 1919岁，病程岁，病程10 10 ~ 19 19年年 D D级级 发病年龄＜发病年龄＜1010岁，病程岁，病程≥20≥20年，年， 或眼底有背景性视网膜病变或眼底有背景性视网膜病变  F级级 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 R R级级 眼底有增殖性视网膜病变眼底有增殖性视网膜病变 H H级级 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 T T级级 有肾移植史有肾移植史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 诊断依据诊断依据ËË 病史病史ËË 临床表现临床表现 典型临床症状典型临床症状GDMGDM不多见不多见Ï 三多一少三多一少 多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦 ÏÏ 反复发作霉菌性阴道炎反复发作霉菌性阴道炎ÏÏ 孕妇体重孕妇体重 90 90kgkgÏÏ 伴羊水过多、巨大胎儿伴羊水过多、巨大胎儿ËË 实验室检查实验室检查§ § 糖筛查糖筛查§ § 糖耐量（糖耐量（OGTTOGTT））等等 近年，随着国内学者对近年，随着国内学者对近年，随着国内学者对近年，随着国内学者对GDMGDMGDMGDM认识提高，重认识提高，重认识提高，重认识提高，重视糖筛查，其检出率逐年升高。

如北医第一医视糖筛查，其检出率逐年升高如北医第一医视糖筛查，其检出率逐年升高如北医第一医视糖筛查，其检出率逐年升高如北医第一医院妇产科院妇产科院妇产科院妇产科3 3 3 3年妊娠合并糖尿病发病率年妊娠合并糖尿病发病率年妊娠合并糖尿病发病率年妊娠合并糖尿病发病率2.99%2.99%2.99%2.99%，其，其，其，其中中中中GDMGDMGDMGDM占占占占95%95%95%95% 不宜妊娠不宜妊娠ØØ 已有严重的心血管病史已有严重的心血管病史. .ØØ 肾功能减退肾功能减退ØØ 眼底有增生性视网膜炎者应避孕，眼底有增生性视网膜炎者应避孕， 不宜妊娠；若已妊娠应及早人工终不宜妊娠；若已妊娠应及早人工终 止止 血糖轮廓试验（blood glucose profile)饮食控制3 ~ 5天后测定（24小时），即包括0点三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体如果饮食控制后空腹血糖及血糖及零点血糖 >5.6mmol/L，或餐后血糖>6.7mmol/L 应及时加用胰岛素 空腹不超过空腹不超过空腹不超过空腹不超过120mg/dl120mg/dl，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时不超过小时不超过小时不超过小时不超过160mg/dl160mg/dl胰岛素作用作用 加速葡萄糖酵解、氧化促进 糖原合成与和贮存促进糖转 化为脂肪来源 猪、牛、人用量 早孕 胰岛素用量减少 孕期进展 胰岛素用量增加达 （50 ~ 100%），甚至更高 vv 妊娠期监护妊娠期监护 孕妇监护孕妇监护ØØ 肾功能监护肾功能监护ØØ 眼底检查眼底检查ØØ 检测血压检测血压ØØ 严密观察宫底变化严密观察宫底变化 ØØ妊娠期血糖检测妊娠期血糖检测üü血糖轮廓试验血糖轮廓试验üü尿糖及酮体测定尿糖及酮体测定üü糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定üü果糖胺测定果糖胺测定üü羊水胰岛素及羊水羊水胰岛素及羊水C C肽测定肽测定 胎儿监测胎儿监测n n B超检查n n 胎儿超声心动检查n n 甲胎蛋白测定n n 胎盘功能监测üü 尿雌激素尿雌激素尿雌激素尿雌激素üü 血血血血HPLHPLHPLHPL及及及及E E E E测定测定测定测定üü 胎心监护胎心监护胎心监护胎心监护üü 脐动脉血流测定脐动脉血流测定脐动脉血流测定脐动脉血流测定üü 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺vv分娩时机和方式分娩时机和方式 原则原则Ø 严格控制孕期血糖的同时，加强胎心监护，尽量推迟终止妊娠的时机ØØ若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况正常，一般应等待近预产期终止妊娠(36 ~ 38周)ØØ血糖控制不满意,伴血管病变,促胎肺成熟,终止妊娠ØØ一旦发现胎盘功能不良即刻终止妊娠 糖尿病孕妇住院时间糖尿病孕妇住院时间（一般孕34 ~ 36周） 下述情况提前住院z 既往有死胎、死产z 血糖控制不满意z 有新近感染征兆z 有内科和产科并发症  终止妊娠指征终止妊娠指征ØØ严重妊高征严重妊高征ØØ酮症酸中毒酮症酸中毒ØØ严重肝肾损害严重肝肾损害ØØ恶性进展性视网膜病变恶性进展性视网膜病变ØØ动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病ØØIUGRIUGRØØ严重感染严重感染ØØ孕妇营养不良孕妇营养不良ØØ胎儿畸形及羊水过多胎儿畸形及羊水过多 分娩方式分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产手术指征妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产手术指征妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产手术指征妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产手术指征 剖宫产剖宫产 (术前术前3小时停用胰岛素小时停用胰岛素)ØØ孕期血糖控制不够满意时，巨大胎儿孕期血糖控制不够满意时，巨大胎儿ØØ糖尿病伴血管病变提前终止妊娠糖尿病伴血管病变提前终止妊娠ØØ胎盘功能不良伴其他产科指征胎盘功能不良伴其他产科指征ØØ病程在病程在1010年以上年以上ØØ有死胎、死产史有死胎、死产史ØØ引产失败者引产失败者 终止妊娠注意事项终止妊娠注意事项ØØ 血糖接近正常血糖接近正常, ,尿酮阳性尿酮阳性 . .酸中毒酸中毒. . 低钾纠正低钾纠正ØØ 分娩时监测血糖分娩时监测血糖. . 尿糖尿糖. . 尿酮尿酮 ( (血血 糖不低于糖不低于5.65.6mmol),mmol),也可按也可按4 4g g糖加糖加1 1 单位胰岛素补液单位胰岛素补液 ØØ 阴道分娩阴道分娩, ,密切监测宫缩密切监测宫缩. .胎心胎心. .产程产程 , , 易少于易少于1212小时小时, ,大于大于1616小时易酮症酸小时易酮症酸 中毒中毒ØØ剖宫产麻醉选连硬或局麻剖宫产麻醉选连硬或局麻, ,不宜加肾上不宜加肾上 腺素腺素ØØ分娩后分娩后, ,胰岛素减量原胰岛素减量原1/2,1/2,第二天约原第二天约原2/32/3ØØ产后注意电介质产后注意电介质. .预防产后出血及感染预防产后出血及感染, ,拆线稍延长拆线稍延长v新生儿处理新生儿处理ØØ 新生儿出生时应留脐血查血糖及脐血胰新生儿出生时应留脐血查血糖及脐血胰 岛素及岛素及C C肽肽, ,所有新生儿均按早产儿处理所有新生儿均按早产儿处理ØØ 足月新生儿血糖小于足月新生儿血糖小于2.222.22mmolmmol /L ，可，可 诊断新生儿低血糖；经口服葡萄糖低血诊断新生儿低血糖；经口服葡萄糖低血 糖不能纠正者，应及时缓慢静滴葡萄糖，糖不能纠正者，应及时缓慢静滴葡萄糖， 并监测血糖浓度并监测血糖浓度发病率发病率 GDM 国外国外 0.15 ~ 8% 国内国内 1.62% （（北医北医北医北医9090年代年代年代年代）） 2.58% （（北医北医北医北医19971997年）年）年）年）PIH 国外国外 3.2 ~ 12.6% 国内国内 9.4%PIH和和GDM 25 ~ 32%病因和病理&& 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （（IR）） 是是PIHPIH、、GDMGDM共同发病因素，前述共同发病因素，前述 的的IRIR激素，另有研究证实激素，另有研究证实]] 国内徐先明实验认为孕中期存在国内徐先明实验认为孕中期存在IR 是是 预测预测PIH的指标的指标]] 有人认为有人认为PCOS与与IR有关有关 ，此类人，此类人 妊娠妊娠 发生发生GDM和和PIH风险风险↑ && 血管病变血管病变 GDM和和PIH都存在血管病变都存在血管病变zz 型糖尿病型糖尿病 —70%有糖尿病性微血管病有糖尿病性微血管病zz 型糖尿病型糖尿病 — 大中血管动脉粥样硬化大中血管动脉粥样硬化zz PIH—— EDRF/EDCF失衡失衡 升压升压/降压降压 血管痉挛血管痉挛 PIH&& 脂质过氧化脂质过氧化 近年研究表明，氧自由基及其引起近年研究表明，氧自由基及其引起的脂质过氧化反应与两者关系密切的脂质过氧化反应与两者关系密切 胰岛胰岛 细胞受损细胞受损 抗氧化酶活性抗氧化酶活性 氧化氧化/抗氧化失衡抗氧化失衡 LPO ↑ 、、SOD（（铜、锌超氧化物歧化酶铜、锌超氧化物歧化酶铜、锌超氧化物歧化酶铜、锌超氧化物歧化酶）） GDM PIH LPO ↑ 与病情程度与病情程度相关相关 诊断诊断 妊娠中、晚期（妊娠中、晚期（≥2020周）符合周）符合GDMGDM和和PIH PIH 诊断标准均可诊断诊断标准均可诊断GDMGDM合并合并PIHPIH注意注意&& 询问病史询问病史&& 我国发病呈上升趋势，高危孕妇早孕期、我国发病呈上升趋势，高危孕妇早孕期、 一般孕妇一般孕妇24-2824-28周作糖筛查周作糖筛查&& 重视重视并发症并发症的诊断的诊断 处处 理理__ 控制血糖（饮食控制血糖（饮食+ +胰岛素）胰岛素）__ 积极治疗妊高征积极治疗妊高征 控制血糖为治疗控制血糖为治疗PIHPIH创造良好条件创造良好条件 解痉降压是治疗的关键解痉降压是治疗的关键——硫酸镁硫酸镁__ 产科处理产科处理$$ 小剂量阿司匹林、钙和镁，可预防和降小剂量阿司匹林、钙和镁，可预防和降 低低PIHPIH$$ 加强孕期监护和监测加强孕期监护和监测$$ 孕孕3535周前住院，最好周前住院，最好36-3836-38周分娩周分娩$$ 需终止妊娠，羊膜腔穿刺抽羊水并注需终止妊娠，羊膜腔穿刺抽羊水并注 射氟美松或地塞米松射氟美松或地塞米松1010mgmg，，3-53-5天重复天重复 一次，连续一次，连续3 3次次$$ 分娩分娩方式方式$$ 新生儿留脐血新生儿留脐血高危因素€€糖尿病家族史€€反复尿糖阳性€€年龄大于30岁€€肥胖€€反复性霉菌性阴道炎€€无原因反复流产、死产、死胎、胎儿畸形史€€足月新生儿RDS分娩史€€羊水过多、胎儿偏大、巨大儿分娩史等发生率发生率 13 ~ 16% 较正常孕妇高较正常孕妇高10倍倍原因原因¯¯ 与胎儿有无畸形有关与胎儿有无畸形有关¯¯ 与胎儿高血糖与胎儿高血糖 高渗性利尿高渗性利尿 胎尿胎尿 排出排出↑预后预后 羊水过多羊水过多 胎膜早破胎膜早破 早产早产 围产围产儿儿 死亡率死亡率↑n nGDM 并发症并发症uu羊水过多羊水过多 13~16%uu巨大儿巨大儿 25~40%uuIUGR 21%uu感染感染 7~18.2%n nPIH并发症并发症uu胎盘早剥胎盘早剥uu脑血管意外脑血管意外uu妊高征性心脏病妊高征性心脏病uuDIC、、HELLP综合征综合征n n文献报道；文献报道；' ' GDM血清镁明显降低血清镁明显降低' '其程度与病变类型、孕周、血糖水平及其程度与病变类型、孕周、血糖水平及是否合并微血管病变相关是否合并微血管病变相关EE1型糖尿病型糖尿病 < 2型糖尿病型糖尿病EE孕期越长，血糖水平越高，血清镁越低孕期越长，血糖水平越高，血清镁越低EE合并合并PIH血压越高，血糖水平越高，血血压越高，血糖水平越高，血清镁越低清镁越低 GDM GDM合并PIHPIH硫酸镁治疗对两者都有效。