大面积肺栓塞的诊治.ppt

大面积肺栓塞的诊治单锡峥2012.11肺血栓栓塞症（肺栓塞，Pulmonary thrombo embolism, PTE ）是一种发病凶险的致死性心肺疾病大面积、次大面积肺栓塞的定义肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关传统大面积栓塞的定义有其局限性以往定义的“大面积”、“次大面积”、“小面积”等限定词，定义模糊，易引发歧义近年，一些临床试验如ICOPER 和MAPPET 显示，低血压和循环骤停与急性肺栓塞短期病死率相关; 另外，日内瓦和PESI 临床评分也以低血压［收缩压＜￿100mmHg］作为病情恶化的重要预测因子为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义大面积肺栓塞急性PE伴低血压（收缩压＜90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）次大面积肺栓塞急性PE不伴体循环低血压（收缩压≥90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞0.9）或右室收缩障碍；②CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞0.9）；③BNP升高（＞90 pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500 pg/ml）；⑤心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。

出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升高（＞0.4 ng/ml）或TnT升高（＞0.1 ng/ml）低风险性肺栓塞排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者急性肺栓塞的治疗抗凝治疗对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或在严密监测下静脉、皮下注射普通肝素对肝素诱导血小板减少症者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、来匹卢定、阿加曲班及比伐卢定等( Ⅰ类，A 级) 中高危肺栓塞患者，在确诊后即给予抗凝治疗( Ⅰ类，C 级)溶栓治疗溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复肺灌注、缓解症状、降低机械性通气、减少右室损伤、提高运动耐力，并有效预防肺栓塞复发及提高生存率MAPPET、ICOPE、RIETE 和EMPEROR 四项注册研究显示，大面积肺栓塞患者在接受纤溶治疗后，其全因死亡率均有下降其中EMPEROR 研究显示，非高血压患者死于肺栓塞的发生率降至0.9%但溶栓可能带来一些潜在危害，包括非致命性、致命性出血( 颅内出血) 增加，有时需要输注血制品、延长住院时间溶栓绝对禁忌证脑出血病史、结构性颅内血管疾病、颅内恶性肿瘤、3 个月内缺血性脑卒中主动脉夹层活动性出血和有出血倾向者近期椎管或脑外科手术近期严重闭合性头部或整形手术史。

溶栓相对禁忌证年龄＞75 岁近期使用抗凝剂妊娠无需加压包扎的血管穿刺心肺复苏术后近期(2～4周)内脏出血史极高危高血压、高血压未控制者痴呆近期(3周内) 重大手术史等实施溶栓前，需对其风险收益比进行评估与安慰剂组比较，阿替普酶溶栓治疗在预防肺栓塞再发及病死率并无差异，其出血并发症如皮下淤血、穿刺部位渗血的发生率明显增加低危肺栓塞患者的溶栓治疗风险收益比不佳，肺栓塞合并低血压时溶栓治疗可能获益次大面积肺栓塞患者是否溶栓治疗需要医生根据以下临床情况而定: (1) 进行性循环衰竭或呼吸功能不全循环衰竭包括任何低血压或休克指数(心率与收缩压的比值，心率以每分钟次数来计算，血压以mmHg为单位)＞1呼吸功能不全是指未吸氧条件下，指脉氧低于95%，或临床出现呼吸窘迫2) 中度以上右室损害的证据呼吸窘迫与右室损害程度存在分歧，对这些指标如何评价意见不一溶栓治疗前，最好有明确的影像学证据，并建议静脉给药美国FDA推荐，阿替普酶100mg 维持滴注2h以上，给药期间不加抗凝治疗急性肺栓塞溶栓治疗建议急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗( Ⅱa 类，B级) 。

急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓( Ⅱb 类，C 级) 低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗( Ⅲ类，B 级) 急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗( Ⅲ类，B级)抗凝治疗抗凝治疗不能减少深静脉血栓，但可预防血栓发展和复发首选抗凝药物是肝素肝素抗凝一直是血压正常肺栓塞患者的标准治疗方法通过预防血栓的延展，肝素可以促进内源性的纤溶作用，最终使栓塞的血栓溶解介入治疗大面积肺栓塞、且有溶栓禁忌者，在条件允许时可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术( Ⅱa 类，C 级) 在接受溶栓治疗后，病情仍不稳定的大面积肺栓塞患者，可考虑导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术( Ⅱa 类，C 级) 大面积肺栓塞患者，无法行溶栓治疗，或溶栓治疗后病情仍不稳定者，建议转到有条件行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓的医疗机构，并尽可能保证转运过程安全( Ⅱa 类，C 级) 急性次大面积肺栓塞患者，有临床预后不良证据，包括新出现的血流动力学不稳定、持续恶化的呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌坏死，考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓( Ⅱb 类，C 级) 。

急性次大面积肺栓塞患者，伴轻度右心室功能不全及灶性心肌坏死，如无临床恶化表现，不建议行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术( Ⅲ类，C 级)急性肺栓塞植入下腔静脉滤器的建议已确诊急性肺栓塞、下肢深静脉血栓形成的成年患者，如有抗凝治疗禁忌证或活动性出血，应接受下腔静脉滤器植入术( Ⅰ类，C 级) 下腔静脉滤器植入患者，在抗凝治疗禁忌及活动性出血解除后，应重新抗凝治疗(Ⅰ类，B 级) 植入可回收下腔静脉滤器患者，要对滤器回收时间进行评估( Ⅰ类，C 级) 急性肺栓塞经抗凝治疗后仍再发者，建议植入下腔静脉滤器( Ⅱa 类，C级) 急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成患者，存在抗凝治疗禁忌证时，建议植入永久性下腔静脉滤器( Ⅱa，C 级) 急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成时，存在短期内抗凝治疗禁忌者，建议植入可回收式下腔静脉滤器( Ⅱa 类，C 级) 急性肺栓塞合并心肺储备功能较差者，也可考虑植入下腔静脉滤器( Ⅱb 类，C级) 急性肺栓塞患者行抗凝及溶栓治疗时，不建议常规植入下腔静脉滤器￿￿谢谢！。