229血栓栓塞性疾病的诊断与治疗(终).ppt

血栓性疾病血栓性疾病 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病————急诊诊断与治疗急诊诊断与治疗血栓栓塞性疾病的现状血栓栓塞性疾病的现状n高发病率高发病率n高致残率、病死率高致残率、病死率n全球每年有全球每年有15001500万万人死于人死于血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n我国每年病死人数我国每年病死人数100100万万n治疗不规范治疗不规范n少预防少预防认识血栓：认识血栓：1 1、栓塞、栓塞与与血栓形成血栓形成栓塞栓塞: :外外来来的的左心和体循左心和体循左心和体循左心和体循环动环动环动环动脉系脉系脉系脉系统统统统的栓子的栓子的栓子的栓子: : : : 栓塞全身栓塞全身栓塞全身栓塞全身动动动动脉右心和体循右心和体循右心和体循右心和体循环环环环静静静静脉系脉系脉系脉系统统统统的栓子的栓子的栓子的栓子: : : :门门门门静静静静脉系脉系脉系脉系统统统统栓子：栓塞到肝栓子：栓塞到肝栓子：栓塞到肝栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病如先天心病如先天心病如先天心病时时时时逆流栓塞：逆流栓塞：极极罕罕见见血流量的影响血栓形成：局部因素血栓形成：局部因素2、血栓分类（（1 1）静脉血栓）静脉血栓•红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维纤维蛋白和蛋白和蛋白和蛋白和红细红细胞胞胞胞组组成；成；成；成；•门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓•淤血表现：•抗凝药（（2 2）动脉血栓）动脉血栓•血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。

•白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板血小板血小板血小板组组成，成，成，成，纤维素和红细胞含量相对较少；•缺血表现：•抗血小板药（（3 3）心脏附壁血栓）心脏附壁血栓（4）微血管血栓•表表现为微血管微血管内形成形成透明血透明血透明血透明血栓栓栓栓• •DICDICDICDIC•由微血管由微血管内皮皮细胞表胞表达组组组组织因子织因子织因子织因子或血循或血循环中出中出现促促促促凝物质凝物质凝物质凝物质引起• •血栓性血小板减少性紫瘢血栓性血小板减少性紫瘢血栓性血小板减少性紫瘢血栓性血小板减少性紫瘢•由由血小板被激活血小板被激活血小板被激活血小板被激活形成形成聚集聚集聚集聚集体体体体引起引起（（5 5）感染性血栓）感染性血栓•血栓由细菌和中性粒细血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色呈现绿色或灰黄色•血栓可由于菌血症、血血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致皮抗栓能力下降所致•生物被膜（生物被膜（BifilmBifilm））菌落（菌落（脑）栓塞）栓塞血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)•微血管微血管内弥散性血栓阻塞引起的一弥散性血栓阻塞引起的一种较少少见的的综合征合征, ,是一是一种有多系有多系统损害的害的严重疾病重疾病, ,临床表床表现为：：•血小板血小板减少、微血管病性溶血性少、微血管病性溶血性贫血、神血、神经系系统功能障碍、功能障碍、肾功功能不全和能不全和发热等五等五联征征, ,易易误诊。

•不少不少学者者认为：：•只要具只要具备微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血、血小板减少血小板减少和神经精神异常神经精神异常三联征，就可诊断TTP， 3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病•急性心肌梗死；急性心肌梗死；•缺血性肠病；缺血性肠病；•肺栓塞肺栓塞•脑干梗死；脑干梗死；•腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS））•不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（（UAUA））•非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（（NSTEMINSTEMI））•STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（（STEMISTEMI））•心脏性猝死心脏性猝死（（SDSD））动脉粥脉粥样血栓形成血栓形成ACSACS的疾病谱的疾病谱ACSACS的病理生理基础的病理生理基础ACSACS治疗的发展历程回顾治疗的发展历程回顾ACSACS的救治要点的救治要点院前急救院前急救急诊室处理急诊室处理再灌注治疗再灌注治疗药物治疗药物治疗并发症处理并发症处理二级预防二级预防围手术期处理围手术期处理STEMISTEMI患者的急诊转运与再灌注策略患者的急诊转运与再灌注策略急诊室处理——ACS的快速识别处理流程缺血性胸痛患者评价18导联心电图心电图高度怀疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新发左束支传导阻滞正常或非特征性心电图有无缺性或梗死证据入院开始抗缺血治疗留观、评价、治疗和监测血清心肌标志物浓度考虑UCG有无观察12-24h若出现ST段抬高开始再灌注治疗出院入院评价溶栓禁忌症开始再灌注治疗目标：30min内开始溶栓或90min内开始急诊PTCA入院时作常规血液检查血脂 血糖 凝血功能 电解质鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度10min内完成STEMI的诊断的诊断急诊室处理急诊室处理——ACS——ACS的快速诊断的快速诊断急诊室处理急诊室处理——ACS——ACS的快速诊断的快速诊断急诊室处理急诊室处理——ACS——ACS的快速诊断的快速诊断急诊病史采集重点急诊病史采集重点有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病等确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI；临床脑血管病（一过性黑蒙、面部/四肢无力、麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。

主动脉夹层破裂的可能性、出血的危险性2 21 13 34 4不要遗漏不典型的不要遗漏不典型的ECGECG•超急期的超急期的““高大高大T T波波””•S-TS-T普遍压低普遍压低•V1-6 RV1-6 R波规律失常波规律失常•新的左束支传导阻滞新的左束支传导阻滞•原为倒立的原为倒立的T T波突然直立波突然直立•右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5•后壁梗死后壁梗死 V1V1、、V7-9V7-9急诊室处理急诊室处理——ACS——ACS的快速诊断的快速诊断急诊应警惕急诊应警惕AMI的特殊表现！！的特殊表现！！胸痛症状不典型或胸痛症状不典型或AMIAMI超急性期心电图改变不明显超急性期心电图改变不明显————造成误诊或漏诊的常见原因造成误诊或漏诊的常见原因急诊室处理急诊室处理——ACS——ACS的快速诊断的快速诊断ACS急诊应鉴别的疾病急诊应鉴别的疾病ACS危险分层的的临床意义ACS1 13 36 65 52 24 4急诊室处理急诊室处理——ACS——ACS的一般治疗的一般治疗连续监测心律，准备好除颤连续监测心律，准备好除颤吸氧，最好是面罩吸氧，最好是面罩镇静镇静 安定酌情应用安定酌情应用止痛止痛 注射止痛药注射止痛药标准化治疗标准化治疗抗血小板药及抗凝药物、抗血小板药及抗凝药物、硝酸酯类、硝酸酯类、 β-β-受体阻受体阻滞剂、滞剂、ACE-IACE-I、、CaCa拮抗拮抗剂、溶栓、剂、溶栓、PCIPCI、、CABGCABG等等病情交待及记录病情交待及记录STEMISTEMI应选择何种再灌注治疗？应选择何种再灌注治疗？STEMISTEMI应选择何种再灌注治疗？应选择何种再灌注治疗？直接直接PCIPCI治疗治疗直接直接PCIPCI治疗治疗直接直接PCIPCI治疗治疗溶栓治疗的首选条件溶栓治疗的首选条件1 12 23 3不具备不具备24h急诊急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；条件的医院；具备具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状治疗条件，患者就诊早（症状持续持续≤3h），而且直接），而且直接PCI明显延迟；明显延迟；具备具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持治疗条件，患者就诊时症状持续续 >3h，但就诊，但就诊-球囊扩张与就诊球囊扩张与就诊-溶栓时间相差溶栓时间相差（（PCI相关的延误）超过相关的延误）超过60min或就诊或就诊-球囊扩球囊扩张时间超过张时间超过90min。

溶栓后冠脉再通的判断溶栓后冠脉再通的判断NSTE-ACSNSTE-ACS的药物治疗的药物治疗常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病•静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （（VTEVTE））肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT) 同一种疾病同一种疾病 不同表现形式不同表现形式PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现•呼吸困难呼吸困难 80-90%80-90%•胸痛胸痛 59.9 %59.9 %•心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 40-70%40-70%•胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12%•咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% •咯血咯血 11-30% 11-30% •心悸心悸 10-18%10-18%•晕厥晕厥 11-20%11-20%•惊恐、濒死感惊恐、濒死感 55%55%症状：表现多样，症状：表现多样，缺乏特异性缺乏特异性有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症( (呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血) )的患者不足的患者不足1/31/3。

PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现体征体征：n心动过速心动过速 30-40%30-40%n发绀发绀 11-16%11-16%n发热发热 43%43%n颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%n湿啰音湿啰音 18-51%18-51%n哮鸣音哮鸣音 5%5%n三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%nP2P2亢进亢进 23%23%n胸腔积液胸腔积液 24-30%24-30%DVTDVT的临床表现的临床表现•患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛•浅静脉扩张浅静脉扩张•皮肤色素沉着皮肤色素沉着•行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重提高提高PTEPTE临床可能性判断临床可能性判断血栓形成条件及危险因素血栓形成条件及危险因素高凝状态■肿瘤■肥胖■雌激素■家族史■炎性肠病■全身感染■肾病综合症■血栓形成倾向血栓形成倾向血栓形成倾向■活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗■凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变■抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏■肝素诱导性血小板肝素诱导性血小板缺乏缺乏■抗磷脂综合症抗磷脂综合症■同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症■狼疮抗凝剂狼疮抗凝剂PTEPTE的常规筛查方法的常规筛查方法动脉血气分析动脉血气分析 常表现为低氧血症常表现为低氧血症, 但超过但超过20%患者患者PaO2正常。

低正常低碳酸血症碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已已确诊的确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常其肺泡动脉氧分压差正常心电图心电图表现为右心室负荷过重（表现为右心室负荷过重（SⅠⅠQⅢⅢTⅢⅢ征，征，V1一一V3导联导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联相关联PTEPTE的常规筛查方法的常规筛查方法•胸部胸部X X线平片线平片•多有异常表现，但缺乏特异性最多有异常表现，但缺乏特异性最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者的患者中•血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)　　•D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%92%～～100%,100%,但其特异性仅为但其特异性仅为40%40%～～43%43%左右•D-D-二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE有较大的排除有较大的排除诊断价值诊断价值, ,若其含量低于若其含量低于500μg/L,500μg/L,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。

PTEPTE的的影像学检查影像学检查超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查AA核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描+ +核素静脉造影核素静脉造影BB螺旋螺旋/ /电子束（电子束（CTPACTPA））C C肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA））确诊方法确诊方法DD超声心动图超声心动图1 1右心负荷过重，室壁运动减弱，同右心负荷过重，室壁运动减弱，同时时Doppler显示存在肺动脉高压的显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑征象，提示或高度怀疑PTE2 2具备右室具备右室/左室比值大于左室比值大于0.5及三尖瓣及三尖瓣返流峰速度大于返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，两项特征者，诊断诊断PTE的敏感性为的敏感性为93%，但特异性，但特异性仅为仅为81%3 3右室局部收缩室壁运动异常被认右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性为是诊断急性PTE的特异征象的特异征象外周血管超声检查外周血管超声检查1 1下肢下肢B型加压超声造影（型加压超声造影（US）有可）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况对静脉的压迫情况2 2对于有症状的病人，加压对于有症状的病人，加压US诊断近诊断近端端DVT敏感性及特异性均较高，分别敏感性及特异性均较高，分别为为95%和和98%。

3 3作为临床作为临床DVT患者的最初检查，减患者的最初检查，减少对肺部影像学检查的需要少对肺部影像学检查的需要核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描　　如结果正常或接近正常时可基本除外如结果正常或接近正常时可基本除外PTE如结果高度可能，对如结果高度可能，对PE诊断的特异性为诊断的特异性为96%，除非临床可，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值能性极低，基本具有确定诊断价值典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配并与通气显像不匹配如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影肺动脉造影螺旋螺旋CTCT与肺血管造影与肺血管造影螺旋螺旋CT　　能发现段以上肺动脉内的栓子，是能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，或者呈完全充盈缺损，，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影远端血管不显影(敏感性为敏感性为53%～～89%，特异性为，特异性为78%～～100%)肺血管造影肺血管造影为为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在感性在98%以内，特异性介于以内，特异性介于95%-98%PTEPTE的辅助检查的辅助检查PTEPTE的临床表现分型的临床表现分型12 休克型（大面积肺栓塞）345“不能解释”的呼吸困难型（最常见）急性肺原性心脏病型猝死型 （多为中心肺动脉栓塞）肺梗死型 （多为周围肺动脉栓塞）6慢性栓塞性肺动脉高压型急性急性PTEPTE危险分层危险分层临床表现临床表现右心功能不全标志右心功能不全标志心肌损伤标志心肌损伤标志 休克休克 低血压低血压低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压<90mmHg<90mmHg或血压降或血压降低低>40mmHg>40mmHg达达1515分分钟以上，除外新出现钟以上，除外新出现的心律失常、低血容的心律失常、低血容量或败血症所致低血量或败血症所致低血压。

压            超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右室导管示右室压力升高心肌肌钙蛋白T或I升高休克或低血压建议作为高危的分层标志，休克或低血压建议作为高危的分层标志，而其它指标用于进一步的亚族危险分层而其它指标用于进一步的亚族危险分层PTEPTE危险分层及相关治疗危险分层及相关治疗根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层危险指标临床表现** 右心功能不全心肌损伤PTE相关早期死亡风险处理高危>15%中危3%-15%低危<1%+ + *++++-------溶栓或栓子切除术住院治疗早期出院或院外治疗注：*只要存在休克或低血压，不必证实右室功能或心肌损伤的存在，即可将患者归为PTE相关的早期死亡高危组休克或低血压高危高危PTEPTE诊断流程图诊断流程图可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CTCT检查检查否否是是超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷增加增加不增加不增加阴性阴性寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查或病情不稳定或病情不稳定考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除增强增强CTCT检查检查具备增强具备增强CTCT检查检查条件且病情稳定条件且病情稳定阳性阳性阴性阴性寻找其他病因寻找其他病因按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D D－二聚体－二聚体 增强增强CTCT 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强CT CT 不治疗不治疗 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，，症症状状出出现现4848小小时时内内溶溶栓栓获获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。

益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好高危高危PTEPTE的急诊救治的急诊救治 监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的PTEPTE患者有益患者有益 液体负荷疗法需审慎液体负荷疗法需审慎, ,一般所予负荷量限于一般所予负荷量限于500ml500ml之内之内 若血压下降若血压下降, ,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等; ; 右心功能不全右心功能不全, ,心排血量下降心排血量下降, ,但血压尚正常的患者但血压尚正常的患者, ,可予可予多巴酚丁胺和多巴胺多巴酚丁胺和多巴胺; ;早期血流动力学与呼吸支持早期血流动力学与呼吸支持20082008年溶栓建议年溶栓建议u心源性休克及心源性休克及/ /或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗禁忌证，溶栓治疗是一线治疗u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同u对非高危对非高危( (中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。

u对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗u低危患者不推荐溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗 高危高危PTEPTE的急诊救治的急诊救治123尿激酶：负荷量尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注，静注10分钟，随后分钟，随后2200IU/(kg·h)持续静滴持续静滴12小时；另可考虑小时；另可考虑2小时溶栓方案小时溶栓方案 20000IU/kg，持续，持续静滴静滴2小时小时链激酶：负荷量链激酶：负荷量250000IU，静注，静注30分钟分钟,随后以随后以100000IU/h持续持续静滴静滴24小时用药前需肌注苯海拉明或地塞米松小时用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏以防过敏rtPA：：50～～l00mg持续静滴持续静滴2小时 注：每注：每2～～4小时测定小时测定1次次PT或或APTT，当低于正常值的，当低于正常值的2倍，倍，即开始规范的肝素治疗即开始规范的肝素治疗溶栓方案溶栓方案中低危中低危PTEPTE的急诊救治的急诊救治1证实为中低危的证实为中低危的患者，推荐短期患者，推荐短期使用使用LMWH或静或静脉脉UFH治疗至少治疗至少5天天(1A)。

2高度怀疑为高度怀疑为PTE的患者，推荐在的患者，推荐在等待诊断性检查等待诊断性检查结果的同时给予结果的同时给予抗凝治疗抗凝治疗(1C+)高危溶栓后的序高危溶栓后的序贯抗凝3在治疗第一天推在治疗第一天推荐华法林联合荐华法林联合LMWH或或UFH治治疗，当疗，当INR>2.0并且稳定时（合并且稳定时（合并应用并应用4-5天至天至INR达治疗水平达治疗水平至少至少2天），应天），应中断肝素治中断肝素治(lA)抗凝治疗抗凝治疗————基本治疗基本治疗DVTDVT的急诊治疗的急诊治疗一旦客观检查确定一旦客观检查确定DVT诊断应立即诊断应立即开始抗凝治疗开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗后继续治疗对多数对多数DVT患者不推荐常规应用静脉患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗溶栓治疗(1A)主要的治主要的治主要的治主要的治疗方法是疗方法是疗方法是疗方法是抗凝抗凝抗凝抗凝常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病缺血性脑卒中缺血性脑卒中(AIS)(AIS)与与心房颤动心房颤动动脉粥样硬化性血栓动脉粥样硬化性血栓 50%50% 腔隙性梗死腔隙性梗死 25%25% 心源性栓子心源性栓子 20% 20% 卒中病因众多卒中病因众多心房颤动是缺血性脑卒中的心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素独立危险因素15%-20%15%-20%的卒中由房的卒中由房颤引起引起房颤的危害房颤的危害心功能（心动过心功能（心动过速性心肌病）速性心肌病）栓塞（卒中占栓塞（卒中占80％，外％，外周血栓栓塞占周血栓栓塞占20％）％）临床症状临床症状FraminghamFramingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69岁为岁为15%, 15%, 80-89 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 2～～7 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，外周栓塞在下肢血管，其中上肢占其中上肢占1515％，肾动脉％，肾动脉加内脏血管占加内脏血管占1515％％房颤的发生率房颤的发生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍Framingham Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP)(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6% 正在降压治疗(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸烟(Y=1 N=0)1616.6%血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房颤(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随访时间（年）个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）0身高身高71.071.0体重体重190.0190.026.526.5体重指体重指数26.526.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略NIHSS评分、分、血液血液学学检查 询问病史，行全身和神病史，行全身和神经系系统检查 疑疑为缺血性卒中缺血性卒中 患者患者紧急急评估估 确定确定发病病时间 CT扫描早期梗死征象描早期梗死征象 确定是否溶栓确定是否溶栓 评价、诊断与接诊评价、诊断与接诊(0(0小时小时) )急性期治疗策略急性期治疗策略评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发防止并发症防止并发症可能的药物治疗可能的药物治疗:动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗神经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法0 0小时小时小时小时0-30-3小时小时小时小时3-8小时小时8-48小时小时AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略静脉溶栓静脉溶栓(0-3(0-3小时小时) )AA溶栓方案：推荐静脉输注溶栓方案：推荐静脉输注tPA(0.9mg／／kg，最大剂量，最大剂量90 mg)，其中，其中总剂量的总剂量的10％首次静脉推注，其余剂量在％首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注分钟内静脉输注(1A)BB神经系统检查评估：神经系统检查评估：tPA输液期间输液期间 q15min；；随随后后6小时小时 q30min；；直到治疗后直到治疗后24小时小时 q4hC C测量血压测量血压 q15min 2小时；小时；q30min 6小时；小时；q1h 到治疗后到治疗后24小时小时给予给予tPA前至治疗后前至治疗后24小时，应进行谨慎的小时，应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于降压治疗使收缩压低于185mmHg，，舒张压应低于舒张压应低于100mmHg（（C级）级）DD1 13 32 2血管造影发现大脑血管造影发现大脑中动脉闭塞、基线中动脉闭塞、基线CTCT无早期严重梗无早期严重梗塞征象、且能在症塞征象、且能在症状发作状发作6h6h内开始治内开始治疗的患者，建议应疗的患者，建议应用用tPAtPA进行动脉内进行动脉内溶栓治疗溶栓治疗(2C)(2C)急性基底动脉血急性基底动脉血栓形成、栓形成、CT/MRICT/MRI检查未发现明显检查未发现明显梗塞证据的患者，梗塞证据的患者，建议应用建议应用tPAtPA进行进行动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗(2C)(2C)不适合溶栓治疗的急不适合溶栓治疗的急性卒中患者，不建议性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或物、低分子量肝素或类肝素，推荐早期服类肝素，推荐早期服用用ASA 160-ASA 160-325mg/d325mg/dAISAIS急性期治急性期治疗策略策略可能的药物治疗可能的药物治疗AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略高血压高血压心脏病心脏病脑动脉脑动脉硬化硬化糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟非瓣膜非瓣膜性房颤性房颤预防复发预防复发寻找和去除危险因素寻找和去除危险因素房颤卒中预防房颤卒中预防抗栓治疗抗栓治疗射频消融射频消融外科结扎外科结扎LAA恢复并维持窦性心律恢复并维持窦性心律房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗华法林华法林单个抗血小板药物单个抗血小板药物（阿司匹林）（阿司匹林）复合抗血小板复合抗血小板药药（阿司匹林＋（阿司匹林＋氯吡格雷）氯吡格雷）单个抗血小板单个抗血小板药物＋华法林药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物＋华法林（（PCI后）后）肝素肝素（暂时替代性措施（暂时替代性措施））房颤类型与处理策略房颤类型与处理策略房颤类型房颤类型房颤类型房颤类型 阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤 持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤 永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤处理策略处理策略处理策略处理策略 控制室率控制室率控制室率控制室率 转复转复转复转复/ / / /维持窦维持窦维持窦维持窦律律律律 抗凝抗凝抗凝抗凝药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持室率，后口服维持室率，后口服维持室率，后口服维持 维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的： -- --改善症状改善症状改善症状改善症状 -- --预防心室功能障碍预防心室功能障碍预防心室功能障碍预防心室功能障碍 包括心动过速性心肌病包括心动过速性心肌病包括心动过速性心肌病包括心动过速性心肌病心室率控制的目标：心室率控制的目标：心室率控制的目标：心室率控制的目标： 安静状态时心率安静状态时心率安静状态时心率安静状态时心率60-8060-80次次次次/ /分；中等量活动时心率分；中等量活动时心率分；中等量活动时心率分；中等量活动时心率90-11590-115次次次次/ /分分分分 动态心电图：至少动态心电图：至少动态心电图：至少动态心电图：至少18h18h平均心室率＜平均心室率＜平均心室率＜平均心室率＜100100次次次次/ /分；分；分；分；房颤：房颤：心室率的控制心室率的控制房颤：房颤：转复转复/ / 维持窦律维持窦律需立即进行电转律需立即进行电转律需立即进行电转律需立即进行电转律 -- --当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时；药理措施无效时；药理措施无效时；药理措施无效时； -- --房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时；房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时；房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时；房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时；药物转律药物转律药物转律药物转律 -- --一般适于持续性房颤患者。

一般适于持续性房颤患者一般适于持续性房颤患者一般适于持续性房颤患者 -- --可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞凝、防止血栓栓塞凝、防止血栓栓塞凝、防止血栓栓塞 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AFAF判断卒中判断卒中/ /血栓风险血栓风险中危中危年龄年龄≥≥7575岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄<75<75岁，伴高血压、糖尿岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病病或血管性疾病低危低危年龄年龄<65<65岁，无中危或高危因素岁，无中危或高危因素华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗考虑抗凝治疗或考虑抗凝治疗或阿司匹林阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d75-300mg/d华法林禁忌症？华法林禁忌症？有无华法林治疗，华法林治疗，INR INR 2.5 (2.0-3.02.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，当个体危险因素变化时，重新进行危险分层重新进行危险分层高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄≥≥7575岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据。