医学专题—妊娠期高血压并发HELLP综合征案例分析.ppt

妊娠期高血压并发妊娠期高血压并发HELLPHELLP综合征案例综合征案例(àn lì)(àn lì)分析分析 ————产产A A 聂海梅聂海梅第一页，共二十一页案例案例(àn lì)(àn lì)u皮某某，女，26岁，于2011年8月1日19时因“停经36+2周，浮肿1月，头晕半小时”入院入院查体：T36.5℃.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,神清,浮肿（2+）心肺听诊正常,腹软,肝脾肋下未及.产检:腹围92cm,宫高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,无宫缩,肛查:宫颈管未消,宫口未开,胎头S-3.胎膜未破u病病史史(bìnɡ (bìnɡ shǐ)shǐ)：：孕期无头昏,眼花,胸闷,气促等不适,孕期有正规产检,乙肝两对半、丙肝、HIV、RPR无异常,近1月出现双下肢浮肿,休息后不能消退,半小时前无明显诱因出现头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适，测血压180/100mmHg,无腹痛,无阴道流水及流血,自觉胎动正常，遂入院u入院诊断：入院诊断：①孕1产0孕36+2周单活胎左枕前未临产 ②重度子痫前期 第二页，共二十一页。

主要病情主要病情(bìngqíng)(bìngqíng)变化变化u8月1日19:00：查体：T36.5℃.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,有头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适ü处理：完善相关检查:如血尿常规、凝血功能、心电图、眼底检查、24小时 尿蛋白定量等，予硫酸镁解痉、降压等对症处理，监测生命体征，记24小时出入量u8月1日21:10：该妇诉剑突下及剑突下偏右隐痛，查：腹软，剑突下压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无压痛及扣痛，胎心音正常，无宫缩ü处理：行肝胆脾B超未见明显异常，追问病史，自诉中午进食后感上腹部恶心不适，中午进食后至今尚未进食，上腹部不适考虑胃炎所致，嘱清淡饮食，密观病情变化u8月2日： 静滴硫酸镁过程有头痛，呕吐两次胃内容(nèiróng)物，每次100-200ml，非喷射性，无咖啡色物，呕吐后头痛缓解，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，无腹痛，无阴道流水流血，自觉胎动正常（血压降至126-143/82-90mmHg，24小时总入量1250ml，总出量1450ml）ü处理：加强观察第三页，共二十一页主要病情主要病情(bìngqíng)(bìngqíng)变化变化u8月3日： 孕妇进食后有呕吐，腹部B超：肝实质内强光斑，考虑钙化灶可能，胆囊、脾无异常。

昨日肝功能：ALT98 U/L，AST157U/L.血常规：Hb124g/L PLT126×10*9/L，尿常规：蛋白（2+）ü处理：考虑其有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常、血小板正常低值，不排除有HELLP综合征，予完善乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体，排除肝炎病毒引起，完善血常规了解血红蛋白及血小板是否急剧下降，查凝血功能、尿常规、尿淀粉酶是否异常，继续胎监检查，继续解痉治疗，观察病情变化u8月3日： 今晨血常规回报：PLT36×109/L,余无明显异常，凝血功能正常ü处理：该妇血小板急剧减少，结合其有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常，考虑诊断：重度子痫前期，HELLP综合征（血小板急剧减少，有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常），停用硫酸镁、立即给予地塞米松10mg肌注u8月3日12:50 ：复查血常规PLT20×109/L,余无明显异常，凝血功能正常，24小时尿蛋白定量(dìngliàng)3.4g，尿淀粉酶344U/Lü处理：即送手术室行急诊剖宫产第四页，共二十一页主要病情主要病情(bìngqíng)(bìngqíng)变化变化u术中：子宫收缩欠佳，给予缩宫素20u子宫肌注射、按摩子宫、舌下含服卡孕栓1mg无好转，再给予欣母沛250u子宫肌注射后子宫收缩好，出血少，术中给予输注血小板200ml，血浆400ml， 术中出血600ml,尿量150ml，术中血压于130-145/70-85 mmHg,心率90-102次/ 分。

u8月3日： 22:00复查血常规WBC20.1x10E9、HGB94L、PLT36x10*9、N%94.9%并接助产士报告腹部切口渗血，查看患者切口辅料全部渗湿，局部切口有活动性渗血及针眼渗血ü处理：给予切口加压包扎，输血小板10uu8月4 ：腹部切口给予换药，无渗出、硬结，子宫收缩好,肠鸣音正常，阴道流血少,色暗红尿管固定(gùdìng)通畅，色清术后血压波动在157-120/115-78mmHg，术后总入量3230ml，总出量3070ml昨晚复查肝功能示ALT58U/L，AST57U/L，今晨复查血常规示：WBC17x10E9、HGB76g/L、PLT78x10E9、N%87.9% 生化8项正常u8月 4 18:00： 患 者 出 现 视 物 不 清 ， 无 头 昏 ， 查 体 T36.5℃.P78次 /分 ,R20次 /分,BP145/88mmHg,请眼科会诊：视网膜中央A:V=1:3，右眼视乳头周边部视网膜成放射状水肿及渗出，右眼黄斑区可见渗出灶，左眼黄斑区高度水肿，隆起第五页，共二十一页主要主要(zhǔyào)(zhǔyào)病情变化病情变化ü处处理理：：20%甘露醇针 250ml 静滴 2次/日②复方丹参片 3片 3次/日 ③维生素E 0.1 3次/日u8月5：患者诉眼花较前好转,无头晕、头痛、腹部切口干洁，子宫收缩好,阴道流血(liúxuè)少,色暗红。

尿管固定通畅，色清产后24小时出血总量约665ml，24小时血压波动在157-120 /97-80mmHg，24小时总入量2100ml，总出量3970mlu8月6：患者一般情况好,无头晕、头痛、发热、胸闷 气促等不适，复查血常规示HGB89g/L，余基本正常u8月10：患者一般情况好,无诉不适查：BP133/82mmHg，腹部干洁，子宫收缩好,恶露少,无异味，今日出院，嘱产后42天复查，不适随诊第六页，共二十一页出院出院(chū yuàn)(chū yuàn)诊断诊断•1.孕1产1孕36+4周左枕前剖宫产•2.单胎活产（男）•3.重度子痫(zǐ xián)前期•4.HELLP综合征•5.早产 •6.早产儿•7.低出生体重儿第七页，共二十一页主要症状和体征主要症状和体征•高血压，水肿，头晕，恶心，呕吐；剑突下及剑突下偏右隐痛(yǐntòng)，剑突下压痛•血小板急剧减少，有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常，尿淀粉酶升高•术后切口渗血；视物模糊，视乳头水肿第八页，共二十一页焦点焦点(jiāodiǎn)(jiāodiǎn)问题问题u高高血血压压孕孕妇妇为为什什么么会会出出现现腹腹痛痛、、肝肝酶酶升升高高、、血血小小板板急急剧剧下下降？降？u什么是什么是HELLPHELLP综合征？综合征？u高血压孕妇并发高血压孕妇并发HELLPHELLP综合征的观察综合征的观察(guānchá)(guānchá)和护理？和护理？第九页，共二十一页。

焦点问题一：高血压孕妇焦点问题一：高血压孕妇(yùnfù)(yùnfù)为什么会出现腹痛、肝酶升高、血小为什么会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下降？板急剧下降？•与与腹腹痛痛有有关关的的疾疾病病(jíbìng)(jíbìng)：：HELLPHELLP、、阑阑尾尾炎炎、、胃胃肠肠炎炎、、肾肾结结石和肾盂肾炎等石和肾盂肾炎等•与与黄黄疸疸有有关关的的疾疾病病：：HELLPHELLP、、妊妊娠娠急急性性脂脂肪肪肝肝、、病病毒毒性性肝肝炎，妊娠胆汁淤积症等；炎，妊娠胆汁淤积症等；•与与血血小小板板减减少少有有关关的的疾疾病病：：HELLPHELLP、、血血栓栓性性血血小小板板减减少少性性紫癜、溶血尿毒综合征等紫癜、溶血尿毒综合征等第十页，共二十一页HELLP综合征综合征血血栓栓性性血血小小板板减减少性紫癜少性紫癜溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征主要损害器官肝脏神经系统肾脏妊娠期中、晚期中孕产后血小板下降下降下降PT/APTT正常正常正常溶血+++血糖正常正常正常纤维蛋白原正常正常正常肌酐正常或升高升高升高结论(jiélùn)该孕妇(yùnfù)并发HELLP综合征！！第十一页，共二十一页焦点焦点(jiāodiǎn)(jiāodiǎn)问题二：问题二：HELLP综合征第十二页，共二十一页。

HELLPHELLP综合征综合征•定定义义：HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高(shēnɡ ɡāo)及血小板减少为特点，常危及母儿生命回溯十九世纪的报道：发现一种罕见，症状多变的有复杂过程的严重的子痫前期，今天已经认识到这种罕见的子痫前期的描述就是HELLP综合征•H HEMOYSIS（溶血）•EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝转氨酶升高）•LP LOW PLATELETS（血小板减少）第十三页，共二十一页HELLPHELLP综合征综合征•HELLPHELLP综合征可能的病生理学变化综合征可能的病生理学变化常见因素: 血容量增加,胎儿的存在/蜕膜细胞,血管痙挛,血管修复不足,自发性 血管内皮病变(bìngbiàn)血小板凝集/消耗纤溶亢进/消耗选择性器官缺血临床表现多变第十四页，共二十一页HELLPHELLP综合征综合征•高高血血压压与与HELLP:HELLP:HELLP综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系，85%的病例存在高血压，66% 血压升高严重，但仍有15%HELLP综合征患者(huànzhě)无血压升高，所以临床上常因孕妇血压升高不明显而忽略本病。

•临床表现：临床表现：ü主要表现：溶血、血小板减少、肝酶升高ü非特异性表现：上腹痛（75％）、恶心和呕吐（50％）、头痛、视力改变、出血、黄疸、腹泻、肩痛或颈痛等•实验室检查：实验室检查：ü血管内溶血：HGB60-90g/L，血清总胆红素>20.5umol/Lü血小板：依照血小板计数分为3级：Ⅰ级为血小板＜50×109/L；Ⅱ级为50×109/L≤血小板＜100×109/L；Ⅲ 级100×109/L≤血小板＜150×109/Lü肝酶：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高第十五页，共二十一页焦点问题三：高血压孕妇并发焦点问题三：高血压孕妇并发(bìngfā)(bìngfā)HELLPHELLP综合征的观察和护理综合征的观察和护理？？•一般护理：一般护理：ü产前检查加强母儿监测措施，增加高危门诊次数，同时让孕妇及家属识别(shíbié)出现持续头痛、上腹疼痛、眼花、恶心、呕吐或面部及手背浮肿等症状，一旦发现必须立即就诊ü控制钠盐的摄入量，预防高血压；控制食物的摄入量，减少动物脂肪的摄入，控制体重，避免热能摄入过多导致体重增长过快；注意补充蛋白质；减轻水肿•特殊护理：特殊护理：ü子痫的护理：安置病人于小房间，保持安静，避光，床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤；备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等急救物品；密切观察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，记录出入量；密切观察病情变化及特殊用药的观察和护理，早期发现心衰、肺水肿、脑出血DIC等严重并发症，发现异常及时请示医师第十六页，共二十一页。

ü血小板减少的护理：卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自发性出血；病人皮肤黏膜出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤清洁，忌用酒精和热水擦洗(cā xǐ)；刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口，防止口唇干燥；静脉注射或肌肉注射时，避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5min；产后应密切观察腹部切口和会阴切口有无渗血，宫缩及阴道出血情况，其他部位皮肤黏膜有无出血；注意有无血尿；输血时要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反应；注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血ü溶血和肝酶升高的护理：卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴第十七页，共二十一页总结总结(zǒngjié)(zǒngjié)•HELLP综合征是子痫前期中分娩期最严重的并发症之一，病程进展快，产妇和胎儿病死率都高；临床表现多变，无特异性，早期缺乏特异性症状和体征，给观察护理带来一定的困难•护士关于该病知识相对不足，缺乏对该病的预警，患者出现不典型、非特异性症状时未引起足够(zúgòu)重视。

•对该产妇的紧急处理及术后观察和护理及时到位第十八页，共二十一页体会体会(tǐhuì)(tǐhuì)•护理人员要加强学习，提高对HELLP综合征的认识，提高对产科危急重症疾病(jíbìng)的预警能力•护理人员应注意患者的主诉和自觉症状，加强责任心，特别是对妊高症出现上腹痛、恶心、呕吐者应警惕HELLP的发生•医护人员的学习是无止境的，我们不能做到最好，但我们可以做到更好！第十九页，共二十一页第二十页，共二十一页内容(nèiróng)总结妊娠期高血压并发HELLP综合征案例分析入院诊断：①孕1产0孕36+2周单活胎左枕前未临产8月3日： 今晨血常规回报：PLT36×109/L,余无明显异常，凝血功能正常1.孕1产1孕36+4周左枕前剖宫产剑突下及剑突下偏右隐痛，剑突下压痛(yātòng)定义：HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命谢谢第二十一页，共二十一页。