气管插管非计划拔管原因分析及对策.docx

气管插管非计划性拔管(UnplannedExtubation,UEX)l指未经医护人员同意患者将插 管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常 见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3%〜16%UEX使重插管率增加， 院内感染的机会增加发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通 气支持，使病情恶化甚至死亡因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效 的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义一、原因分析(1)患者因素1疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行 拔管的38. 1%,发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25%插管一般是在患 者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存 在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管2 .年龄因素UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影 响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大 脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，止匕外，老年患者多伴有 与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。

对于 年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同 样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的3 .患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度（SpO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX4、患者的意识状态气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁加上疾病本身的痛苦，使患者对治疗失去信心而拔管5.气道因素气管插管时由于气道分泌物粘稠， 而气管插管管腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管 2）导管因素1 .插管方式气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的 UEX 发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管 然而由于经口插管不易固定， 口腔长时间张开导致患者不适， 不能耐受插管。

2 .固定导管方式欠妥目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定、 扁布带打结、 3M透明敷贴、缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定，易牵拉气管插管导致管道拔出3 .导管气囊充气不足或破裂气管插管充气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊, 加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出3)医护人员因素1 .镇静剂使用不当由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式，易产生人机对抗，加 上插管带来的不适，若未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不理想，患者可因难于忍受 而发生UEX2 .肢体约束不当四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16. 8%〜90. 3% 不等，多为清醒或昏迷躁动患者患者可以因各种原因导致意识障碍、烦躁不安而无 意识拔管对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表述不会自行拔管，护士则未予 以手脚约束；对有拔管倾向的患者，因忽视患者的拔管倾向而未采取适当有效的肢体 约束；有时尽管肢体已约束，但因约束带过长或过松而拔管；部分患者和家属对约束 患者肢体有强烈反感情绪，上述均可导致UEX发生。

3 .医疗护理操作中的疏忽医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致UEX的发生 如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力 过猛致使导管被牵拉过度而脱出，止匕外，在转运患者做检查途中或搬运患者时，由于 动作不一致，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出4 .缺乏有效沟通和健康教育气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进 行相关知识的健康教育，患者及家属对插管重要性认识不足，插管后患者语言交流困 难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，缺乏对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出5 .护理人员配备不足临床护理人员配备不足现象普遍存在 UEX 易出现在护士同时护理2名以上机械通气的患者、工作繁忙时；护士夜间换班时；护士换班前后1h;患者接受护理时； 护士不在床旁时 从 UEX 发生的班次看， 多发生于工作忙人员少的中班及晚夜班，主要因为值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够与护理人员的年龄几乎无关二、 UEX 的预防对策1 .加强护理安全管理随着科学技术的迅速发展，临床护理的治疗手段越来越多，护理活动日趋复杂，面临一定安全风险。

治疗护理过程中的技术、药物、设备等因素均可造成护理操作不安全因素从非计划性拔管原因及后果的分析，提示应加强临床护理安全管理 无论何种原因引起的 UEX 均列为护理缺陷， 以加强护理人员的工作责任心2 .相关专业知识培训这是降低意外拔管率行之有效的方法 对护理人员进行专业培训后意外拔管发生率明显下降， 每月组织召开护士会， 分析讨论发生UEX 的原因及后果，同时评估患者自行拔管的危险因素： 收集资料、 评估患者的意识状态、 导管固定情况、患者耐受程度、肢体约束是否得当等，采取有针对性的措施针对有脱管隐患患者，采取一对一监护3 .护士与床位配比合理，排班合理，有效利用人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，应对忙而不乱的工作护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者安全4 .规范医疗护理操作程序在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程， 制定有关导管 护理操作的流程、注意事项及UEX预案，加强气道护理对气管插管患者进行翻身、 擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致更换体 位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛机械通气 患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道 再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。

在UEX高危时段提高 警惕，增加巡视的次数，严防UEX的发生5 .合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度对于长时间留置气管插管的 患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免呼吸机拮抗的发生，减轻患者的不适感如原 来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激较小，口腔舒适度 高，且不影响患者进食进水止匕外，还应加强以下几方面的护理：各项护理动作轻柔， 加强口腔护理，经常为患者湿润口腔粘膜，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的 报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度6 .加强有效沟通，做好心理护理和健康宣教音乐疗法也具有良好的心理治疗作用 给予有效的心理支持，加强健康宣教，采取有效沟通方式，给病情稳定、清醒的患者 听曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惧、焦虑及紧张心理，减轻由于置管所致的烦躁情 绪，降低自行拔管几率对清醒患者要耐心解释插管的目的、意义及UEX的危害，告 知失语是暂时的可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让其指出 所要表达的意思，或用肢体语言等方式，可以取得较好的沟通效果7 .妥善固定导管确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上作标记, 选择粘性、韧性、透气性较好的 3M 胶布作交叉固定，另外再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1〜2圈打结，松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜，采用此法脱管率明显降低。

经常巡视检查气管插管的刻度有无变化，布带有无松脱、固定的胶布有无失去粘性，及时更换固定胶布或固定扁带每班护士交接班时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要特别注意8 .加强气囊管理气管插管带充气套囊时，要特别注意并测量气管插管的外露长度，若外露部分长度有所变化说明部分脱出或有所下滑，要及时复位有充气囊时每2〜4h 放气1次，每次5〜10min,放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁 动时插管脱出9 .准确适当的肢体约束应用适当有效的约束可以减少 UEX 的发生 对气管插管患者，护士应在充分评估患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予准确适当的肢体约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素 ①高危人群 :格拉斯哥昏迷评分（GCS户5分、镇静躁动评分》5分、小儿、高龄病人（＞70岁）、曾有过意外拔管经历者;②高危环节:澹妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时;③高危时段:清晨、中午、夜间人员少的时段存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内 ,每2 h检查、解开活动肢体1次约束前应详细向患者及家属解释约束的目的，取得患者及家属的配合。

采用普通约束带约束；长筒丝袜约束；棉质手套约束约束时应松紧适度，过紧除可直接造成患者 勒伤外，躯体肢体长时间固定在某一位置，舒适度下降，患者又不能表达及交流，造 成患者更加烦躁其松紧度应设法使患者手掌无法握成拳，每2h松解约束带并协助被 动活动，增加患者舒适度10 .遵医嘱适时撤机拔管 护士应对撤机拔管的指征全面掌握，及时与医生进行沟通， 提供拔管动态信息，对有拔管指征的患者及时撤机拔管拔管指征：生命体征稳定、 意识清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h,动脉氧饱合度维 持在98%〜100%,血气分析结果正常三、发生UEX的急救措施气管插管发生UEX者，应严格按照呼吸衰竭的患者处理，及时清除口咽部分泌物，保 持气道通畅，吸氧，立即通知医生，同时判断是否需要重新气管插管对于已发生UEX 患者，应严密监护，在医生到达之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用简易呼吸囊对 患者进行辅助呼吸医生到达之后，通常判断是否需要重新建立人工气道发生UEX 后多数患者需重新插管快速重建人工气道，再适时机械辅助通气，可降低死亡率， 但仍可发生重要脏器受损，以致功能衰竭四、小结非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。

因此， 应认识UEX发生原因及危害，加强预防合理使用镇静剂、进行有效的心理沟通及心 理支持、采用妥善的固定方式、给予准确适当的肢体约束及适时的撤机拔管是减少和 避免UEX的关键。