高血压治疗最新进展课件.ppt

高血压病的治疗进展1学习交流PPT概况•高血压是一种独立的慢性病，是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病的主要危险因素2学习交流PPT我国流行病调查最新资料（我国流行病调查最新资料（20022002年）表明年）表明：：•35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%，即目前全国约有1.3亿高血压患者高血压患病率每十年上升25%， 而高血压的知晓率30.2%30.2%，治疗率24.7%24.7%和满意控制率6.1%6.1%均非常低治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，， 还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率3学习交流PPT 治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，有效提高高血压的治疗水平则极为重要. . 循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，也是制订高血压指南的科学依据 随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，针对高血压的循证医学研究层出不穷， 新的高血压指南也不断出台4学习交流PPT全面客观理解国际最新高血压指南正确指导降压药物的合理选择•2003年5月与公布了JNC7（美国预防. .检测. .评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。

（ ESH/ESC ESH/ESC 高血压/心血管学会）5学习交流PPT1999年血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类别类别收缩压收缩压舒张亚舒张亚理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 亚组：临界高血压亚组：临界高血压2级高血压（中度）级高血压（中度）3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压收缩期亚组：临界高血压收缩期<120<130130~139140~159140~149160~179> >180180> >140140140140~149 <80<8585~8990~9990~94100~109> >100100<90<906学习交流PPT2003ESH/ESC血压分级类别类别收缩压收缩压舒张亚舒张亚理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 2级高血压（中度）级高血压（中度）3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 <120<130130~139140~159160~179> >180180> >140140 <80<8585~8990~99100~109> >100100<907学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南指南用于量化判断预后的危险分层用于量化判断预后的危险分层（（1010年心血管病绝对危险：年心血管病绝对危险：FraminghamFramingham标准低度标准低度<15%,<15%,中中度度15~20%,15~20%,高度高度20~30%,20~30%,极度极度>30%>30%））其它危险因素和相关病史正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素1~2个危险因素> >3 3个危险因素或TOD或糖尿病ACC平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加8学习交流PPT用于分层的心血管危险因素用于分层的心血管危险因素•收缩压和舒张压水平•男性>55岁•女性>65岁•吸烟•血脂异常•早发心血管病家族史（男性<￿55岁，女性<￿65岁）•腹部肥胖（男性>=102cm,女性>￿88cm)（代谢综合症）•C反应蛋白>=￿1mg/dL•糖尿病：￿（强调重要性：使危险至少增加一倍而单独一栏）9学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南特点指南特点1 1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期高血压的概念。

高血压的概念2 2、将各种临界高血压的界限去掉了将各种临界高血压的界限去掉了3 3、保留单纯收缩期高血压的概念保留单纯收缩期高血压的概念10学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南特点指南特点ESH/ESCESH/ESC由由ISHISH授权，指南源于授权，指南源于19991999年年WHO/ISHWHO/ISH指南，科指南，科学，求实，平衡学，求实，平衡 起草起草WHO/ISHWHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面疗卫生领域的方方面面 强调计算强调计算 “总心血管危险总心血管危险”的重要意义，并不是用一的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至明确所有人的血压一定要降至<140/90<140/90mmHgmmHg，，必须坚持必须坚持努力治疗，直至病人降压达标努力治疗，直至病人降压达标11学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南特点指南特点首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选择标准的定选择标准的 重视不同类别药物的副作用重视不同类别药物的副作用 以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗12学习交流PPTJNC￿7￿￿JNC￿7￿￿中血压的分类中血压的分类•血压分类 SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHg•正常 <120 <120 and and <80<80•高血压前期120120–139139 oror 8080–8989•1 1级高血压140140–159159 oror 9090–9999•2 2级高血压> >160160 oror > >10010013学习交流PPTJNC￿7￿￿指南特点血压：血压：1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC￿6比较￿￿￿￿￿￿从￿￿<130/85mmHg￿,￿已降至<120￿/80￿mmHg；2、￿无正常高值血压，提出高血压前期的概念3、￿将原JNC￿6中的2、3级血压合并为2级高血压4、血压2级为￿>=￿160/100mmHg（将原JNC6中的￿￿￿￿￿￿3级高血压>=￿180/110mmHg去掉）5、无收缩期高血压的分类14学习交流PPTJNC 7 JNC 7 指南特点指南特点• •参与制订参与制订JNC 7 JNC 7 JNC 7 JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专业的成员并非公认的从事高血压专业 的专家的专家• • 受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质 疑疑• • 提出提出“ “高血压前期高血压前期” ”这一新的高血压分类这一新的高血压分类，，受到广泛受到广泛 质质疑疑“ “高血压前期高血压前期” ”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过和社会要面对超过50%50%50%50%的总人口血压不正常的总人口血压不正常• • 忽视全面的危险评估忽视全面的危险评估15学习交流PPTJNC 7 JNC 7 指南特点指南特点• •单纯依靠单纯依靠ALLHATALLHATALLHATALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用的结果，片面强调利尿剂的作用• • 强适应症的科学性受到质疑强适应症的科学性受到质疑• • 对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入• • 很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论 源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全适宜美加以外地区适宜美加以外地区16学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南与指南与JNC-7 JNC-7 对比对比 JNC-7 ESH 03 JNC-7 ESH 03血压分类：血压分类：血压分类：血压分类： 高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期 正常高值正常高值正常高值正常高值危险分层：危险分层：危险分层：危险分层： 不采用不采用不采用不采用 更具体更具体更具体更具体降压治疗指导原则：降压治疗指导原则：降压治疗指导原则：降压治疗指导原则： 血压水平血压水平血压水平血压水平 血压水平血压水平血压水平血压水平 强适应症强适应症强适应症强适应症 危险分层危险分层危险分层危险分层降压药物选择：降压药物选择：降压药物选择：降压药物选择： 强调利尿剂强调利尿剂强调利尿剂强调利尿剂 同等地位同等地位同等地位同等地位 疗效和副作用疗效和副作用疗效和副作用疗效和副作用17学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南与指南与JNC 7JNC 7比较比较ESH/ESCESH/ESC指南指南指南指南 1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药JNC￿7JNC￿7•主要依据美国临床试验和荟萃分析结果，尤其是ALLHAT的结果，漠￿视欧洲的试验结果•在血压的分级中引入“高血压前期”•无全面的危险评估•推荐初始药物治疗方案•推荐某些药物作为“一线治疗”18学习交流PPT降压的目标值及益处降压的目标值及益处两指南均强调降压达标的重要意义19学习交流PPT2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH的降压治疗的目标的降压治疗的目标1 1、、 至少将血压降至至少将血压降至 SBP < 140mmHg SBP < 140mmHg 和和 DBP < 90mmHgDBP < 90mmHg2 2、、 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP < 130mmHg SBP < 130mmHg 和和 DBP < 80mmHgDBP < 80mmHg3 3、、 对老年人降低对老年人降低SBP < 140mmHgSBP < 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压20学习交流PPTJNC 7中的治疗目标§血压达到血压达到< 140/90 < 140/90 mmHgmmHg能减少能减少CVDCVD并发症。

并发症§在在5050岁以上的患者，治疗重点要放在岁以上的患者，治疗重点要放在SBPSBP的达标的达标上§糖尿病或慢性肾病患者降压目标是糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 <130/80<130/80mmHgmmHg21学习交流PPT2003 ESC/ESH抗高血压治疗的临床益处•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿收缩－舒张期高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿单纯收缩期高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿危险降低￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿P￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿危险降低￿￿￿￿￿￿￿￿P死亡：￿￿￿￿￿￿￿￿￿所有原因￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－14%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<0.01￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－13%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.02￿￿￿￿￿￿￿￿￿心血管原因￿￿￿￿￿￿－21%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<0.001￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－18%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.01￿￿￿￿￿￿￿￿￿非心血管原因￿￿￿－1%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿NS￿￿￿￿￿￿￿致死和非致死性事件￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿脑卒中￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－42%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<0.001￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－30%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<0.001￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿冠心病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－14%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<0.01￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿－23%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿<0.001￿￿￿￿￿22学习交流PPTJNC￿7指出￿降压的益处 Average Percent Reduction卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰 50% 23学习交流PPT两个指南均强调两个指南均强调——降压达标降压达标•一般高血压人群一般高血压人群 <140/90mmHg• 高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病） <130/80 mmHg• 均重视收缩压的控制均重视收缩压的控制• 明确了降压带来的直接益处明确了降压带来的直接益处24学习交流PPT高血压的治疗高血压的治疗* *对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上应将其置于疗效和安全性之上25学习交流PPT2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH治疗步骤治疗步骤•正常高值 SBP 130-139或DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg SBP   180 或 DBP   110mmHg 低 危 中 危 低 危 中 危 高 危 极高危 不需治疗 密切监测 （高危、极高危需治疗） BP 140/90 BP<140/90药物治疗 继续监测（监测3个月）SBP 140-159 BP<140/90DBP   90-99考虑药物治疗 继续监测（监测3-12个月）3 3级高血压级高血压1 1、、2 2级高血压级高血压立即药物治疗26学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南：降压药物的选择指南：降压药物的选择降压药的选择受下列因素的影响：降压药的选择受下列因素的影响： - -病史病史 - -费用（个人费用和医院费用）费用（个人费用和医院费用）* * - -危险状况危险状况/ /靶器官损害靶器官损害 - -心血管病心血管病/ /肾病肾病 - -糖尿病糖尿病 - -同时存在的其他疾病同时存在的其他疾病/ /药物间相互作用药物间相互作用 - -病人的倾向性病人的倾向性 过时的一线用药（联合治疗的优势）过时的一线用药（联合治疗的优势） 27学习交流PPTESH/ESCESH/ESC指南：不同种类药物适应症指南：不同种类药物适应症噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 ß－阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCBCCB（（DHPDHP）） 老年老年/ /ISH/PVD/ISH/PVD/心绞痛心绞痛/ /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/ /妊娠妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 α阻滞剂 BPH/高脂血症28学习交流PPT。

2003 2003 ESC/ESHESC/ESH抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗 α-blockers+ACEI Diuretices+CCB （（α-blockers 的试验：的试验：ALLHATALLHAT试验的多沙唑嗪组）试验的多沙唑嗪组）加框者为经临床试验证实为有益的药物实线相连为合理的组合加框者为经临床试验证实为有益的药物实线相连为合理的组合29学习交流PPTJNC￿7￿JNC￿7￿成人血压分类及高血压控制成人血压分类及高血压控制血压分类血压分类 生活方生活方式式调整调整 首选用药首选用药无强适应症无强适应症有强适应症有强适应症正常正常提倡提倡高血压前期高血压前期是是无需用药无需用药应用符合适应症的药应用符合适应症的药物物 ‡ 高血压高血压1 1期期 是是大部分用噻嗪类利尿大部分用噻嗪类利尿剂，也可考虑剂，也可考虑ACEIACEI、、ARBARB、、BBBB、、CCBCCB单用或单用或合用合用. . 有强适应症的药物有强适应症的药物 ‡高血压高血压2 2期期 是是大部分需两种药物合大部分需两种药物合用，通常是噻嗪类与用，通常是噻嗪类与ACEIACEI、、ARBARB、、BBBB、、CCBCCB合用合用. .其他抗高血压药物，其他抗高血压药物，如利尿剂、如利尿剂、 ACEIACEI、、ARBARB、、BBBB、、CCBCCB30学习交流PPT强适应症的药物选择强适应症的药物选择强适应症强适应症 利尿剂利尿剂 Β-Β-阻滞剂阻滞剂 ACEIACEI ARB ARB CCB CCB心力衰竭心力衰竭 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★心肌梗死后心肌梗死后 ★ ★ ★ ★冠心病高冠心病高危因素危因素 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★糖尿病糖尿病 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★慢性肾病慢性肾病 ★ ★ ★ ★预防中风复发预防中风复发★★ ★ ★31学习交流PPT高血压的治疗高血压的治疗1.1.JNC-7JNC-7十分强调降压的首选药物十分强调降压的首选药物 ，，并提出大多数患并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础者需首选利尿剂或以其为基础 ，忽视其长期应用的，忽视其长期应用的副作用；副作用；----节省费用是治疗目的吗？节省费用是治疗目的吗？ 可能引发的问题：可能引发的问题：--- --- 成为糖尿病的温床？成为糖尿病的温床？2. 2. JNC-7JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防3. ESC/ESH3. ESC/ESH指南强调指南强调6 6大类药物为同等治疗地位，选择药大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用物治疗主要根据疗效和副作用32学习交流PPTCCBCCB在高血压中的运用在高血压中的运用33学习交流PPT钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂在指南中的阐述在指南中的阐述JNC 7JNC 7：： 强调在强调在无强适应症无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在用钙离子拮抗剂，在强适应症强适应症中仅有中仅有2 2种状态下使用种状态下使用 （（（（1.1.1.1.冠心病高危因素的高血压患者冠心病高危因素的高血压患者冠心病高危因素的高血压患者冠心病高危因素的高血压患者 2 2 2 2、糖尿病高血压患者）、糖尿病高血压患者）、糖尿病高血压患者）、糖尿病高血压患者）2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH：：：： 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。

不强调首选也任何状态下均可使用钙离子拮抗剂不强调首选也不再强调一线用药，不再强调一线用药，有有有有7 7 7 7项适应症项适应症项适应症项适应症））34学习交流PPT2003 ESC/ESH 药物的适应证/禁忌证CCB-DihydropyridinesCCB-Dihydropyridines适应证适应证 可能禁忌证可能禁忌证老年高血压老年高血压 室性心动过速室性心动过速单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭心绞痛心绞痛外周血管疾病外周血管疾病颈动脉硬化颈动脉硬化妊娠高血压妊娠高血压35学习交流PPTJNC￿7￿特殊高血压治疗中（老年高血压）1 1、、6565岁以上人群三分之二以上患高血压岁以上人群三分之二以上患高血压. .（（5555岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%90%））2 2、这一人群有最低的血压控制率、这一人群有最低的血压控制率. . 3 3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血压的治疗原则应遵循一般高血压的治疗原则. . 4 4、、5050岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上标上36学习交流PPTCCB在中国高血压患者中的运用1.1.1.1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果压效果压效果压效果2.2.2.2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCBCCBCCBCCB不影响降压效果不影响降压效果不影响降压效果不影响降压效果3.3.3.3.在嗜酒的患者有较好的降压效果在嗜酒的患者有较好的降压效果在嗜酒的患者有较好的降压效果在嗜酒的患者有较好的降压效果4.4.4.4.中国为中风大国，中国为中风大国，中国为中风大国，中国为中风大国，CCBCCBCCBCCB的重要性不可忽视的重要性不可忽视的重要性不可忽视的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病管疾病管疾病管疾病37学习交流PPT中国高血压的治疗中国高血压的治疗•1￿.首先走出高血压治疗的误区最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药而是无效。

￿￿而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生38学习交流PPT2 2. .总结临床上治疗高血压效果不佳的总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：原因为：•（1）患者因素：￿￿￿￿￿￿依从性差，未坚持治疗和定期复诊服药无规律.￿￿￿￿￿￿未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等￿因此加强对患者健康教育极为重要2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药, ,合并用药不合理，未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗￿没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等￿缺乏与患者交流，沟通和随访.￿￿￿降压同时使用了有升压作用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药.口服避孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等39学习交流PPT表表2￿￿￿￿￿￿￿2￿￿￿￿￿￿￿防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施•措施￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿目￿￿￿￿标减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持20~24。

•膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下•减少膳食脂肪 总脂肪<总热量的30%,饱和脂肪<10%,增加新鲜蔬菜每日400~ 500g，水果100g，肉类30~100g，鱼虾类50g， 油20~25g , • 奶类每日250g，蛋类每周3~4个，少吃糖类和甜食增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 •力活动,保持乐观心 方式合适通过宣教和咨询提高人群自我防病能力提倡选择适态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量•戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精<20~30g，女性<15~20g，孕妇不饮酒 40学习交流PPT3 3. .遵循高血压药物治疗的遵循高血压药物治疗的原则原则• (1) (1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值选用长效、缓释制剂，谷峰比值>50%>50%，作用持，作用持久，降压平稳，病人依从性好，久，降压平稳，病人依从性好， (2) (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以免增加不良反应，药剂量以免增加不良反应， 可采用可采用2 2种或种或2 2种以上的药种以上的药物联合治疗。

物联合治疗 (3) (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用合理的配联合治疗可协同疗效，减低副作用合理的配伍还应考虑各药作用时间的一致性伍还应考虑各药作用时间的一致性 (4) (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药用合理选药 (5) (5) 强调时相性治疗强调时相性治疗41学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择42学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择 •（1 1）高血压伴左室肥厚）高血压伴左室肥厚：：是是CVDCVD的独立危险因素，主要的独立危险因素，主要由于血由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血管紧张素（肾上腺素、血管紧张素ⅡⅡ）所致，治疗可选：）所致，治疗可选：ACEI+ACEI+利利尿剂，尿剂，CCBCCB或或ββ受体阻滞剂限盐、减轻体重受体阻滞剂限盐、减轻体重（（2 2）高血压伴冠心病或）高血压伴冠心病或MIMI：：高血压合并稳定性心绞痛患高血压合并稳定性心绞痛患者的首者的首 选药物是选药物是ββ受体阻滞受体阻滞, ,不稳定性心绞痛或心肌梗死的不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选患者首选ββ受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI。

心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用ACEIACEI、、ββ受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大. .同时提倡同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗积极控制血脂并使用阿司匹林治疗43学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择•（3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全, ,主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起严格控制血压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施 •心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和ββ受体阻滞剂，有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI￿和ββ受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂不宜用钙拮抗剂44学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择•（4）高血压合并糖尿病：￿￿￿￿是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素.￿降压更加严格￿￿￿￿只要有微量蛋白尿就行降压治疗首选ACEI与CCB合用，￿￿￿￿￿￿￿1.有利于改善血管内皮功能，￿￿￿￿￿2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用，￿￿￿￿￿3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿，￿￿￿￿￿4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。

￿￿￿不宜应用大剂量利尿剂和β-阻滞剂需要联合应用≥2种药物以达到￿<130/80<130/80mmHgmmHg目标血压噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBsARBs、CCB CCB 有利于降低糖尿病患者CVDCVD和中风发生率ACEIACEI、ARBsARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白45学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择•（5）高血压合并慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVDCVD 严格控制血压，通常需用≥3≥3种药物达到血压<130/80<130/80mmHgmmHg的目标24h24h尿蛋白＞1 1克，血压<1<125/75mmHg25/75mmHg ）ACEIACEI、ARBsARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展 使用ACEIACEI或ARBsARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%35%，但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征严重肾病（GFR<30ml/min/1.73mGFR<30ml/min/1.73m2 2, ,相应的血肌酐水平为2.5-3.02.5-3.0mg.dL[221-256μmol/Lmg.dL[221-256μmol/L时] ]，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物46学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择（6）高血压伴脑血管病：￿急性中风时, ,迅速降压的风险和益处不明。

过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHOWHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/120210/120mmHgmmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于130130mmHgmmHgJNC7JNC7指出，可以在卒中后4848h h缓慢将血压控制在160/100160/100mmHgmmHg不宜降压太低. .ACEIACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风 对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能使血压达标（<140/90<140/90mmHgmmHg），可选用尼莫地（7）高血压合并高脂血症：首选减体重，限热量，加强体育锻￿￿￿￿￿炼方法，可用α1-阻滞剂降低TC，增加HDL，或选用ACEI、钙拮￿抗剂等不宜￿应用大量利尿剂和β-阻滞剂47学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择•（8）高血压伴痛风高尿酸血症：可选钙拮抗剂，￿血管紧张素Ⅱ￿受体拮抗剂，不用利尿剂利尿剂可使血尿酸增高，加重痛风9）￿高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：可选钙通道阻滞剂，￿不宜用β-或α1受体阻滞剂，以免加重哮喘。

10￿￿高血压伴精神抑郁症：可选钙拮抗剂或ACEI.不宜用利血平、￿降压灵或甲基多巴，因均可引起中枢神经抑制，加重抑郁症48学习交流PPT高血压伴随不同状况的药物选择高血压伴随不同状况的药物选择￿￿￿￿（1111）高血压伴消化溃疡：可选用可乐定，不宜选用利血平和降压灵，二者能促进胃酸分泌，加重溃疡1212）围手术期高血压：可能与肾上腺功能增强有关，手术期间首选￿静脉用药，如压宁定等也可用β- -阻滞剂、利尿剂、ACEIACEI等49学习交流PPT高血压不同人群的药高血压不同人群的药物选择物选择50学习交流PPT高血压不同人群的药物选择高血压不同人群的药物选择•（（1 1）老年收缩期高血压：）老年收缩期高血压：其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险的决定因素收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，其中膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂ββ受体阻滞剂￿￿￿￿￿￿￿高龄老年高血压＞老年高血压＞8080岁岁建议建议用ACEI或利尿剂。

51学习交流PPT高血压不同人群的药物选择高血压不同人群的药物选择•（（2 2）女性高血压：）女性高血压： 口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险增加. .女性口服避孕药时应定期监测血压雌激素替代疗法不升高血压妊娠期间高血压：可选用甲基多巴、ββ受体阻滞剂、血管扩￿张剂等￿ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用利尿剂可使血容量减少，导致胎儿缺氧应慎用避免在孕妇和性生活活跃的女￿性中使用ACEI和ARBs先兆子痫发生于妊娠20周后，表现为新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，可出现凝血功能障碍先兆子痫可发展为高血压亚急症或急症，需住院￿治疗.52学习交流PPT高血压不同人群的药物选择高血压不同人群的药物选择（（3 3）中年单纯舒张期高血压：）中年单纯舒张期高血压：表现为脉压差小，主要是外周血管阻力增高，早期表现为左室收缩功能受损，选用对周围血管有高度选择性的长效CCB或α、β-受体阻滞剂或用CCB+ACEI体育活动的理由禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）53学习交流PPT高血压不同人群的药物选择高血压不同人群的药物选择•（（4 4））儿童和青少年的高血压儿童和青少年的高血压临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄）提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗。

药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整因长期运动可降低血压，￿无并发症的血压升高不应作为限制儿童•（（5 5）顽固性高血压：）顽固性高血压：• 是指接受3种或3种以上降压药物治疗时仍难以控制的高血压常选用ACEI+CCB+利尿剂+αα或ββ-受体阻滞剂54学习交流PPT高血压不同人群的药物选择高血压不同人群的药物选择•（（6 6）肥胖高血压和代谢综合征）肥胖高血压和代谢综合征 肥胖（体重指数≥≥30）是高血压和CVD发展的重要危险因素￿￿代谢综合征的定义需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖（男性腰围> >102cm[>40>40英寸]或女性>89>89cm[>35cm[>35英寸] ]；糖耐量异常（空腹血糖1010mg/dL[≥6.1mmol/L]mg/dL[≥6.1mmol/L]）;￿￿血压≥130/85≥130/85mmHg;mmHg;甘油三酯升高（≥150≥150）￿肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和αα-受体阻滞剂，选用脂溶性药物效果更好，如美多心胺、尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等对代谢综合征患者应积极改善生活方式并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗55学习交流PPT高血压不同人群的药物选择•（7）高血压急症和亚急症￿￿￿￿￿￿高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压￿脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、中风、￿头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行静脉用药治疗。

￿￿￿￿￿高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通￿常不需￿住院，但￿应立即行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因而酌情治疗56学习交流PPT高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量但在试行逐步减药时，应仔细监测血压但在试行逐步减药时，应仔细监测血压应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗控制糖尿病以及改善日常生活方式等控制糖尿病以及改善日常生活方式等57学习交流PPT抗血小板治疗￿￿￿小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自HOT研究,该研究表明,小剂量阿司匹林可使高血压病人的主要心血管事件显著降低15%，急性心肌心肌梗死减少36%.￿因此有心血管事件病史的患者应当接受抗血小板治疗。

HOT研究中高血压亚组分析显示，使用阿司匹林利大于弊￿￿￿只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林58学习交流PPT59学习交流PPT。