病历书写规范浙江.ppt

病历书写规范病历书写规范 浙江浙江 鞠占富鞠占富 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2019版 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符 号 图表 影响 切片的资料的总和 包括门 急 诊病 历和住院病历 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 第三条 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水 碳素墨水 门 急 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外 文 第六条 病历书写应当文字公正 字迹清晰 表述准确 语句 通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双线划 在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去处原来的 字迹 第七条 并理应当按规定的内容书写 并有相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员 应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 修改时 应当注明修改日期 修改人员签名 并保持原纪录清楚 可辨 第九条 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如特殊检查 特殊治疗 手术 试验性临床医疗等 应当由患 者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应由其法 定代理人签字 为抢救患者 在法定代理人或者近家属 关系人 无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责 人签字 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的 应当将 有关情况通知患者近亲属 由患者近亲属签署同意书 并及时纪 录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者 的法定代理人或者关系人签署同意书 门诊病历的书写规范 l 门诊病历封面内容要逐项认真填写 病人的姓名 性别 年龄 工作单位或住址 门诊号 号等由挂号室 导医 填写 X 片号 心电图及其他特殊检查号 药物过敏情况 住院号等项由 医师填写 l 初诊病人病历中应含 五有一签名 主诉 病史 体检 初步 诊断 处理意见和医师签名 其中 病史应包括现病史 既 征史 以及与疾病有关的个人史 婚姻 月经 生育史 家族史 等 体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出 尽量避免 用 待查 待诊 等字样 处理意见应分行列举所用药物及特 种治疗方法 进一步检查的项目 生活注意事项 休息方法及期 限 必要时记录预约门诊日期及随访要求等 l 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况 体检时可有所侧重 对上次的阳性发现应重复检查 并注意新发 现的体征 补充必要的辅助检查及特殊检查 三次不能确诊的患 者 接诊医师应请上级医师诊视 与上次不同的疾病 一律按初 诊病人书写门诊病历 门诊病历的书写规范 l每次就诊均应填写就诊日期 急诊病员应加填具体时 间 抢救危重患者时 应当书写抢救纪录 对收入急 诊观察室的患者 应当书写留观期间的观察记录 l请求其他科会诊时 应将请求会诊目的 要求及本科 初步意见在病历上填清楚 并由本院高年资医师签名 l被邀请的会诊医师 本院高年资医师 应在请示会诊 病历上填写检查所见 诊断和处理意见 l门诊病人需要住院检查和治疗时 由医师填写住院证 l门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 l法定传染病应注明疫情报告情况 门 急诊 病历 一 门急诊病历内容包括 病历首页 门诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影象等 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2019版 门 急 诊病历 二 门 急 诊病历书写 门诊手册封面内容要填写完全 电脑打 印更规范 病历记录 初诊和复诊两种 初诊书写内容包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 辅检结果 诊断 治 疗意见 医师签名 明星 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2019版 复诊病历记录书写的内容包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查 和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见 和医师签名 急诊病历书写时间具体到分钟 门 急 诊病历 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2019版 门 急 诊病历 三 注意事项 门急诊病历记录由接诊医师在患者就诊 时即时完成 抢救危重患者时应书写抢救记录 对收入急诊留观室的患者 应当书写留 观期间的观察记录 手术记录 术前谈话等 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2019版 玛利亚女 成 玛利亚女 岁 鞋商 自述无 乐清十八里铺朝阳街 号 就诊卡卡号 2009 10 26 白带黄多伴异味半月 腹痛 腹 胀三天 发热4小时 患者于半月前因游泳后自觉小腹 坠痛 次日白带增多呈黄色伴有腥臭味外 院诊断为 急性盆腔炎 并行 青霉素 灭 滴灵 抗炎治疗 剂量不详 效果不佳 三 天前劳动中突发腹部绞痛 热敷后缓解 渐腹胀伴脐周阵发性绞痛 无大便 纳差 未呕吐 发热4H来诊 三年前因患左肺结核已临床治愈 无 肝炎等病史 有慢性腹痛史 否认有药 食物 过敏史 乐清人 小学文化 家中老三 25岁结婚 丈夫健康 性生活和谐 13 4 5 28 30天 2 1 0 1 家中无遗传病史 无特殊记载 T 38 8C P92次 分 BP100 60 精神软 步入病房 巩膜无黄舌少津 无汗 头颈及心肺检无异常 腹部均一型膨隆 未见 肠型及蠕动波 全腹较软 轻压痛和重反跳痛 未及肝脾及包块 全腹鼓音 肠音极弱 妇 检 外阴发育正常 已婚已产型 阴道有少许 黄色腥臭分泌物 宫颈 糜烂 子宫后倾位 常大 双附件正常 宫颈举痛 肛诊阴性 三大常规 血生化 奥抗 胸腹联透 宫颈涂片 超 急性肠梗阻 低位 混合性 急性盆腔炎 宫颈 糜烂 左肺陈旧性结核 鞠占富 住院治疗 一级护理 病重 置胃管 持续胃肠减压 留置导尿 记每小时尿量 备皮 备新鲜血浆 补液 扩容及纠正内稳态 包括 抗感染 密切注意病情变化 适时中转手术 这里我们交流一下接诊的技巧这里我们交流一下接诊的技巧 n n 接诊的目的接诊的目的 n n 如何接诊如何接诊 n n 接诊的方法与技巧接诊的方法与技巧 问诊问诊 INQUIRYINQUIRY n n 是医师通过对患者或有关人员的系统询问是医师通过对患者或有关人员的系统询问 而获取病史资料的过程 又称为病史采集而获取病史资料的过程 又称为病史采集 history takinghistory taking n n 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处 理有重大的影响理有重大的影响 n n 是每位临床医生的基本功是每位临床医生的基本功 千万别小看这一点 千万别小看这一点 问诊的重要性问诊的重要性 n n 获取的资料对了解疾病的发生 发展情况获取的资料对了解疾病的发生 发展情况 诊疗过程 既往健康状况和曾患疾病的 诊疗过程 既往健康状况和曾患疾病的 情况对本次发病的诊断具有极其重要的意情况对本次发病的诊断具有极其重要的意 义 义 n n 相反 忽视问诊 必然会使病史资料残缺相反 忽视问诊 必然会使病史资料残缺 不全 病情了解不够详细确切 往往造成不全 病情了解不够详细确切 往往造成 临床工作中的漏诊或误诊临床工作中的漏诊或误诊 问诊的重要性问诊的重要性 n n 病史采集是诊治的第一步病史采集是诊治的第一步 n n 是医患沟通 建立良好关系的重要时机 是医患沟通 建立良好关系的重要时机 正确的方法和良好的问诊技巧 使患者感正确的方法和良好的问诊技巧 使患者感 到医生的亲切和可信 有信心与医生合作到医生的亲切和可信 有信心与医生合作 这点对诊治疾病十分重要 这点对诊治疾病十分重要 n n 对病情复杂而又缺乏典型体征和症状的病对病情复杂而又缺乏典型体征和症状的病 例 深入 细致的问诊就更为重要例 深入 细致的问诊就更为重要 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 n n 主动创造宽松和谐的环境主动创造宽松和谐的环境 n n 从礼节性的交谈开始 缩短医患的距离从礼节性的交谈开始 缩短医患的距离 n n 由主诉开始 逐步深入进行有目的 有层由主诉开始 逐步深入进行有目的 有层 次 有顺序的询问次 有顺序的询问 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 n n 避免暗示性的提问和逼问避免暗示性的提问和逼问 n n 避免从复提问 提问时注意 系统性 目避免从复提问 提问时注意 系统性 目 的性和必要性 医生应全神贯注地倾听 的性和必要性 医生应全神贯注地倾听 不应问了又问 杂乱无章的提问是漫不经不应问了又问 杂乱无章的提问是漫不经 心的表现 患者会降低对你的信赖和期望心的表现 患者会降低对你的信赖和期望 n n 避免使用特定的医学术语 必要时解释 避免使用特定的医学术语 必要时解释 以免患者误解使病史资料不确切以免患者误解使病史资料不确切 n n 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问 的情况 如病情与时间的相关关系 某些的情况 如病情与时间的相关关系 某些 症状 检查结果 过去诊断的名称 用药症状 检查结果 过去诊断的名称 用药 名称和剂量等 以免降低了病史的真实性名称和剂量等 以免降低了病史的真实性 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 n n 注意问诊中的仪表与礼节 友善的举止注意问诊中的仪表与礼节 友善的举止 n n 恰当的给予鼓励 关切疾病对患者的情绪恰当的给予鼓励 关切疾病对患者的情绪 影响 了解患者对疾病的看法 患者前来影响 了解患者对疾病的看法 患者前来 看病的期望值看病的期望值 n n 如何关注患者对自己的信任度不够 如何关注患者对自己的信任度不够 问诊的内容问诊的内容 n n 即住院病历的内容即住院病历的内容 现病史的询问现病史的询问 1 1 起病的情况和患病的时间起病的情况和患病的时间 2 2 主要症状的特点主要症状的特点 部位 性质 持续时间 部位 性质 持续时间 和程度 缓解或加重的因素等 和程度 缓解或加重的因素等 3 3 病因与诱因病因与诱因 似是而非的不可不加分析地 似是而非的不可不加分析地 记入病历中 记入病历中 4 4 病情的发展与演变病情的发展与演变 5 5 伴随症状伴随症状 常是鉴别诊断的依据 常是鉴别诊断的依据 6 6 诊治经过诊治经过 7 7 病程中的一般情况病程中的一般情况 鉴诊 轻重 预后 鉴诊 轻重 预后 个人史的询问个人史的询问 n n 社会经历 社会经历 出生地 居住地和时间 受教育程度 经济生活和业出生地 居住地和时间 受教育程度 经济生活和业 余爱好余爱好 n n 职业和工作条件 职业和工作条件 工种 劳动环境 对工业或手工业毒物接触情况和时间工种 劳动环境 对工业或手工业毒物接触情况和时间 n n 习惯和嗜好 习惯和嗜好 起居与卫生习惯 饮食的规律和质量 烟酒毒麻品的起居与卫生习惯 饮食的规律和质量 烟酒毒麻品的 量和时间等量和时间等 n n 有无不洁性交史有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎 尖锐湿疣 下疳等有否患过淋病性尿道炎 尖锐湿疣 下疳等 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 n n 缄默与忧伤缄默与忧伤 n n 焦虑与抑郁焦虑与抑郁 n n 多话与唠叨多话与唠叨 n n 恼怒与敌意恼怒与敌意 n n 文化程度低下或语文化程度低下或语 言障碍言障碍 n n 重危 晚期患者重危 晚期患者 n n 残疾患者残疾患者 n n 老年人老年人 n n 儿童患者儿童患者 n n 精神疾病患者精神疾病患者 n n 多种症状并存多种症状并存 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤缄默与忧伤 分析原因 安抚 理解性分析原因 安抚 理解性 等待 减慢问诊速度等待 减慢问诊。