肝素表面处理人工晶体植入术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床观察临床医学论文.doc

肝素表面处理人工晶体植入术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床观察_临床医学论文 作者：李景荣邹克智毕万银 【摘要】目的观察白内障超声乳化房角分离肝素表面处理折叠型人工晶体入术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效方法对63例74眼原发性闭角型青光眼并白内障患者施行白内障超声乳化，房角分离（I/A超乳头机械型分离+粘弹剂钝性分离），并随机植入两种折叠型人工晶体（IOL）（A组：人工晶体表面肝素处理组；B组：人工晶体表面未经肝素处理组），观察两组手术前及1天、7天、14天、30天、90天后的视力、眼压、房角、前房深度、人工晶体表面细胞沉积数、角膜内皮计数变化情况术后随访12～36个月，平均18个月结果术后所有手术眼眼压平均下降（12.68±2.34mmHg）,比术前用药后平均眼压（24.31±10.64mmHg）明显降低，手术前后存在差异具有统计学意义（P<0.05）术后前房角均增宽A组术后1天、7天人工晶体表面细胞沉积数低于B组，而术后14天、30天、90天A、B两组差异无统计学意义术后视力均明显提高，角膜内皮功能稳定结论超声乳化房角分离并植入肝素表面处理折叠型人工晶体，能有效地治疗原发性闭角型青光眼合并白内障，减轻白内障术后短期内的炎症反应，增加手术安全性。

【关键词】超声乳化房角分离术肝素处理人工晶体青光眼并白内障 原发性闭角型青光眼是因某些身心及环境因素导致敏感人群房角急性关闭、眼压升高致视功能严重损害的一类青光眼眼前节的解剖结构及房角状态和发展有关瞳孔阻滞是大多数闭角型青光眼的主要发病机理合并有白内障的青光眼患者因晶体厚度增加，前房变浅，而高眼压和虹膜睫状体的炎症反应超过24～48小时会形成房角粘连，Schlem管受压变形闭塞，晶体表面羊脂状“青光眼斑”因房水循环障碍，晶体囊膜的坏死、渗出沉淀堵塞房角，从而加重阻滞王政[1]等报道肝素表面处理折叠型人工晶体能显著减轻葡萄膜炎及青光眼术后白内障患者人工晶体植入术后的炎症反应，减少后发障的发生率，未见有报道对原发性闭角型青光眼合并白内障患者行超声乳化手术并植入经肝素表面处理折叠型人工晶体者我科对原发性闭角型青光眼合并白内障患者行超声乳化手术并植入经肝素表面处理及未处理折叠型人工晶体，观察评价肝素表面处理人工晶体植入对手术后前房炎症反应及近、远期降低眼压的影响现将结果汇报如下： 1资料与方法 1.1一般资料 我院2007年3月至2010年3月住院的原发性闭角型青光眼合并白内障的患者63例（74眼），其中右眼46眼，左眼18眼，男性13眼，女性61眼，年龄50～78岁，平均年龄68.3岁。

入院时眼压：大于40mmHg者18眼，31～40mmHg者24眼，21～30mmHg者26眼，≤20mmHg者6眼，74眼均为原发性瞳孔阻滞型闭角型青光眼，其中原发性急性闭角型青光眼55眼，慢性闭角型青光眼19眼术前视力：小于0.1者26眼，0.1～0.2者21眼，0.3～0.4者19眼，大于0.5者8眼患者均有不同程度的晶状体混浊按晶状体核硬度，参照Emery及little晶状体核硬度分级标准，为Ⅰ～Ⅳ级[2] 1.2术前检查：患者入院后行常规裂隙灯显微镜和前房角镜检查，观察房角狭窄和粘连关闭情况超声生物显微镜（UBM）检查患眼的中央前房深度（CACD）、前房角宽度、房角关闭情况及范围；非接触式眼压计测量眼压、角膜内皮细胞计数的测量患者再随机分为A组：肝素处理组：植入肝素表面处理折叠型人工晶体32例38眼；B组：植入折叠型人工晶体31例36眼，均为AMOTecnisZA9003折叠式后房型IOL两组一般情况：年龄、性别、视力、晶状体硬度、平均超声时间和能量差异等均无统计学意义 1.3方法 1.3.1手术方法 所有手术均由同一位操作熟练的术者完成术前用复方托吡卡胺滴眼液放大瞳孔，盐酸丙美卡因表面麻醉，10：00～12：00以穹窿部为基底做结膜瓣，角巩膜缘隧道切口，分离至角膜缘内1mm,做3：00或9：00点位透明角膜内穿刺口，注入粘弹剂，从角膜隧道切口穿刺入前房，连续环形撕囊，水分离，进行白内障超声乳化吸出，I/A注吸皮质，并机械分离房角，再用粘弹剂钝性分离房角，可见房角加宽，植入AMOTecnisZA9003折叠式后房型IOL或肝素表面处理折叠型IOL。

I/A模式冲洗前房残留的粘弹剂，巩膜隧道切口自行闭合，术毕前房已深，包扎术眼 1.3.2测定方法 所有患眼人工晶体表面细胞沉积数检测测定，在自然瞳孔下暗室内进行，每眼重复3次，算出均值，眼压以Topcon非接触式眼压计测量，每眼重复测3次，算出均值，检测均由专人负责，测量时间为上午8～12点，分别于术前及术后1天、7天、14天、30天、90天检测房角以Goldman房角镜检查，分别于术前及术后90天检查角膜内皮以日本Topcon非接触sp-2000角膜内皮镜检查测量中央区角膜内皮细胞数量 1.3.3术后处理 所有患者手术后第二天开始局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，每天6次，连续滴用3天，3天后每天4次，持续2周术后早期角膜水肿16眼，瞳孔区絮状渗出9眼，眼压一过性升高者6眼，经药物治疗2～3天后消失瞳孔中等散大伴虹膜萎缩3眼 术后IOL前膜：术后A组无1例出现IOL前膜，B组有9例出现IOL前膜，两组间差异有统计学意义（P<0.05）均给予散瞳，全身用地塞米松10mg3天，局部激素眼液滴眼6/日×1周后吸收B组有2例形成牢固的晶体前膜，14天后手术取膜，均获得较好视力 1.3.4统计学处理： 用spss12.0统计学软件，全部数据均使用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果 2.1眼压 术前用药后平均眼压（24.31±10.64mmHg）,术后随访期内平均眼压（12.68±2.34mmHg）手术前后眼压差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者手术前后眼压对比差异无统计学意义（P>0.05）见表1. 2.2视力 74眼术后最佳矫正视力均有不同程度提高其中0.4以下共17眼，这些患眼分别为青光眼晚期视神经萎缩、管状视野3眼，合并年龄相关性黄斑变性6眼，合并糖尿病视网膜病变8眼 2.3人工晶体表面细胞沉积数 术前二组前房房水闪辉无明显差别术后1天、7天、14天、肝素处理组人工晶体表面细胞沉积数低于未经肝素处理组，二者差异有统计学意义（P<0.05）术后30天、90天，二组间差异无统计学意义（P>0.05） 2.4角膜内皮 两组手术前后角膜内皮计数及角膜内皮损失有统计学意义，两组间差异无统计学意义（P>0.05） 2.5前房角镜检查 术后前房角镜检查，74眼均虹膜平坦，前房角增宽，可见大部分睫状体带，术前房角关闭部分开放 表1两组间手术前后眼压变化的比较（mmHg）3讨论 原发性闭角型青光眼的传统治疗方法是：术前房角粘连关闭的范围小于等于180°，采取眼内引流的术式，即周边虹膜切除术；术前房角粘连关闭的范围大于180°，采取眼外引流的术式，即滤过性手术。

近年来随着对原发性闭角型青光眼发病机制研究的深入，晶状体因素在本病发病和治疗中的作用越来越受到重视合并有白内障的原发性闭角型青光眼患者随着白内障的发展，晶状体囊膜通透性增加，晶状体吸水膨胀，使前房变浅，房角变窄、关闭，眼压升高王宁利等[3]报道原发性闭角型青光眼中95%的患者是房角关闭机制中有瞳孔阻滞因素参与摘除晶状体就是消除瞳孔阻滞，可从根本上改善原发性闭角型青光眼以晶状体为核心的眼前节拥挤状况，解除晶状体因素的影响，从发病机制上有效阻滞闭角型青光眼的发展术中采用超声乳化技术有其独到的作用，葛坚等[4]报道超声乳化白内障手术过程中由于超声的振荡和眼内灌注的冲洗效应，可使开放的和经虹膜粘连分离重新开放的房角小梁网的糖氨多糖溶解，小梁网孔增大，诱导小梁细胞分裂和增强小梁网细胞的吞噬功能，小梁网的通透性增加，从而使房水的排出能力增强使用I/A注吸头向心性吸引牵拉虹膜机械房角分离并粘弹剂钝性分离周边前粘连的房角，恢复房水的正常生理通道，使得前后房水相通，是一种眼内引流的术式白内障摘除+人工晶体植入是以1.0mm厚的人工晶体代替约5.5mm厚的眼晶状体；术后可明显加深中央前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触平面后移从而解除瞳孔阻滞状态[5]。

原发性闭角型青光眼合并白内障患者大部分都有一眼急性大发作病史，因此超乳+房角分离+IOL植入术均可加重前房内炎症反应，Kruger等[6]报道在灌注液中加入肝素能短期减轻手术后炎症反应袁佳琴等[7]研制氟—肝素处理人工晶体比普通肝素处理人工晶体体内组织相溶性更好我们将未经肝素处理折叠型人工晶状体与经肝素表面处理折叠型人工晶状体随机植入2组患者，发现经肝素表面处理折叠型人工晶状体能显著减轻术后短期内的炎症反应，但30天后2组间无明显差别由于白内障手术后影响手术效果的最重要的并发症是术后一周内的晶状体表面的膜状渗出和远期的后囊膜增生形成的后发障，因此，肝素表面处理折叠型人工晶状体的植入对手术后的治疗效果影响意义重大据李绍珍等[8]报道，人工晶体表面细胞是一种由人工晶体刺激引起的异物反应，前膜是一种异物反应膜，主要病理表现是虹膜睫状体等人工晶体周围组织内以单核细胞、巨噬细胞、类上皮细胞及巨物异细胞浸润为主的肉芽肿性炎症，人工晶体及袢激活眼内免疫系统引起血清免疫复合物升高肝素是一种水溶性酸性黏多糖孙慧敏等[9]报道，经肝素表面处理的人工晶体，因其具有负电荷和亲水性，能减轻眼内炎症反应和减少纤维蛋白及其他炎性细胞在人工晶体表面的黏附，阻滞人工晶体表面纤维机化膜及后发障形成；同时肝素的抗凝作用，可降低补体系统的活性，减轻术后的免疫排斥反应。

本观察结果：术后视力均较术前明显提高，手术后眼压下降，手术后A组人工晶体表面细胞沉积数明显少于B组，差异有统计学意义 综上所述：超声乳化白内障房角分离并肝素表面处理人工晶体植入术具有相互叠加、协同的作用，可解除原发性闭角型青光眼发病机制中晶状体因素所致的瞳孔阻滞，机械分离并利用灌注液及粘弹剂钝性分离房角，使房角重新开放，植入肝素处理的人工晶体，使术后前后房的相对空间增大，并显著减轻术后炎症反应，对术后视力恢复有利，增强了手术安全性，眼压得到良好控制，是治疗闭角型青光眼并白内障的一种安全、有效的方法 参考文献 [1]王政，张芯，等.青光眼术后白内障超声乳化术中肝素处理人工晶体植入的临床观察[J],中国中医眼科杂志，2008,18（3）：128-130. [2]刘家琪,李凤鸣主编《实用眼科学》第3版北京人民卫生出版社2010.32 [3]王宁利，欧阳洁，周文柄等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究〔J〕，中华眼科杂志，2000，36（1）：46-51 [4]葛坚，林明楷，刘奕志，等.超声乳化白内障治疗葡萄膜炎继发青光眼的疗效观察〔J〕.中国实用眼科杂志，2001，19（10）：775 [5]梁远波，王宁利，乔利亚，等.对单纯白内障手术治疗合并白内障的闭角型青光眼的疗效评价[J].中华眼科杂志，2004,40（11）：723-724. [6]KrugerA，AmonM，Abela-FormanekC，etal.EffectofheParinintheirrigationsolutiononPostoPerativeinflammationandcellularreactionontheintraocularlenssurface[J].JCataractRefractSurg,2002,28(12):2070-2071. [7]袁佳琴，孙慧敏，徐延山，等.氟—肝素表面修饰人工晶状体的实验研究〔J〕。

眼科新进展，2003，（3）：153—156. [8]李绍珍，杨方耀，刘业滋，等.后房型人工晶体植入术后晶体表面细胞反应及前。