羟色胺综合征.ppt

5-羟色胺（5-HT）综合征病案简介定义病理生理诊断鉴别诊断治疗及预防病案：• 张小娥，女，因“反复乏力、食欲下降 6+月，腹痛4天”入院 • 查体：T36.5℃,P70次/分，R18次/分 ，BP110/70mmHg，神清，精神差， 心、肺、腹未见异常，双下肢无水肿 • 入院时辅助检查：暂缺患者主要症状：• 情绪激动、抑郁交替，言语较多，回答不切 题，反复说一件事，重复一个动作（洗手、 打扫卫生等），坐立不安、心神不定、踱来 走去 • 自诉家人不关心自己，不陪同自己，大吵大 闹，甚至有轻生念头 • 一直担心自己身体健康状况，认为自己疾病 治不好 • 自觉心悸、心慌、胸闷、心前区不适或疼痛 ，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，失眠 ，头昏 辅助检查• 血常规：正常 • 生化：正常 • 甲功： • 大便：隐血（-） • 小便：正常• 诊断：焦虑症焦虑症•焦虑症是一种并有显著与持续心理与身体 焦虑症状的状态，且非其它疾病造成的 1.持续症状：（ 广泛性焦虑症 generalized anxiety disorder ） 2.阵发症状 ： （1）畏惧焦虑症 phobic anxiety disorders ：特殊状态下阵发的焦虑 （2）恐慌症 panic disorder：任何情况下都可能发生的焦虑焦虑症临床表现•基本上有三组，亦可视为焦虑症的三大症状： 1. 病理性焦虑情绪：持续性或发作性出现莫名其妙的 恐惧、害怕、紧张和不安 2. 躯体不适症状：常为早期症状。

在疾病进展期通常 伴有多种躯体症状：心悸、心慌、胸闷、气短、心 前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏 感，生活和工作能力下降 3. 精神运动性不安：坐立不安、心神不定、搓手顿足 、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己 也不知道为什么如此惶恐不安 焦虑症的症状学• 焦虑症是一种普遍的心理障碍，在女 性中的发病率比男性要高 • 流行病学研究表明城市人口中大约有4 ．1％到6．6％在他们的一生中会得焦 虑症 • 焦虑症的焦虑和担心持续在六个月以 上焦虑症的症状学•其具体症状包括以下四类： 1. 身体紧张 2. 自主神经系统反应性过强 3. 对未来无名的担心 4. 过分机警 •这些症状可以是单独出现，也可以是 一起出现焦虑症的诊断标准• A、在过去六个月中的大多数时间里，对某 些事件和活动（比如工作进度、学业成绩） 过度担心 • B、个体发现难以控制自己的担心 • C、焦虑和担心与至少下面六个症状中的三 个（或更多）相联系（至少有某些症状至少 在过去六个月中的大多数时间里出现） • D、焦虑、担心和躯体症状给个体的社交、 工作和其他方面造成了有临床显著意义的困 难• E、焦虑和担心的内容不是其他（一轴）障 碍的特征内容。

也就是说，焦虑和担心的内 容，不是关于被细菌感染（强迫症）、惊恐 发作（惊恐症）、当众出丑（社交恐怖症） 、长胖（神经性厌食症）、严重疾病（疑病 症），等等 • F、上述症状不是由于药物的生理作用（例 如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引 起（例如，甲状腺分泌降低），也不仅仅是 发生在情绪障碍、精神病性障碍、或普遍发 展障碍之中 焦虑症的治疗方法•生物医学研究者、认知行为研究者、和精 神分析学派的研究者从各自的理论出发， 为焦虑症提供了各自不同的治疗方法： 1. 精神分析治疗：因为精神分析学把焦虑症 的起因归结为压抑的无意识冲突 2. 认知行为治疗：根据患者的具体症状的不 同，运用行为治疗的医生有两种不同的方 法来治疗焦虑症 3. 药物治疗：抗焦虑药物是最常用的治疗焦 虑症的方法 • 诊治经过：• 治疗：8月25日氯硝安定1mg，bid阿普唑仑0.4mg，qn赛乐特10mg，qd患者症状稍有改善，没有出现不良反应9月1日：赛乐特 加量至20mg，qd患者症状进一步缓解，没有出现加量的副反 应9月4日：赛乐特 30mg，qd由于前次的加量患者可以耐受，所以缩短了 加量的时间，本次加量为患者24小时内即出现了多汗，口干，烦躁等 症状，并且其焦虑症状加重处理： • 赛乐特减量至20mg，qd，之后症状明 显好转• 患者为什么出现症状加重？• • 5 5羟色胺综合征羟色胺综合征什么是5-HT综合症？• 5羟色胺综合征是一种有可能危及生命 的不良药物反应，由治疗性药物使用、故 意服药自杀或意外药物相互作用所致 •药物： 1. 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 2. 三环类抗抑郁药（TCAs） 3. 单胺氧化酶抑制剂 4. 其他5-HT能药物过度刺激5-HT1A受体• 5-HT综合征是无论年龄与性别，随着 投药或者5-HT能药物的超高剂量使用 24小时内就可以观察到发病 • 5-HT综合征经常都被描述为一种包括 精神状态改变、自主神经机能亢进和 神经肌肉异常的临床三联征，但并非 所有该病患者都一致存在全部三种表 现临床表现： • 轻微病例：震颤和腹泻 • 威胁生命病例：谵妄、神经肌肉强直 和高热• 5-HT综合征是致命性的 • 但在众多的报道中当药物治疗停止均 有良好的预后 • 据报道随着投药以赛庚啶或冬眠灵病 情即有改善 • 进一步研究5-HT1A受体阻滞药物心得 安和齐拉西酮的疗效尚有待于确证 5-羟色胺：又名血清素（serotonin） （5-hydroxytryptamine，5-HT）• 作为自体活性物质 • 约90%合成和分布于 肠嗜铬细胞，通常 与ATP等物质一起储 存于细胞颗粒内• 在刺激因素作用下，5 -HT从颗粒内释放、弥 散到血液，并被血小 板摄取和储存，储存 量约占全身的8% • 5-HT作为神经递质， 主要分布于松果体和 下丘脑，对睡眠-醒觉 周期、心境、情绪、 摄食行为和体温调节 有影响（1）增加L-色氨酸剂量能按比数增加5-羟基 色胺（5-HT，或血清素）的生成 （2）苯异丙胺和其他药物增加了储存的5-羟 色胺的释放 （3）单胺氧化酶抑制剂所致的5-羟色胺代谢 抑制能增加突触前5-HT的浓度5-HT综合症的机制：（4）由再摄取抑制剂（如选择性5-HT再摄取 抑制剂，三环类抗抑郁药）所致的突触前神 经元内5-HT受体的减少能增加突触的5-HT浓 度 （5）直接的5-HT激动剂能刺激突触后5-HT受 体 （6）锂盐能增强突触后受体的反应性导致5-HT1A受体过度刺激的情况 ：情况相关药物5-HT前体或激动剂过剩 布斯哌隆、L-多巴、锂、 LSD、L-色氨酸、曲唑酮 5-HT释放增加 安非他命、可卡因、MDMA（致 幻剂）、苯氟拉明、蛇根碱 5-HT再摄取减低 SSRI 、TCA 、曲唑酮、万 拉法新、哌替啶 5-HT代谢减慢 MAOI，如异唑肼、司来吉 兰 LSD：麦角酸二乙基胺；MDMA：亚甲二氧基去氧麻黄碱；SSRI：选择性5 羟色胺再吸收抑制剂；TCA：三环抗忧郁药；MAOI：单胺氧化酶抑制剂诊断：确定5-HT综合征诊断的条件是：1. 既往服用5-HT能药物史 2. 公认的体征和症状，并排除其他病况可能5-HT综合症包括开始治疗或超量服用 药物24小时内突发精神、自主性和精神病 学障碍• 5-HT综合症的诊断主要依据：• Sternbach标准，但在症状初起和神经 系统测试正常的情况下诊断仍显困难 • Radomski和同事对此标准进行修订：5-HT综合征修订诊断标准： 1.现有治疗基础上加用5-HT能药物（或剂量增加），且表现4个 主要症状或3个主要症状加2个次级症状精神症状（认知和行为）主要症状：紊乱，心境高涨，昏迷或浅昏迷次级症状：精神激动，神经过敏，失眠自主症状主要症状：发热，多汗次级症状：心动过速，呼吸急促和呼吸困难，腹泻，血压增 高或降低神经学症状主要症状：肌阵挛，震颤，寒战，强直，反射亢进次级症状：共济失调，瞳孔放大，静坐不能 2.这些症状不符合某一精神障碍或发生在病人服用5-HT能药物之 前的病情恶化 3.必须排除感染、代谢、内分泌活中毒因素 4.症状显现之前没有使用安定类药物治疗或剂量无增加• 5-HT综合征没有特效实验• 据报道有总CK，白细胞计数和转氨酶水 平增高，碳酸氢盐减低 • 弥散性血管内凝血，肾衰竭，酸中毒或 急性呼吸窘迫综合征为继发并发症 鉴别诊断：•首要鉴别诊断为恶性综合征（NMS） •共同的标准是意识改变，多汗，自主性不稳定，高热和肌酸激酶水 平增高。

NMS多见于精神抑制药的快速加量 5-HT综合征 NMS 起 病突然，5-HT药物介 入的24小时内 较缓慢，精神抑制药物介 入7天内 症 状精神激动，腹泻 吞咽困难，流涎，尿失禁 体 征瞳孔放大，肌阵 挛，反射亢进 发热（38°C），运动不 能，锥体束铅管样强直， 横纹肌溶解症 治疗：• 必须停用5-HT能药物• 住院监测下给予静脉注射电解质溶液以利尿 ，尿量大于50–100 mL/h，以避免肌红蛋白 尿症的风险 • 给与地西泮以缓解焦虑 • ß受体阻滞剂，可阻断5-HT1A受体 • 病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气 ，抗惊厥药，抗高血压剂）治疗：• 许多5羟色胺综合征病例通常在开始治疗后 和终止5羟色胺能药物后24小时内消退• 如果病人所接受药物的清除半衰期长，代谢 产物有活性或作用时间延长，则症状可能一 直持续 • 无论5羟色胺综合征的严重程度如何，用苯 并二氮卓类药物控制燥动是治疗该综合征的 必要措施 • 控制自主神经失调 • 稳定波动的脉搏和血压 ：低血压应当采用小剂量直接作用的拟交感神 经胺类(如去甲肾上腺素、苯福林和肾上腺 素)治疗 治疗：•高热的控制： 1. 消除过度的肌肉活动 2. 高热(体温超过41.1℃)的重度病人应该采 用非去极化药物(如维库溴铵)迅速诱导肌 肉麻痹，随后进行气管插管和机械通气 3. 临床医师要避免使用琥珀酰胆碱，因其有 与横纹肌溶解症相关的高钾血症所致心律 失常的危险 4. 退热药对治疗5羟色胺综合征不起作用，体 温升高由肌肉活动而不是下丘脑体温调定 点改变所致 治疗：• 不推荐使用普萘洛尔、溴隐亭和丹曲林治疗 • 普萘洛尔是一种作用时间很长的5-HT1A拮抗 剂，在自主神经失调的病人中可能导致低血 压和休克 • 普萘洛尔能消除：心动过速 心动过速：可被用来确定治疗持续时间和 疗效的治疗：• 赛庚啶是组胺1受体拮抗剂，具有抗胆碱能和抗5-羟 色胺能特性，能导致困倦• 尽管赛庚啶治疗5羟色胺综合征的疗效还没严格确立 ，但它仍被推荐用于治疗该综合征• 在治疗成人的5羟色胺综合征时，需要的剂量可能为 24小时中12—32 mg，该剂量可结合85%-95%的5羟色 胺受体• 临床医师应该考虑采用的首次剂量是赛庚啶12 mg， 然后若症状持续存在，则每2小时给药2 mg。

维持剂 量为每6小时使用赛庚啶8 mg 治疗：赛庚啶• 氯丙嗪是5-HT1A 和5-HT2受体拮抗性精神抑 制药，具有抗胆碱能作用，可引起低血压、 张力障碍或NMS（恶性综合症）• 赛庚啶，口服给药可引起较少的副作用• 在新型抗精神病药物中，齐拉西酮对于阻滞 5-HT1A的作用最强治疗：预防：5羟色胺综合征可以通过综合采用 下列措施而避免： • 药物基因学研究、医师培训、调整下 医嘱方式和利用技术进步 • 运用药物基因组学原理有可能保护有 该综合征发病危险的病人不使用5羟色 胺能药物预防：• 一旦发生毒性反应，请药物毒理学家 、临床药理学部门或者中毒控制中心 会诊，可以确定促5羟色胺能药物和药 物相互作用，帮助临床医师预测不良 反应，并提供有价值的临床决策经验 • 避免多药混用是防止5羟色胺综合 征的关键。