超声心动图诊断冠心病.ppt

运用超声心动图诊断冠心病方 法w经胸超声心动图w经食管超声心动图w运动负荷超声心动图w药物负荷超声心动图w冠脉内超声超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心病负荷超声心动图心肌灌注对比超声心动图心肌存活性心梗的预后收缩与舒张功能应用范围心肌缺血的表现w心肌收缩减弱或丧失w先于 ST 段改变或临床症状w缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉）室壁运动分级w正常—左室游离壁厚度收缩期增加 > 40%w运动减弱—收缩期室壁增厚度 < 30%w无运动—收缩期室壁增厚度 < 10%w矛盾运动—收缩期心肌节段呈外向性运动， 常伴收缩期室壁变薄室壁分段与评分w分段—16段（美国超声心动图学会，ASE）w评分（目测法）n正常 = 1  矛盾运动= 4n运动减低= 2  室 壁 瘤= 5n无 运 动= 3室壁运动评分指数（WMSI） 室壁运动总分数WMSI= 观察到的节段数§正常 WMSI = 1（16/16）§与核素心肌显像的相关性—前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低负荷超声心动图负负 荷荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴酚丁胺缺血症状体征心绞痛、BPST ECG灌注缺损核素、对比RWMA超声代谢异常PET负荷试验的类型运动 超声心动图方案w基础 血压、心率、ECGw基础超声图像（静息状态）w运动试验，记录运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成w显示基础和运动后图像w回放图像w分析判断运动超声心动图方案w终点n严重症状（胸痛、呼吸困难）n严重缺血（ST 段压低≥5 mm）n复杂早搏或室速n高血压（收缩压 > 220 mm Hg或舒张压 > 120 mm Hg）n低血压（与前一级比较，降低 >20 mm Hg）n目标心率03691215分钟第1234级     ECG、HR、BP超声图像 运动后即刻流 程 图多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）w常见适应症n不能充分运动者 主动脉狭窄程度n诊断心肌缺血  围术期危险性评估n判断心肌存活性  其它n评估心梗后的预后n急诊室胸痛的鉴别多巴酚丁胺的特点w主要兴奋 1 受体w大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加w半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负荷易于控制正常人在 DSE 中的心率变化正常人在 DSE 中的血压变化正常人在 DSE 中的 RPP 变化正常人在 DSE 中的 CO 变化正常人在 DSE 中的SV和EF变化DSE 方案w基础血压、心率、ECGw基础超声图像（静息状态）w开始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/minw每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（WMA）DSE 方案w在用  阻滞剂者，心率反应不满意。

当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心率的 10% 时，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率w记录基础状态、低剂量 (5-10 g/kg/min)、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化DSE 方案w如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）DSE 方案w终点n目标心率n出现新的局部室壁运动异常（RWMA）n最大剂量n室速或持续的室上速n严重高血压（收缩压 > 220 mm Hg 或 舒张压> 120 mm Hg）DSE 方案w终点n收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg）n不能耐受的症状03691215分钟5102030      ECG、HR、BP超声图像   118234如HR<目标加用阿托品4050 g/kg/min 流 程 图局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM 高动力状态正常正常WM 新的 WMA 或无高动力性 WM 缺血WMA 加重（低无或无矛盾 ）缺血WMA 无变化梗死无运动 运动减低或正常，双相反应存活心肌严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩张一般不扩张LVEF减低可无减低ST段压低常见不常见低血压特异性非特异性假阳性与假阴性w假阳性nLBBB导致间隔运动异常n永久起搏引起心尖运动异常n高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常n心律失常w假阴性n运动后图象采集延迟n负荷低或心率反应小诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas, 19968784Marwick, 1993 8582Sawada, 19918985Marwick, 19938486协和医院91 87诊断可靠性w诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）n三支病变—80%、100%n二支病变—80%、90%n一支病变—79%、90%w诊断不同部位病变的敏感性（数字化）n左前降支病变—100%n左回旋支病变—92%n右冠脉病变—80%评估心肌存活性基本概念w无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常w跨壁厚度≥20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失w即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力LV功能异常 坏死 缺血 钝抑 冬眠？存活性左室功能异常的可能原因左室短轴图钝抑心肌w短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部 WMAw再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后wWMA 恢复可能需数天或数周冬眠心肌w慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受损w冠脉血运重建后心肌功能恢复w钝抑心肌和冬眠心肌均为可存活心肌存活性存活性心肌存活性的诊断方法代谢完整（PET）微血管循环完整（锝显像，对比超声）变力性储备（多巴酚丁胺）03691215分钟NTG (SL)2.5-51020      ECG、HR、BP超声图像    18如HR<目标加用阿托品3040 g/kg/min 多巴酚丁胺DobDob流 程 图。