中国石油炼化企业2006年—2012年事故汇编.doc

中国石油炼化公司2006—2012年典型事故汇编中国石油炼油与化工分公司二○一三年一月《炼油与化工分公司2006-2012年典型事故汇编》目 录宁夏石化公司“2006.1.4”爆炸事故大庆石化公司“2006.1.16”机械伤害事故大庆石化公司“2006.5.9”物体打击事故兰州石化公司“2006.5.29”火灾事故独山子石化公司“2006.6.4”停电事故兰州石化公司“2006.6.28”火灾事故辽阳石化公司“2006.7.7”闪爆事故大庆炼化公司“2006.8.14”爆炸事故大庆石化公司“2006.9.11”突发生产事故吉林石化公司“2006.11.28”火灾事故兰州石化公司“2006.12.11”爆炸事故兰州石化公司“2007.2.6”火灾事故大庆石化公司“2007.6.12”闪爆事故锦州石化公司“2007.8.30”火灾事故大庆石化公司“2007.9.7”承包商亡人事故大庆炼化公司“2007.12.28”机械伤害事故呼和浩特石化公司“2008.1.7”着火事故吉林石化公司“2008.1.19”中毒事故抚顺石化公司“2008.2.21”电网系统故障大连石化公司“2008.9.12”闪爆事故兰州石化公司“2008.9.8”生产事故前郭石化公司“2008.11.4”高处坠落事故抚顺石化公司“2008.11.6”承包商中毒事故大庆石化公司“2009.3.14”物体打击事故克拉玛依石化公司“2009.4.26”触电事故辽阳石化公司“2009.5.12”触电事故兰州石化公司“2010.1.7”火灾爆炸事故玉门油田公司炼油化工总厂“2010.2.12”中毒事故华北石化公司“2010.4.25”窒息事故辽阳石化公司“2010.6.29”闪爆事故锦西石化公司“2010.7.5”高处坠落事故哈尔滨石化公司“2010.7.7”承包商亡人事故西南油气田公司川西北气矿甲醇厂“2010.7.16”机械伤害事故锦州石化公司“2010.8.8”窒息事故辽阳石化公司“2010.11.28”闪爆事故抚顺石化公司“2011.1.19”爆炸事故庆阳石化公司“2011.2.20”爆炸着火事故锦州石化公司“2011.3.1”火灾事故独山子石化公司“2011.3.3”机械伤害事故吉林石化公司“2011.7.9”高处坠落事故大连石化公司“2011.7.16”火灾事故大连石化公司“2011.7.17”高处坠落事故大连石化公司“2011.8.29”火灾事故四川石化公司“2011.9.2”中毒事故兰州石化公司“2011.9.23”高空坠落事故锦州石化公司“2011.11.14”车辆伤害事故锦州石化公司“2012.1.5”物体打击事故克拉玛依石化公司“2012.5.16”闪爆事故大庆炼化公司“2012.5.25”物体打击事故吉林石化公司“2012.6.16”电气灼伤事故独山子石化公司“2012.6.29”中毒事故宁夏石化公司“2006.1.4”爆炸事故2006年1月4日，宁夏石化公司合成二车间预转化加热炉（103-B）炉膛发生爆炸事故。

一、事故装置简介宁夏石化公司合成二车间原料采用长庆油田的天然气，在建设的同时对部分工艺、设备进行了改造，改造后的能耗接近国内目前同类型合成氨厂的先进水平装置共有设备205台，其中动设备62台，静设备143台分脱硫、一二段转化、高低温变换、脱碳、甲烷化、氨合成、氨冷冻、氢回收等操作单元为实现二化肥装置50%扩能的目的，新增了预转化单元，主要包括预转化炉（109-D）和加热炉（103-B）预转化炉(109-D)可以将原料天然气中15%的甲烷转化为氢气和二氧化碳，经预转化后的工艺气（主要是天然气、蒸汽、氢气等）在预转化加热炉(103-B)中由430℃加热至650℃后送一段转化炉，同时在预转化加热炉的对流段对进预转化炉的工艺气和锅炉给水等介质预热预转化加热炉辐射段炉管36根、烧嘴36个，对流段有4组加热盘管，工艺气压力4.0MPa，炉壁上部（3米以上）采用轻型炉墙结构（由4mm铁板、隔热硅酸铝陶纤及浇注料组成），下部（3米以下）采用重型炉墙结构（由耐火砖、4mm铁板、隔热陶纤及浇注料组成）预转化加热炉(103-B)2005年9月23日中交本次开车过程中，先后于9月23日、11月15日进行了两次烘炉，11月26日正式投用。

根据工艺允许的操作条件，加热炉出口工艺气温度一直控制在低于580℃的温和状态下稳定运行二、事故经过2006年1月4日16时48分，宁夏石化公司合成二车间预转化加热炉（103-B）炉膛负压（PICA-04122）在2分钟内由-150Pa（正常操作压力）下降到-340Pa，随后又逐渐上升，至16时59分达到联锁值（-20Pa），引发炉膛负压高联锁跳车，随即进入加热炉的两道燃料气阀门（KV04101-1、KV04101-3～6）关闭切断加热炉燃料气，中间放空阀门（KV04101-2）打开放空，加热炉熄火，同时引发原料天然气阀门（SP-2）关闭主控室给公司调度进行了汇报，通知装置已停工，开始进行停工处理，此时车间主任、生产和工艺副主任立即赶赴中控室，中控主操在DCS操作盘上多次对SP-2电磁阀进行复位，均未将SP-2打开情急之中，赶到中控室的车间生产副主任错误地按下了加热炉复位按钮（注：加热炉复位按钮和原料天然气阀门SP-2按钮在副操台上均为黄色按钮，且该排按钮仅此两按钮为黄色），使进入加热炉的两道燃料气阀门（KV04101-1、KV04101-3～6）再次打开，中间放空阀门（KV04101-2）关闭，导致燃料进入炉膛，2分钟后加热炉对流段发生闪爆。

三、事故原因1.直接原因宁夏石化公司二合成车间生产副主任曹某在预转化炉已经联锁停车的情况下，错误地按下了加热炉开车复位按钮，导致约500m3天然气进入炉膛和空气混合发生化学爆炸这是事故发生的直接原因2.间接原因（1）相关人员安全意识淡薄，岗位职责不清，严重违章操作曹某在处理预转化炉停车过程中，为了尽快恢复生产，没有意识到违章可能导致的严重后果，在紧急时刻忘记了安全，错误地按下了加热炉开车复位按钮，严重违章导致事故发生作为车间负责生产和安全的副主任，其主要职责是进行生产组织和主管车间安全工作，但是在事故情况下却要越权操作，亲自去操作关键的按钮开关2）把违章当经验，把规程当摆设据了解，在加热炉紧急停车的情况下，借助炉膛高温迅速恢复开车这种做法，是生产操作人员在1996～1997年到国内同类装置实习时学来的，以前也在转化炉等系统实践过，并没有发生事故，但是此次联锁停炉到开车复位时间长约8分钟，而且辐射段炉膛相对容积小，再加上加热炉系统设计不完善，没有侥幸点火成功而发生了爆炸3）设计不完善预转化炉设计方面存在问题：一是加热炉跳车后联锁安全保护功能不完善，按照常规设计，加热炉应有完善的炉膛安全检测系统（MFT）；二是燃料气长明灯在加热炉联锁停车时关闭熄灭；三是预转化炉引风机的挡板只有手动和室内远程控制两个状态，而没有在事故状态下实现引风挡板全开的功能；四是预转化炉没有设计事故风门。

4）燃料气电磁阀存在问题根据仪表设计数据表03049-04100-IN03，在设计加热炉燃料气系统KV04101-1等阀门时，明确要求电磁阀必须要有带复位钮的功能，而现场安装的阀门没有具备设计中要求的现场复位功能，造成在没有现场确认的情况下，在中控室即可将联锁关闭的电磁阀打开5）操作规程存在缺陷宁夏石化公司没有真正落实股份公司以石油质字〔2003〕第279号文件专门下发的《管式加热炉安全管理的若干规定》和《管式加热炉操作规程编制指南》目前二化肥老系统的现行加热炉操作规程为2001年颁布的，二化肥新系统还没有正式的操作规程，只有一个《二合成装置扩改各类技术方案汇编》6）岗位劳动组织安排存在问题根据现场了解，发生事故的合成二车间岗位定员偏紧，岗位定员应该有80人，而实际只有72人尤其是预转化炉岗位主操身兼三职，不但要履行岗位主操的职能，还担任主控室值班长和岗位运行工程师的职务7）主控室安全管理不严格作为二合成车间安全管理关键部位的主控室，平常应该只有5～6人在主控室操作，据了解在事故发生前主控室有十几人，事故发生后进入主控室人员达到了40～50人，众多人员进入主控室影响了操作人员的正常操作和生产联系。

8）仪表系统管理存在缺陷在查阅相关仪表资料的过程中，发现仪表系统相关记录的时间不一致，通过核实，仪表的ESD显示时间、DCS系统显示的时间和实际的时间这三个值都存在较大偏差，ESD的时间比实际时间快1分30秒；ESD的时间比DCS的时间快11分钟；DCS的时间比实际时间慢10分钟9）蒸汽系统存在瓶颈随着二化肥50%扩能的进行，明显看出蒸汽和电力的不足，夏季缺少蒸汽约150t/h，冬季蒸汽量的差额较大，不得已又将燃油高压锅炉开启，在此背景下，在二化肥扩能改造设计预转化炉时，把该炉设计成要付产蒸汽10t/h，该炉增加了需要明火的辐射段，而且炉膛较小，预转化系统比较复杂，为此次事故埋下了隐患大庆石化公司“2006.1.16”机械伤害事故2006年1月16日9时15分，大庆石化公司化肥厂成品车间发生一起企业外亡人事故事故造成1人死亡一、事故单位简介大庆石化公司化肥扩能改造项目新增波纹档边式大倾角皮带机（824），主要用于将尿素颗粒提升到产品冷却器，用来提高产品质量提升高度为15.126m，设计能力为120t/h该皮带机安装在大庆石化公司化肥厂尿素成品车间新栈桥上二、事故经过2006年1月6日，大庆石化公司化肥厂成品车间824皮带（又称大倾角皮带，南北走向布置）西侧横断面断裂19cm、东侧横断面断裂10cm。

为此化肥厂召开了皮带处理的专业会议，决定停824皮带进行检修处理1月13日9时，成品车间办理完检维修作业票、电票后，由设备生产厂家技术人员对此皮带进行粘接处理1月13日17时，厂家人员将824皮带粘接处理完，并进行24小时固化2006年1月16日，按照化肥厂的布置，成品车间组织824皮带进行试运行9时，车间封完检维修作业票、电票；9时10分左右，824皮带运转9时15分左右，在824皮带旁边负责清理地面散料的某劳务输出服务队劳务人员刘某误入824皮带内，造成当场死亡三、事故原因责任人违章是事故发生的直接原因四、防范措施1.要进一步加强对进入生产、施工作业现场的各类作业人员，特别是企外劳务人员作业的安全教育，使现场的每一位作业人员都十分清楚现场作业存在的各种风险，并能自觉做到自我防范和保护2.要进一步加强对生产、施工作业现场的安全监督和检查的力度，时时刻刻提醒现场作业人员注意作业安全，及时纠正各类违章作业、违章指挥等行为，消除生产、施工作业现场的一切不安全因素3.要进一步加强对生产、施工作业现场的安全提示，对存在危险的作业现场要有明显安全提示，警示作业人员时刻注意现场作业存在的风险4.要进一步加强对生产、施工作业现场的安全防护，对存在危险的作业现场要采取有效的安全防护，防止作业人员误入危险部位，实现生产、施工作业现场的本质安全。

5.要进一步加强对本企业生产及安全管理人员的培训工作，使其能正确地运用风险评价技术，准确地找出生产、施工作业等过程中存在的各类风险，及时采取有效措施避免事故的发生大庆石化公司“2006.5.9”物体打击事故2006年5月9日，。