高血压合并糖尿病的降糖药物选择关注肾脏.ppt

主要内容￿￿•高血压合并糖尿病患者需关注肾脏平安•有效降糖兼顾肾脏平安是高血压合并糖尿病患者的治疗需求•高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择主要内容￿￿•高血压合并糖尿病患者需关注肾脏平安•有效降糖兼顾肾脏平安是高血压合并糖尿病患者的治疗需求•高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择我国高血压患病率逐年增加%中国高血压防治指南.2021修订版 Gao Y, et al. PLoS ONE 8(6): e65938.约亿糖尿病患病率(%)￿(年) 1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志2021(11);增刊2:1-56￿我国糖尿病患病率不断上升CKD发生率(%)1.邹和群.中华肾脏病杂志.2005;21(10):575-5762.Lu￿B,￿et￿al.￿J￿Diabetes￿&￿its￿Complications.￿2021.￿96-103￿￿高血压及糖尿病患者慢性肾脏病〔CKD〕的发生率均很高高血压人群CKD发生率大约是非高血压人群的￿￿3倍1中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达￿64%2CKD64%20.875国际和国内指南建议：动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能2021年ESH/ESC动脉高血压管理指南肾脏推荐所有高血压患者测血肌酐并计算GFRΙB推荐用试纸检测所有高血压患者的尿蛋白ΙB推荐单次留尿测尿微量白蛋白并用尿肌酐进行校正ΙB中国高血压防治指南2021年修订版项目*一级管理*二级管理*三级管理检测肾功能4年1次2年1次1年1次*根据危险分层：低、中、高/很高危，将高血压患者分为一、二、三级管理.糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。

应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR中国2型糖尿病防治指南2021年版表13-糖尿病中CKD的管理GFR推荐所有患者每年监测肌酐，尿蛋白排泄率，血钾2021年ADA糖尿病指南小结•我国高血压、糖尿病及CKD的流行趋势严峻•高血压和糖尿病与慢性肾脏病的发生开展关系密切•国内外指南都建议密切监测高血压和糖尿病患者的肾功能主要内容￿￿•高血压合并糖尿病患者需关注肾脏平安•有效降糖兼顾肾脏平安是高血压合并糖尿病患者的治疗需求•高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择1. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117 2. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.严格血糖控制延缓肾脏病进展Kumamoto研究1严格血糖控制使2型糖尿病患者肾病风险降低70%UKPDS研究2严格血糖控制使2型糖尿病患者蛋白尿降低34%严格血糖控制与肾脏病预后血糖控制——疗效和平安性的平衡平安性〔低血糖，肾脏〕有效性〔HbA1c,PPG，FPG〕Update￿of￿the￿KDOQI￿￿Clinical￿Practice￿Guidelines￿for￿Diabetes￿and￿Chronic￿Kidney￿Disease.2012￿￿低血糖风险增加￿肾糖异生作用减弱药物清除率降低￿胰岛素半衰期延长肾功能不全是糖尿病患者出现低血糖的主要原因之一DDP-4抑制剂西格列汀￿30≤GFR<50时减量50%(50mg/天)GFR<30时减量75%(25mg/天)￿减量75%〔25mg/天〕二代磺脲类格列吡嗪磺脲类中可选用,无需调整剂量磺脲类中可选用,无需调整剂量格列齐特磺脲类中可选用,无需调整剂量，美国不可用磺脲类中可选用,无需调整剂量，美国不可用格列本脲禁用禁用格列美脲初始剂量低，￿1mg/天禁用格列奈类瑞格列奈剂量无需调整剂量无需调整那格列奈初始剂量低，每次餐前60mg禁用双胍类二甲双胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL肾功能损伤的患者禁用禁用α糖苷酶抑制剂￿阿卡波糖美国患者sCr>2mg/dL不建议用此药禁用DPP-4抑制剂西格列汀当30≤GFR<50时，减量50%（50mg/天）当GFR<30时，减量75%（25mg/天）减量75%（25mg/天）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿药物分类名称￿推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)￿推荐剂量(透析)￿ American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 GFR单位：￿22007年美国肾脏协会指南严格限制口服降糖药在CKD患者中的使用ü低血糖风险降低￿￿28%￿￿￿(p<0.05)ü降糖达标率增加￿￿64%￿￿￿(p<0.05)Chen￿Sy,￿et￿al.￿Curr￿Med￿Res￿Opinion.￿2021;￿28￿(4):￿493-501￿长达12个月的回忆性队列研究，n=6058评估了美国常见的口服降糖药Ø￿一组遵循美国肾脏协会2007年指南Ø￿一组不遵循美国肾脏协会2007年指南：使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整￿研究结果：Ø与不遵循指南组相比，遵循指南组：遵循肾脏指南可带来显著获益：低血糖显著减少，血糖达标率更高￿小结•严格控制血糖，可推迟和减缓肾脏病的进展•降糖治疗需要同时关注疗效和肾脏平安性主要内容￿￿•高血压合并糖尿病患者需关注肾脏平安•有效降糖兼顾肾脏平安是高血压合并糖尿病患者的治疗需求•高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择不合理选择降糖药物可加重肾功能不全1. Masanori Abe et al. Current Drug Metabolism, 2021, 12, 57-69.2. 廖二元主编.内分泌学.第一版.北京:人民卫生出版社,2021.2021年中国 2 型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南〔2021版〕糖尿病肾病控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药高血压合并糖尿病患者应谨慎选择降糖药l心血管疾病与糖尿病患者常合并CKDlCKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择适宜的降糖药物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志.待发表CKD的肾功能分期•肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常￿Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2021; 3: 1–150.4二甲双胍l肾功能不全时此药可体内蓄积，而导致乳酸酸中毒虽然乳酸酸中毒的发病率并不高￿但是死亡率很高，因此应重视该药的应用问题lCKD1-2期可用,￿￿3a期可减量用,￿3b-5期禁用中国糖尿病杂志，2021(10),21:865-870.磺脲类l除格列喹酮外，其他药物都主要经肾排泄，肾功能不全时可因药物蓄积而诱发低血糖，必须警惕l格列本脲￿￿仅能用于CKD1-2期l格列美脲￿￿CKD1-2期可用,￿3a期可减量用l格列齐特￿￿CKD1-2期可用,￿3a期可减量用l格列吡嗪￿￿CKD1-2期可用,￿3期可减量用l格列喹酮￿￿CKD1-3期可用中国糖尿病杂志，2021(10),21:865-870.噻唑烷二酮类l此类药物具有水钠潴留副作用，在CKD￿3-5￿期患者中应用是否平安，尚缺乏评估及经验。

l￿吡格列酮￿￿￿CKD1-3a期可以应用，但在CKD￿3b-5期中应用，尚缺乏经验及评估中国糖尿病杂志，2021(10),21:865-870.α-糖苷酶抑制剂l口服后仅少量被吸收,￿但肾功能不全时其血药浓度仍会显著增加￿l阿卡波糖￿￿￿CKD￿1-3期可用，4-5期不用￿l伏格列波糖￿￿￿￿可参考阿卡波糖用法中国糖尿病杂志，2021(10),21:865-870.二肽基肽酶-4抑制剂l维格列汀￿￿GFR≥50可用l沙格列汀￿￿GFR≥50可用，30-50减量用l西格列汀￿￿GFR≥50可用，30-50减量用l利格列汀￿￿CKD￿1-4期可用，5期缺乏用药经验中国糖尿病杂志，2021(10),21:865-870.格列奈类l那格列奈的代谢产物￿M1在￿CRI￿时易在体内蓄积，其仍具有较强的促胰岛素分泌效应￿(效力约为那格列奈原药的1/5￿),故可导致低血糖l瑞格列奈￿￿CKD1-5期均可使用,￿不需调节剂量l那格列奈￿￿CKD1-3a期可用,￿￿3b-4期需减量中国糖尿病杂志，2021(10),21:865-870.瑞格列奈￿58%30瑞格列奈小于8%经肾脏代谢，且代谢产物没有降糖作用，不易在体内蓄积发生低血糖204060800100（%）经尿液排出率＜＜8%格列本脲￿￿格列美脲格列齐特￿那格列奈￿格列吡嗪￿￿50%90%83% 60-70% 参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书瑞格列奈经肾脏排泄少血药浓度In(Cmax)(ng/mL)￿肾功能正常组轻/中度CKD组重度CKD组多中心、平行对照组、I期临床试验连续7天服用瑞格列奈(第1天￿2mg；其余2mg￿Tid￿)根据肌酐去除率分3组：肾功能正常组￿n=6;轻/中度CKD组￿n=6;重度CKD组￿n=7各组组内比较，第1天与第7天血药浓度无统计学差异肾功能正常组与轻中度CKD组比较，血药浓度无统计学差异￿￿瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积Marbury￿TC,￿et￿al.￿Clin￿Pharmacol￿Ther.￿2000;67(1):7-15￿瑞格列奈不增加CKD患者低血糖的发生Hasslacher￿C,￿et￿al.￿Diabetes￿Care￿2003;26(3):886-891瑞格列奈瑞格列奈￿￿￿西格列汀￿￿￿沙格列汀利格列汀￿吡格列酮￿￿￿那格列奈二甲双胍￿￿￿格列齐特维格列汀格列本脲￿￿￿格列美脲￿￿￿阿卡波糖￿￿￿￿￿￿￿￿CKD分期￿1-2期￿3a期￿3b期￿4期￿5期￿GFR(mL/min/1.73m2)>60￿45-60￿30-45￿15-30￿透析￿ Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2021 epub 表示用药经验有限￿减￿量减￿量减￿量减￿量减￿量2021年瑞士内分泌及糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程平安使用￿2021年加拿大糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程平安使用Canadian J Diabetes.2021,37(sup 1):s1-196阿卡波糖￿二甲双胍￿￿￿利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期GFR￿1￿2￿3￿4￿5￿药物≥90￿89-60￿59-30￿29-15￿＜15￿GFR单位：ml/min注：￿￿￿￿￿￿￿表示安全,￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿表示谨慎或减量,￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿表示不推荐。

格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮类中国专家共识瑞格列奈可在CKD患者中全程平安使用￿2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原那么中国专家共识.中国糖尿病杂志.2021年.21卷10期，865-870￿总结Ø高血压合并糖尿病患者的肾功能值得高度关注Ø高血压合并糖尿病患者降糖治疗需要同时关注疗效和肾脏平安性Ø瑞格列奈降HbA1c与磺脲及双胍相当，肾脏平安性理想，是高血压合并糖尿病患者降糖治疗的理想选择.。