出口加工用水产养殖场备案申请书.docx

出口加工用水产养殖场备案申请书 　出口加工用水产养殖场备案 书 申请书 　申请形式 □初次申请 　□换证复查 　养殖场名称 　 备案养殖种类 　 联 　系 　人 　 电 　话 　 申 请 日 期 　年 　月 　日 　 海关总署印制 　申 　请 　须 　知 　一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚 　二、表中需选择的栏目，请在"□'内打"'根据实际情况，可以同时选择多项 　三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式 2 份 　四、需随申请书附以下资料： 　（一）养殖场质量体系文件； （二）养殖场法人代表/承包人的身份证； （三）《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》(必要时)复印件； （四）养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）； （五）养殖塘（池）分布示意图及编号； （六）水质检测报告； （七）所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业； （八）所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单； （九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。

　以上资料一式 2 份，全部使用 A4 纸 　五、"养殖场地址'：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址 　名称（中文）: 　 （英文）: 　 地址（中文）: 　（英文）: 　法人代表/承包人: 　 : 　 : 　 邮编: 　营业执照(身份证)编号： 　 养殖证遍号： 　质量监督员： 　技术员： 　 企业类别 □国营 □集体 □私营 □合资 □独资□其他 养殖水面面积（亩） 　土 　池： 　水泥池（高位池）： 　水库： 　开放水域： 　年养殖能力（吨） 　养殖场池 数及编号 土 　池： 　水泥池（高位池）： 　水库： 　开放水域： 　养殖品种 　水源 □井水 　 □河水 　 □海水 　 □水库/湖泊 　□溪水 进排水结构 □进排水分开 　□进排水不分开 拟配套加工企业名称 　（加工企业盖章） 　增氧设施 □有 　□无 随附提供资料 序号 名 　称 1 　2 　3 　4 　5 　6 　7 　8 　9 　10 　养殖场 声明 　 本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守海关的有关管理规定，自愿接受海关和配套出口加工企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。

　责任人：（签名） 　 单 　位：（公章） 　年 　月 　日 　以下由主管海关填写 评 审 组 意 见 　 考核组长（签名）： 　年 　 月 　 日 主管海关审核意见 　 审核人（签名）： 　 年 　 月 　日 　主管海关审批意见 　□ 同意发证（换证）备案证明编号 ： 　 有效期：自 　年 　 月 　日至 　年 　 月 　日 　□ 不同意发证（换证）自通知之日起满 6 个月后，方可重新申请 　经办人： 　负责人： 　 年 　 月 　日 　 年 　 月 　日 。