西医内科门诊病历书写范文8900字.docx

    西医内科门诊病历书写范文8900字    西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊既往史）原有高血压病2年，不规则服药吸烟史10年无家族性遗传性疾病史体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:*****徐浦中医院 内科2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，1# tid （4）注意休息，随诊签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊 体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音腹部平坦，无压疼?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，?上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史 患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐 体检 双肺，呼吸音清，无啰音心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.? 上感2主诉 咽痛伴吞咽痛3天。

现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史体检 一般情况可，体温37心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清咽：咽隐窝无新生物口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好 上感3 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊 体检 心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.? 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊 体检 心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血 急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉 发热1小时 现病史 家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊 体检 体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。

咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-) 急性支气管肺炎（小儿） 主诉 发热2天 现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊 体检 心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音腹部，平坦急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作以秋冬季好发，每次持续至少两周患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗 急性支气管炎1 主诉 咳嗽10余天 现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。

自服药物无效来诊（具体药物不详） 体检 心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙 急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐曾服护彤等药物治疗无效，今来诊 体检 心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音 急性支气管炎3 主诉 发热、咳嗽、胸疼5天 现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检 心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音 急性支气管炎4 主诉 反复发热、咳嗽5天 现病史 患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促 体检 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

慢性阻塞性肺疾病 主诉 咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史 2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物近来发作频繁，活动感气促咳喘加重 体检 T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点颌下淋巴无肿大无触痛桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整腹平坦，肝脾未触及 慢性肺源性心脏病 主诉 心绞痛 现病史 经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药 体检 血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）? 肺炎 主诉 畏寒发热咳嗽1周 现病史 1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰 体检 体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳皮肤无黄染、皮疹及出血点浅表淋巴结末触及咽充血，扁桃无肿大胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。

双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音心脏听诊正常 支气管哮喘 主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年 现病史 患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘用药及诊断不祥平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可今上述症状再次出现 体检 血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）? 鼻出血 主诉 左侧鼻腔反复、间断出血3天 现病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史否认药物及食物过敏史 体检 鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物22 急性鼻炎 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余 现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛 体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

23 急性扁桃体炎 主诉 发热、咽痛伴吞咽痛3天 现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史 体检 一般情况可，急性面容，体温380C耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛23 急性化脓性鼻窦炎 主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余 现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性自服“感冒通”三天，症状无明显好转 体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄鼻中隔高位右偏右侧颌面部红肿压痛左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

26 急性咽炎 主诉 咽痛伴吞咽痛3天 现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 体检 一般情况可体温不高耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛29急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛 P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物 Imp：急性鼻炎 R： 1． 注意休息 2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/。