《上消化道出血专家共识》最新解读.pptx

《上消化道出血专家共识》解读出血指南或共识意见p急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009p急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010pInternational consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010p非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010pManagement of acute upper gastrointestinal bleeding --NICE Guidance-2012p不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012p急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015上消化道出血病因Causes U.S. U.K. China pPeptic Ulcers (DU 356(16):1631-40内镜前使用PPI可以节省医疗成本内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本 Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008Ø 建议内镜检查前所有患者使用PPIØ 亚洲部分国家地区受医疗资源制约：-出血后24小时内无法行内镜检查-内镜经验有限应更加重视内镜前使用PPI的价值高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后“周末” 现象• 亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜 • 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日--Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日紧急内镜检查p血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查p心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行对于溃疡基底有粘附血凝块者， 内镜治疗加PPI优于PPI单用ICON-UGIB关于血凝块的处理意见p冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理p若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗Barkun A, Ann Intern Med 2010在Forrest IIa和IIb溃疡中 内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性静脉PPI治疗静脉PPI治疗 + 内镜治疗内镜治疗后天数粘附血凝块的处理 Kahi CJ. Gastroenterology 2005 荟萃分析：纳入6项RCT， 240例患者 （美国、香港、韩国和西班牙）再出血发生率 外科手术率内镜治疗低于药物治疗内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外止血方式哪种止血方法好?*试验数量热凝 + 肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (2*)钛夹 +肾上腺素 vs. 单独肾上腺 素 (3*)热凝+ 肾上腺素 vs. 单独热凝(4*)再出血OR (95% CI)0.270.380.79支持联合治疗支持单独治疗0.20.5125钛夹 +肾上腺素 vs. 单独钛夹 (2*)1.30不要单独注射药物不要单独注射药物单独镜下治疗还单独镜下治疗还 是联合药物注射是联合药物注射? ?Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009Ø 再出血率：再次治疗组（4.3%）＜单次治疗组 (15.7%) Ø 外科手术率和死亡率：两者无区别Tsoi KK. J Gastroenterol Hepatol 2010再次内镜注射治疗不能降低再出血率 再次内镜热凝固治疗可降低再出血率内镜热凝固治疗：再次 Vs 单次Chiu P, Gastroenterology 2006p随机对照研究结论：p首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再 次内镜治疗的需要大剂量PPI Vs 再次内镜治疗首次内镜治疗后 再次内镜治疗首次内镜治疗后 大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别PPI在NUGIB中的作用PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 （艾司奥美拉唑全球多中心研究）艾司奥美拉唑（艾速平®） 显著减少上消化道再出血的发生72h再出血发生率(%)−72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍 Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.其他PPI应用于PU复发出血临床试验•内镜治疗后静脉PPI（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，出血率没有显著差异1,2。

341. van Rensburg C, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009, 29(5):497-507. 2. Kamada T,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 21 Suppl 2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h, 72h雷尼替丁: 50mg+13mg/h, 72h 奥美拉唑：40mg/d, i.v.gtt. 72h 法莫替丁：40mg/d, i.v. 72h大剂量PPI静脉使用研究地点成本效益比 高剂量PPI组 对照组香港HK$ 28,764 HK$ 36,992美国US$ 9,112US$ 11,819法国CAN$ 3,293CAN$ 4,284Ø荟萃分析结论：可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率Leontiadis G, Gastroenterology 2009Ø符合成本效益原则：Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Endosc 2003大剂量PPI口服Ø亚洲研究结论：奥美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 %奥美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降＞50%Javid G. Am J Med 2001Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006ØICON-UGIB ：标准口服剂量的4倍小剂量PPI静脉使用p研究结果不一致p尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择 血管栓塞 Vs 外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1% 30.8% 20.5%P＞ .05 ＞.05＞.05Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004回顾性研究：两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异•弹簧圈为最常用的栓塞材料建议p内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗p亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效止血后的处理既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDsa.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳 抗血小板治疗是国际心脑血管疾病 防治指南的重要组成部分20072008200920102011201220132014ESC NSTE-ACS指南 ACC/AHA UA/NSTEMI指南 ACC/AHA STEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI PCI联合指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南 ESC NSTE-ACS 指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南 ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI指南AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一级预防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中和TIA二级预防指南 / ACCP 8 / ESO 脑卒中指南包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指 南任何药物都是一柄“双刃剑” 抗血小板药物在获益的同时亦存在风险Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9药物作用机制给药 途径频率副作用氯吡格雷活性代谢产物不可逆 地抑制P2Y12受体口服每天一次出血 皮疹、中性粒细胞减少普拉格雷活性代谢产物不可逆 地抑制P2Y12受体口服每天一次出血噻氯匹定活性代谢产物不可逆 地抑制P2Y12受体口服每天两次出血 胃灼热，消化不良，恶心，呕吐阿司匹林将COX1第529位丝氨酸 残基不可逆地乙酰化口服每天一次出血 胃消化不良，恶心，呕吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受体 拮抗剂静脉注射—出血 血小板减少症西洛他唑抑制环核苷酸PDE3口服每天两次出血 头痛、腹泻、心悸、头晕无论何种抗血小板药物均存在风险识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/ 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs /糖皮质激素 联合使用抗血小板 或抗凝药 有消化不良或有 胃食管反流症状HP感染、吸烟、饮 酒等 中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.Am J Gastroenterol 2007;102:507–515胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析阿司匹林+PPI显著降低 消化性溃疡出血风险病例N（%）对照N（%）RR（95%CI） 使用阿司匹林（所有剂量 ）746 (26.86)524 (9.47)硝酸盐59810.66 (0.44–0.98) H2受体拮抗剂32410.40 (0.24–0.68)PPI551060.30 (0.20–0.44)阿司匹林100mg/d132 (4.75)185 (3.34) 硝酸盐21360.74 (0.39–1.42) H2受体拮抗剂8200.33 (0.13–0.84)PPI16470.32 (0.16–0.62)阿司匹林100-300mg/d372 (13.39)381 (6.88) 硝酸盐56780.69 (0.46–1.04) H2受体拮抗剂20350.40 (0.22–0.73) PPI41920.32 (0.22–0.51)服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用内镜止血后使用阿司匹林 是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI再出血率没有统计学差异出血后停用阿司匹林 是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率， 从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010恢复阿司匹林使用的时间p＞80%的再出血发生在3天内p停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Sung JJ.Ann Intern Med 2010Patrono C. N Engl J Med. 2005共识建议：止血后3-5天恢复使用阿司匹林溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷有出血史的患者 ASA＋PPI效果优于氯吡格雷1Chan FK, et al. N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months (%)*P=0.001消化性溃疡出血对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险阿司匹林和氯吡格雷联用p可减少心血管不良事件发生率Mehta SR. Lancet 2001p胃。