过敏风险评估表.doc

婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期） 编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防日期： 年 月 日 过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“√”风险评估宝宝家属经常发生偶尔发生无孕妇320丈夫320兄弟姐妹320宝宝的爷爷、奶奶、外公、外婆210第一部分：遗传因素过敏症状部位疾病症状呼吸系统哮喘/喘息呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、慢性咳嗽过敏性鼻炎早晨不断打喷嚏、流鼻水、鼻痒、鼻塞眼睛过敏性结膜炎眨眼、红眼、眼睛痒、灼热感、黑眼圈肠胃系统过敏性肠炎恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞痛皮肤湿疹红色小丘疹，好发于脸颊耳后、头皮、颈、四肢关节荨麻疹身体任何部位第 孕二 期部 用分 药序号问题回答和计分是否1怀孕期间使用过保胎药402怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药30第 环三 境部 因分 素序号问题回答和计分是否1怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境302怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂203怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂104怀孕期间心理压力很大10第 分四 娩部 方分 式序号问题回答和计分是否1曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择进行的剖宫产）02曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产）3宝宝是剖宫产所生304宝宝出生后 3 天内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）305宝宝出生后 3 天 -1 个月内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的测试结果：过敏风险因素得分第一部分：遗传因素第二部分：孕期用药第三部分：环境因素第四部分：分娩方式总得分过 评敏 估风 标险 准风险程度过敏风险得分未见风险0分低风险1-4中度风险5-7高风险8-10婴儿牛奶蛋白相关症状评分（CoMiSS） 编号：以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否与喂养牛奶蛋白有关日期： 年 月 日 注：该症状评分表总分为 33 分，除呼吸道评分为 0-3 分外，其余均为 0-6 分。

当评分≥ 12 分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏症状分数描述评分哭闹0≤ 1 小时 / 天11-1.5 小时 / 天21.5-2 小时 / 天32-3 小时 / 天43-4 小时 / 天54-5 小时 / 天6≥ 5 小时 / 天返流00-2 次发作 / 天1≥ 3- ≤ 5 次，少量2>5 次发作，>1 勺匙3>5 次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半4每次喂养后都持续少量返流超过 30 分钟5返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半6每次喂养后全部返流粪便4类型 1 和 2( 硬结 )0类型 3 和 4( 正常 )2类型 5( 软便 )4类型 6( 液态，如果与感染无关 )6类型 7( 水样便 )皮肤0-6特应性湿疹头颈躯干手臂手掌腿脚无00轻度11中度22重度≤ 1 小时 / 天330或6荨麻疹 ( 无 0/ 有 6)呼吸道0无1轻度2中度3重度。