放射性脑损伤的诊断与治疗课件123.ppt

放射性脑损伤的诊断放射性脑损伤的诊断与治疗与治疗海军总医院放射肿瘤科 温居一 放射性脑损伤放射性脑损伤是颅内肿瘤、脑脑血管畸形、头颈部恶性肿瘤（NPC）治疗后产生的一种常见的并发症随着直线加速器、X刀、刀、光子刀、组织间近距离放疗等放射技术在临床工作中的广泛应用,放射性脑放射性脑损伤损伤的发病率也逐渐提高发生机制发生机制 放射性脑损伤的发生机制尚不很清楚,可能与下列因素有关放射线直接损伤脑组织 血管损伤引起继发性脑组织缺血、坏死 自身免疫反应 自由基损伤 多数学者认为以上几种机制并非相互独立,而是多因素共同作用放射性脑损伤的三个阶段放射性脑损伤的三个阶段 急性放射损伤 早期迟发放射损伤 晚期放射损伤 急性放射损伤急性放射损伤 急性期(数小时3周)临床上少见主要由于血脑屏障受损,通透性增加而导致脑水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍等,一般可自愈该期组织学改变主要为血管内皮的损伤,这是因为血管内皮细胞对放射线较敏感,最易被损伤此外,急性放射性脑损伤与单次剂量关系密切,单次剂量3Gy及照射体积过大均可明显提高急性放射性脑损伤的发生率急性放射损伤急性放射损伤n n 颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，应用常规放疗的时间应用常规放疗的时间-剂量分次方案，出现的急性放射损伤剂量分次方案，出现的急性放射损伤一般比较轻微；但头部一般比较轻微；但头部X X刀或伽玛刀等刀或伽玛刀等SRSSRS技术大剂量照射技术大剂量照射1 1次就能产生明显的急性放射损伤症状。

次就能产生明显的急性放射损伤症状n n 在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次全脑照射期间，常发生急性放射反应如：顺铂、阿糖孢全脑照射期间，常发生急性放射反应如：顺铂、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干扰素、苷、氨甲蝶呤、干扰素、ILIL2 2等；等；n n 急性放射损伤的病理基础是脑水肿；急性放射损伤的病理基础是脑水肿；n n 临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、体温增高、意识障碍、痉挛等；体温增高、意识障碍、痉挛等；n n 急性放射损伤具有可逆性；急性放射损伤具有可逆性；n n 一次剂量一次剂量2Gy2Gy、总剂量不超过、总剂量不超过60Gy60Gy，或，或1 1周不超过周不超过10Gy10Gy，一般不会发生急性反应；一般不会发生急性反应；n n 脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次1.51.51.7Gy1.7Gy，仅照射一次也会引起急性脑水肿仅照射一次也会引起急性脑水肿早期迟发放射损伤早期迟发放射损伤n n 脑放疗后数周或脑放疗后数周或3 3个月内出现暂时、可逆性的白质损伤；个月内出现暂时、可逆性的白质损伤；n n临床多表现为嗜睡及精神障碍临床多表现为嗜睡及精神障碍 最多见的是急性淋巴细最多见的是急性淋巴细胞白血病儿童接受胞白血病儿童接受181820Gy20Gy（1.81.82.0Gy/2.0Gy/次）的预防性照次）的预防性照射全脑照射后，特别是射全脑照射后，特别是3 3岁以下者，大约有岁以下者，大约有5050在在3 38 8周周后出现典型的后出现典型的“睡眠症睡眠症”，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒等。

也可以出现一过性、自限性的疲劳感或局部神经症怒等也可以出现一过性、自限性的疲劳感或局部神经症状加重；状加重；n n基本病变形式为少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿；基本病变形式为少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿；脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现其过程包括两个方面：其过程包括两个方面：与髓鞘的特有损伤相关；与髓鞘的特有损伤相关；与与血脑屏障的破坏相关血脑屏障的破坏相关n n 应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加重脑放射损伤重脑放射损伤晚期放射损伤晚期放射损伤 晚期迟发性反应晚期迟发性反应(3(3个月个月 数年数年),),分局限性放射性脑坏死分局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类临床症状及体征以及损伤是和弥漫性放射性脑坏死两类临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂量和体积否致命取决于照射部位、照射剂量和体积局限性放射性脑坏死局限性放射性脑坏死 伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一侧肢体运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、侧肢体运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、意识障碍和精神异常等。

临床表现一般在放疗后意识障碍和精神异常等临床表现一般在放疗后1010月至数月至数年约有7070的患者在放疗后的患者在放疗后2 2年出现症状年出现症状弥漫性放射性脑坏死弥漫性放射性脑坏死 常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑放疗的患者最明显的临床特征是精神症状，包括人格改放疗的患者最明显的临床特征是精神症状，包括人格改变、记忆力减退、注意力降低、痴呆儿童表现为生长发变、记忆力减退、注意力降低、痴呆儿童表现为生长发育延迟和智力发育障碍育延迟和智力发育障碍晚期放射损伤晚期放射损伤 组织学病理改变：主要为小血管的玻璃样变和纤维素组织学病理改变：主要为小血管的玻璃样变和纤维素性坏死性坏死,同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿,血栓血栓形成和点片状出血形成和点片状出血,白质内伴有不同程度的钙化晚期放射白质内伴有不同程度的钙化晚期放射性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗出出,并沿灰白质交界处蔓延。

并沿灰白质交界处蔓延n n局限性放射坏死：脑白质比灰质的损伤严重得多小血管局限性放射坏死：脑白质比灰质的损伤严重得多小血管玻璃样变性和纤维性坏死是最有特异性的表现，同时伴有玻璃样变性和纤维性坏死是最有特异性的表现，同时伴有管腔狭窄、血管内膜增生等白质主要是脱髓鞘改变和神管腔狭窄、血管内膜增生等白质主要是脱髓鞘改变和神经胶质凝固性坏死和空洞样改变经胶质凝固性坏死和空洞样改变n n弥漫性放射坏死：与局限性放射坏死的基本相同也表现弥漫性放射坏死：与局限性放射坏死的基本相同也表现为血管损伤，脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积为血管损伤，脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死放射剂量效应放射剂量效应脑组织的放射耐受量：脑组织的放射耐受量：全脑照射，梗死，坏死，全脑照射，梗死，坏死，TD5/5TD5/5：60Gy60Gy，TD50/5TD50/5：70Gy70Gy2525脑照射，梗死，坏死，脑照射，梗死，坏死，TD5/5TD5/5：70Gy70Gy，TD50/5TD50/5：80Gy80Gy脊髓脊髓(10cm)(10cm)，梗死，坏死，梗死，坏死，TD5/5TD5/5：45Gy45Gy，TD50/5TD50/5：55Gy55Gy垂体，功能障碍，垂体，功能障碍，TD5/5TD5/5：45Gy45Gy，TD5/50TD5/50：55Gy55Gy全脑放疗全脑放疗 成人：成人：50Gy50Gy 儿童：儿童：303035Gy35Gy常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体积、总照射剂量相关。

积、总照射剂量相关分割剂量界定在分割剂量界定在1.81.82.0Gy2.0Gy范围内，总剂量范围内，总剂量60Gy60Gy60Gy，放射性脑损伤，放射性脑损伤发生率高发生率高影像学表现影像学表现 1n n1 1、脑血管造影脑血管造影 照射区内的局限性脑损伤表现为不具特征的少血管区，照射区内的局限性脑损伤表现为不具特征的少血管区，且几乎均发生在对鞍旁区照射的病例儿童多见常见单且几乎均发生在对鞍旁区照射的病例儿童多见常见单支或多支血管狭窄或闭塞，因而造成典型的梗死征支或多支血管狭窄或闭塞，因而造成典型的梗死征广泛的血管损伤表现为多发或弥漫性、进行性的血管广泛的血管损伤表现为多发或弥漫性、进行性的血管损伤，大脑前动脉和中动脉部分或完全闭塞损伤，大脑前动脉和中动脉部分或完全闭塞n n2 2、CTCT影像学影像学 照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强大体积照射后变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强大体积照射后脑晚期损伤的脑晚期损伤的CTCT影像可以有脑室扩大、蛛网膜下腔增宽和影像可以有脑室扩大、蛛网膜下腔增宽和脑内钙化灶。

脑内钙化灶影像学表现影像学表现 2n n3 3、MRIMRI影像学影像学 MRMR对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用MRMR影影像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后5050的病例表现有的病例表现有白质信号改变游离质子密度增加，白质信号改变游离质子密度增加，T1T1、T2T2驰豫时间延长，驰豫时间延长，T1T1加权相信号减低，加权相信号减低，T2T2加权相和质子密度相信号增加加权相和质子密度相信号增加ConstineConstine将脑白质病变的将脑白质病变的MRMR影像学改变定位四期：影像学改变定位四期：期：脑室周围的高信号；期：脑室周围的高信号；期：高信号扩展至白质；期：高信号扩展至白质；期：弥漫性白质高信号；期：弥漫性白质高信号；期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的正常结构消失、皮质萎缩、脑积水正常结构消失、皮质萎缩、脑积水影像学表现影像学表现 3n n4 4、PETPET影像学影像学 一般认为，采用一般认为，采用18F-FDG18F-FDG的的PETPET技术，对区别复发性低技术，对区别复发性低分级胶质与放射性损伤病变是不适宜的。

分级胶质与放射性损伤病变是不适宜的有人认为，研究用有人认为，研究用82Rb82Rb检测血脑屏障的完整性，用检测血脑屏障的完整性，用18F-18F-FDGFDG检测脑组织的葡萄糖代谢结合可以得到有意义的诊断：检测脑组织的葡萄糖代谢结合可以得到有意义的诊断：82Rb82Rb正常状态下不能通过完整的血脑屏障，它在脑组织内正常状态下不能通过完整的血脑屏障，它在脑组织内的蓄积现象可以提示血脑屏障的损伤；的蓄积现象可以提示血脑屏障的损伤；18F-FDG18F-FDG在肿瘤范围的摄取一般是不均匀的，这一征象反在肿瘤范围的摄取一般是不均匀的，这一征象反应了肿瘤摄取、受挤压的脑皮质摄取和正常的脑皮质的摄应了肿瘤摄取、受挤压的脑皮质摄取和正常的脑皮质的摄取状态同时存在；取状态同时存在；在上述情况下，血脑屏障破坏的征象具有重要的诊断意义，在上述情况下，血脑屏障破坏的征象具有重要的诊断意义，将提示组织代谢状态和指示血脑屏障完整性的将提示组织代谢状态和指示血脑屏障完整性的PETPET影像作影像作直接的重合直接的重合影像学表现影像学表现 4n n5、磁共振波谱 磁共振波谱（Magnetic resonance spectroscopy,MRS）是一种利用核磁共振现象和化学位移作用，对一系列特定原子核及其化合物进行分析的方法，是目前对人体唯一无损伤性、用以研究活体组织器官代谢和生化变化以及化合物定量分析的方法。

治疗原则治疗原则原则：皮质激素是脑放射损伤的最主要治疗手段原则：皮质激素是脑放射。