血液透析充分性及影响因素.pptx

血液透析充分性及影响因素血液透析充分性及影响因素主讲人：王璐主要内容● 透析充分性的定义● 透析充分的临床意义● 透析充分的评估方法● 透析充分的评估指标● 影响透析充分的因素血液透析充分性的定义从最初的维持生命从最初的维持生命 → → 最佳透析方案最佳透析方案 ● 减少短、长期并发症和死亡率 ●易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, Kidnye Int, 2000症状少，并发 症少或无周围神经病 变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标透析充分的临床意义透析充分的临床意义水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液 提前结束治疗kt/vkt/v和和URRURR的临床应用研究的临床应用研究作者 时间 研究设计 病人数 观察时间 结 果Lowrie 1981 前瞻、对照 165 24~48w 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) Gotch, 1985 前瞻、对照 165 24~ 48w kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分透析标准：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/dOwen 1993 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo URR与死亡率明显负相关Collins 1994 回顾性 1800 89~91 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/vCKD为1.2~1.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 88~91 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 89~92 高kt/v和URR与低标化死亡率相关kt/v和URR可预测死亡Held 1996 回顾性 2300 1.5~2.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD)肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)Ca X Pr p-0.220.049-0.248 0.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.084 0.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829Kt/Vr p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域透析相关生活质量症状与不适 肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度β2微球蛋白r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466甲状旁腺素 r p-0.525 ＜0.001-0.581 ＜0.001-0.351 0.002-0.086 0.455-0.1760.127-0.225 0.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 ＜0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估●水分的清除非常重要，但往往被忽视●透析后能达到干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭血容量监测血容量监测●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比pp示踪稀释技术示踪稀释技术p低频电导技术ap超声血液容量监测p光学反射方法p血粘稠度法●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线● A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重● B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重● C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标● 溶质的血浓度p小分子溶质 尿素氮、肌酐p中大分子溶质 维生素B12、  2-微球蛋白● 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标p整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p时间平均尿素浓度TACureap溶质清除指数SRIKt/V和URR与透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/VKt/V和和URRURR的计算公式的计算公式Kt/V=-Kt/V=-lnln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLnLn 自然对数自然对数 R R 透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值 UF UF 超滤量（超滤量（L L）） W W 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg））透析透析前前BUNBUN——透析后透析后BUNBUN URR =URR =透析透析前前BUNBUN美国推荐的美国推荐的Kt/VKt/V和和URRURR值值时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％DM 1.42001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％DM1.4病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响Kt/V和URR的因素体重对体重对kt/vkt/v和和URRURR的影响的影响Ø相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同p小体形低体重，其V值小，Kt/V值高p体重大，其V值大，kt/v值低p针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对超滤量对Kt/VKt/V和和URRURR的影响的影响ØURR并未考虑超滤的影响ØKt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量Ø过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUNBUN和和Kt/VKt/V的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最尿素再分布刚开始 佳采血时间2~3 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血尿素再分布 5~10 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最佳采血时间其他影响Kt/V值的因素影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分中分子毒素清除的评价中分子毒素清除的评价Ø虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患 者周围神经病变并未能完全恢复Ø腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除， 显著地改善周围神经病变Ø目前尚未明确中分子毒素的确切组份Ø维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒 素的清除钙磷代谢钙磷代谢Ø血磷控制目标p慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dLp慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dLØ血钙控制目标p慢性肾脏病3~4期：正常p慢性肾脏病5期：正常范围低限 (8.4~9.5mg/dL)Ø钙磷乘积目标<55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI如何达到水的充分清除？确定适当的干体重Ø准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压Ø应每月评估并调整干体重Ø透析间期体重增加适当，<干体重的3%血容量监测应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再 充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降 率<5%，总量<10~15%钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预防透析相关低血压降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析如何达到溶质充分清除？如何达到溶质充分清除？制订达到DOQI指南的透析处方透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间透析剂量的个体化糖尿病者Kt/V1.4低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR 处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定 透析处方剂量体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要 更长的透析时间或更高的K值实际Kt/V值可能低于处方值按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次。