宫腔镜诊治宫内节育器取出困难医学论文.doc

宫腔镜诊治宫内节育器取出困难_医学论文 作者：孙南丁， 沈进， 陈丽玉， 董生伟 【关键词】 宫腔镜检查； 宫内避孕器随着宫内节育器(IUD)的广泛使用，因断裂、残留、嵌顿等造成IUD取出困难的情况也增多笔者对24例利用宫腔镜取出IUD进行分析，报告如下 1临床资料 1.1一般资料收集2004年1月～2006年12月IUD取出困难的患者24例，年龄（41±3）岁（25～63岁），≥50岁10例，<50岁14例绝经后10例，绝经时间（5±2）年（1～14年），其中绝经>10年2例，1～2年4例，2～10年4例距末次分娩时间>30年3例，20～29年7例，10～19年4例，1～9年8例，未生育2例育1胎17例，育2胎2例，育3胎2例，育4胎1例；宫外孕2次1例；流产1次8例，流产2次3例，流产3次4例，未流产9例上IUD年限（12±3）年（1～30年），30年1例，20～29年5例，10～19年6例，5～9年6例，1～4年6例24例均经宫腔镜检查，其中取出IUD或残片21例，IUD外游腹腔镜取出2例，宫内外无IUD 1例1.2宫腔镜取IUD的手术指征（1）取IUD失败11例（绝经后2例）；（2）前次取IUD断裂残留6例（绝经后2例）；（3）B超发现环异常4例（IUD位置异常、嵌入肌层、片段残留、宫内异常回声各1例）；（4）绝经后阴道流血1例；（5）带IUD怀孕，人流术中未取出IUD 2例。

其中第1次取出IUD 1例次，第2次18例次，第3次4例次，第4次1例次距离前次取IUD时间2 d～8年，其中<7 d 5例次，<30 d 7例次，<90 d 15例次，<1年20例次，>1年4例次1.3手术方法术前详细询问病史、体检,B超检查核实手术指征，排除手术禁忌证术前给孕酮受体抑制剂（米非司酮）25 mg口服，每日2次，共3 d绝经后给结合雌激素（倍美力）0.625 mg，每日1次，共7 d术中宫颈局部神经阻滞麻醉，扩张宫颈后检查镜进入宫腔，必要时B超配合检查，明确诊断后退出检查镜取环方法：（1）取环钩勾取、小号卵圆钳或止血钳钳取；（2）圆环可拉直成丝状后取出；（3）镜下微型异物钳取出：宫腔检查镜再次进入宫腔，异物钳在镜下钳取IUD或IUD断片后与镜子同时退出宫腔；（4）使用宫腔 治疗 镜，扩宫后由治疗镜的通道异物钳进入取IUD；（5）宫腔镜电切镜取IUD：在镜下由电切环夹取，或当IUD被包埋于内膜下或嵌入肌层较深，B超配合下电切环切开肌层后取IUD；（7）宫腔内或浅肌层内无环则须B超和腹腔镜进一步确诊，确认IUD外游后，腹腔镜下或开腹取IUD术后严密观察腹部情况注意有否子宫或肠管损伤，短时间观察后离院，嘱有腹痛、发热、出血等症状随诊。

　 1.4结果宫腔镜下所见TUD情况（部分变化同时存在）：O型环10例（断开8例，嵌入肌层6例，残段2例），麻花环1例（变形），母体乐铜3例（嵌入3例，变形2例），T型环3例（嵌入2例，断裂1例），宫型环2例（断裂1例，移位1例），IUD类型不详2例（均断裂碎片），子宫内无IUD 3例（2例IUD外游腹腔镜取出，1例原系吉尼环已完全取出而误解IUD残留）24例IUD取出困难,发生率约占本院同期门诊取IUD的1%，宫腔镜门诊手术3%，绝经后取IUD困难约占该类情况4%2讨论 2.1IUD取出困难的原因（1）宫颈原因：宫颈坚硬、宫口紧闭、颈管通道弯曲、绝经后宫颈萎缩、患者精神高度紧张等致宫颈无法扩张，IUD在内口上方变形、嵌顿、嵌入肌层，强行操作加重嵌入甚至子宫宫颈撕裂损伤宫颈术前准备和麻醉可减少取IUD困难的发生率，也是宫腔镜取IUD成功的必要条件[1]2）IUD位置、形态、质地改变及其环境变化：节育器嵌入肌层，IUD变形断裂，IUD外游，及子宫肌瘤、子宫萎缩、发育异常等均可导致普通方法取IUD失败以上变化多与置IUD时间过久有关，尤其超过IUD的有效期及绝经后多年未取出，金属、塑料、尼龙等材料腐蚀老化后易破碎。

因此应在IUD的有效期内及绝经1年内取出IUD为宜3）术前准备欠缺：B超或X线未提示IUD的类型位置；术者对新型IUD不了解；忽视盆腔检查及病史；未做软化宫颈准备（尤其绝经期）；器械准备不全等，均可导致取环困难若术前准备充分，可减少手术失败的概率，减轻患者再次手术的 经济 负担和痛苦[2]4）取IUD器械不尽人意：取环钩无法取IUD时，多改用卵圆钳、止血钳，但效果欠佳，唯有计生手术特有的取环钳效佳，但无金属感的小碎片亦难夹取2.2宫腔镜是取IUD困难最有效的解决方法可以在镜下清楚看到IUD的类型、位置、形态，宫腔有无畸形或赘生物及其与IUD关系，配合B超检查可以更清楚地了解IUD嵌入肌层或外游的情况，以便根据不同情况以相应器具及相应方法取出并行监护，避免损伤2.3注意事项宫腔镜取IUD较盲视下取出有较强优势，但也存在手术风险，也有复杂和困难的情况作好软化宫颈的准备；操作切忌粗暴，避免感染和损伤，减少出血，防止发生宫腔镜手术的并发症（如子宫穿孔、空气栓塞、低钠综合征等）[34]目前，IUD在我国得到广泛应用，以放置IUD作为避孕措施已近8 000万人，占世界使用IUD总人数80%，占我国各种节育措施的40%以上[4]。

因此处理好每一例放置IUD者，包括将IUD放置到宫腔的正常位置以及安全取出都是极为重要的[5]提醒患者了解并记录在案：上IUD时间、类型、有效期、定期复查，督促其执行，减少出现IUD取出困难 参考 文献 】 [1]Zakin D. Complete and uterine perforation and embedding following insertion of IUD[J]. Obstet Gynecol Surv, 1991,37:335401.[2]夏恩兰. 妇科内镜学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001:102237.[3]林金芳. 实用妇科内镜学[M]. 上海:复旦大学出版社, 2001:368378.[4]冯绩冲，邵敬於. 实用宫腔镜学[M].上海：医科大学出版社，1999：111124.[5]冯绩冲. 宫腔镜在诊治取出困难IUD的应用[J]. 中国 计划生育学杂志, 1994,2(1):2830。