《肝功能不全丽》课件.ppt

肝功能不全肝功能不全 Hepatic￿insufficiencyHepatic￿insufficiency第一节第一节 概述概述一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物性因素（一）生物性因素（二）理化性因素（二）理化性因素（三）遗传性因素（三）遗传性因素（四）免疫性因素（四）免疫性因素（五）营养性因素（五）营养性因素二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全　　　　实质细胞实质细胞－肝细胞－肝细胞肝脏：肝脏：　　　　非实质细胞非实质细胞－肝巨噬细胞、肝星形细胞、－肝巨噬细胞、肝星形细胞、　　　　　　　肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞　　　　　　　肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞、、肝脏的功能肝脏的功能物质代谢物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等包括糖、脂、蛋白、维生素等分泌和排泄分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）胆汁（包括胆盐和胆红素）凝血和抗凝血凝血和抗凝血的调节的调节免疫免疫：产生：产生：产生：产生Ig IgIg Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。

和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞生物转化生物转化: : 药物、毒物、激素等药物、毒物、激素等肝脏细胞损伤肝脏细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝功能不全肝功能不全 (hepatic  insufficiency)    肝功能衰竭肝功能衰竭(hepatic  failure) 是是肝功能不全肝功能不全的的晚期晚期阶段阶段 主要表现主要表现: :肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征( (一一) )肝细胞损害与肝功能障碍肝细胞损害与肝功能障碍1 1、代谢障碍、代谢障碍（１）　糖代谢障碍（１）　糖代谢障碍（２）（２）蛋白质代谢蛋白质代谢障碍障碍２、水、电解质代谢紊乱２、水、电解质代谢紊乱（１）肝性腹水（１）肝性腹水　　　　　　１）门脉高压１）门脉高压　　　２）血浆胶体渗透压降低　　　２）血浆胶体渗透压降低　　　３）淋巴循环障碍　　　３）淋巴循环障碍　　　４）钠、水潴留　　　４）钠、水潴留（２）电解质代谢紊乱（２）电解质代谢紊乱　　　　　　①①低钾血症低钾血症　　　　　　②②低钠血症低钠血症３．胆汁分泌和排泄障碍３．胆汁分泌和排泄障碍 ① ①高胆红素血症高胆红素血症—黄疸黄疸 ② ②肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍5.5.生物转化功能障碍生物转化功能障碍 (1)(1)药物代谢障碍药物代谢障碍 (2)(2)解毒功能障碍解毒功能障碍 (3)(3)激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱( (二二) )肝肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症1. Kupffer1. Kupffer细胞被激活细胞被激活→→损害肝细胞损害肝细胞 　　（１）产生活性氧（１）产生活性氧 　（２）产生细胞因子　（２）产生细胞因子:TNF-a:TNF-a、、IL-1IL-1　（３）释放组织因子，启动凝血系统　（３）释放组织因子，启动凝血系统２２. Kupffer. Kupffer细胞功能障碍可导致细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症　　（１）内毒素入血（１）内毒素入血↑↑　　　（２）内毒素清除　（２）内毒素清除↓↓（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍　　　　　　　　　　　　　　第二节　　肝性脑病第二节　　肝性脑病一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期　　１．概念１．概念－－继发于严重继发于严重肝病肝病的的神经精神综合征神经精神综合征　　２．分类２．分类－内源性和外源性－内源性和外源性　　３．分期３．分期－一期（－一期（前驱期前驱期））　　　　　　二期（　　　　　　二期（昏迷前期昏迷前期））　　　　　　三期（　　　　　　三期（昏睡期昏睡期））　　　　　　四期（　　　　　　四期（昏迷期昏迷期））　　 二二. . 发病机制发病机制 ( (一一) ) 氨中毒学说氨中毒学说 ( (二二) ) 假性神经递质学说假性神经递质学说 ( (三三) ) 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 ( (四四) GABA) GABA学说学说提出依据•80%80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高n  肝硬化患者口服含氨药物或进食大肝硬化患者口服含氨药物或进食大 量蛋白质后血氨升高，并出现肝性量蛋白质后血氨升高，并出现肝性 脑病症状及脑电图改变脑病症状及脑电图改变( (一一) )氨中毒学说氨中毒学说（（ammonia intoxication hypothesisammonia intoxication hypothesis））中心论点肝功能严重受损肝功能严重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍 (1) (1) 氨清除氨清除↓ ① ①鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍---ATP↓ ---ATP↓ 酶受损酶受损 底物缺乏底物缺乏 ② ②门门- -体分流使肠内氨体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环不经鸟氨酸循环1. 1.血氨增高的原因血氨增高的原因(2) (2) 氨产生氨产生↑↑　　①①肠肠黏膜淤血、水肿，黏膜淤血、水肿，菌群菌群活跃活跃　　②②上消化道上消化道出血出血　　③③合并合并肾肾衰弥散至肠道的尿素衰弥散至肠道的尿素↑↑　　④④肌肉肌肉产氨产氨↑↑         ２．２．氨氨对脑组织的对脑组织的毒毒性作用性作用　　１１. .干扰脑的干扰脑的能量能量代谢代谢　　　　2. 2. 使脑内使脑内神经递质神经递质含量发生改变含量发生改变　　　　 3. 3. 干扰干扰神经细胞膜神经细胞膜的正常功能的正常功能１１. .干扰脑的干扰脑的能量能量代谢－代谢－ＡＴＰＡＴＰ产生产生↓　消耗　消耗↑2. 2. 使使神经递质神经递质含量含量改变改变－兴奋性－兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）（谷氨酸、乙酰胆碱）↓↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 抑制性抑制性（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、 －氨基丁酸）－氨基丁酸）↑↑3. 3. 氨对氨对神经细胞膜神经细胞膜的的抑制抑制作用作用　　氨与钾竞争氨与钾竞争→细胞细胞缺钾缺钾　　 干扰干扰神经细胞膜上的钠－钾－ＡＴＰ酶活性神经细胞膜上的钠－钾－ＡＴＰ酶活性 → 抑制神经冲动抑制神经冲动的形成、传导的形成、传导提出依据提出依据•部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复（二）、（二）、 假性神经递质学说假性神经递质学说中心论点中心论点肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构神经突触部位堆积构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷假性神经递质假性神经递质--------结构结构与正常神经递质极为与正常神经递质极为相似相似，能与，能与 正常神经递质竞争结合同一受体，正常神经递质竞争结合同一受体，但但 缺乏缺乏或具有或具有 极弱的极弱的传递传递信号的信号的能力能力，这样的一类由芳香族氨，这样的一类由芳香族氨 基酸代谢产生的物质基酸代谢产生的物质. .如如: :苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 1. 1.脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状结构与清醒状态的维持 --------脑干网状结构上行脑干网状结构上行激动系统激动系统2. 2. 假性神经递质与肝性昏迷假性神经递质与肝性昏迷提出依据提出依据•肝性脑病患者肝性脑病患者支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸芳香氨基酸(AAA)较较正常人显著下降正常人显著下降n  纠正纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到 改善改善( (三三) )、血浆、血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说中心论点中心论点v肝功能障碍肝功能障碍v门体循环门体循环胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA↓/AAA↑AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成3.3.血浆氨基酸不平衡的原因血浆氨基酸不平衡的原因苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆血脑屏障血脑屏障脑脑苯丙氨酸羟化酶中性氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺β-羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶ß-羟化酶4.4.芳香族氨基酸与肝性昏迷芳香族氨基酸与肝性昏迷( (四四) ) GABA GABA ( (γ-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说  1. 1. GABA增高增高    血中血中GABAGABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道 细菌脱羧酶催化形成。

细菌脱羧酶催化形成    2.GABA2.GABA毒性作用毒性作用-- --中枢神经主要中枢神经主要抑制性抑制性神经递神经递质质 GABA↑与突触后神经元的特异性与突触后神经元的特异性GABA受体结合受体结合 ——氯离子通道开放氯离子通道开放——氯离子进入氯离子进入↑—— ———— 神经细胞的静息电位处于超极化状态神经细胞的静息电位处于超极化状态—— ————突触后抑制突触后抑制——肝性脑病肝性脑病                                                                                                                                                                                                                                                                                  图16－14 突触后膜GABA氯离子复合体( (五五) )其他其他神经毒质神经毒质在肝性脑病发病中的作用在肝性脑病发病中的作用 许多蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪许多蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用 ( (六）当前的观点－－六）当前的观点－－综合学说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素↑胰岛素胰岛素↑谷氨酰胺谷氨酰胺↑GABA 转转 氨酶活性氨酶活性↓促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、、5-HT↑正常递质正常递质↓脑内脑内GABA↑+谷氨酸三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素１．氮的负荷１．氮的负荷↑２．血脑屏障通透性２．血脑屏障通透性↑３．脑的敏感性３．脑的敏感性↑四、肝性脑病防治的病理生理基础•防止诱因防止诱因•降低血氨：口服新霉素，乳果糖降低血氨：口服新霉素，乳果糖•纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡•人工肝人工肝•肝移植肝移植　　　　　　　　第三节　肝肾综合征第三节　肝肾综合征 一、一、概念概念－继发于严重－继发于严重肝病肝病的的肾肾功能功能衰衰竭竭.二二．．分类分类—肝性肝性功能功能性肾衰性肾衰 肝性肝性器质器质性肾衰性肾衰三．三．发病机制发病机制 1 1、血流动力学异常、血流动力学异常 2 2、肾血管收缩、肾血管收缩 　　　　1 1）肾交感神经张力）肾交感神经张力↑↑ 　　　　2 2））RAARAA激活激活 　　　　3 3）激肽释放酶）激肽释放酶- -激肽系统活动异常激肽系统活动异常 　　　　4 4））PGPG合成不足合成不足 　　　　 5 5）内毒素血症）内毒素血症 　　　　6 6）假性神经递质蓄积）假性神经递质蓄积 谢谢 谢谢谢谢 谢谢。