下肢神经阻滞麻醉课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,大坪医院麻醉科,下肢神经阻滞麻醉,,(Lower Extremity Peripheral,,Nerve Blocking Anesthesia),大坪医院麻醉科 下肢神经阻滞麻醉(Lower Extrem,神经阻滞麻醉（,Nerve blocking anesthesia,）是将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法神经阻滞的现代趋势,◆,新型局麻药罗哌卡因 的应用、穿刺针及导管的不断更新,◆,定位技术的进步：神经刺激器，超声定位技术的临床应用,◆,区域阻滞麻醉价值的再认识：循证医学证明神经阻滞能有效阻断损伤刺激的上传通路,,,在老年患者中采用区域麻醉恢复更好◆,麻醉和外科的新发展：微创，可视化，,ERAS,方向，术后有效镇痛，术后恢复快，并发症少一：概述,神经阻滞麻醉（ Nerve blocking anesthe,神经阻滞发展史,,,1853,注射针筒,临床应用,可卡因,,1884,普鲁卡因,,1905,丁卡因,,1928,利多卡因,,1948,布比卡因,,1963,罗哌卡因,,1992,技术设备,角膜浸润,腰麻 硬膜外麻醉,80,年代神经刺激仪器,1978,年首次（锁骨上,A,）,,1994,超声引导下完成锁骨上阻滞,安全,可视,神经阻滞发展史1853注射针筒临床应用可卡因1884普鲁卡因,恶心呕吐谵妄发生少,神经阻滞的优势,术前术后镇痛好,有利于术后早期活动,术中出血少，心血管情况稳定,减少深静脉血栓,不影响胃肠道道功能,不影响尿道功能,降低对免疫的干扰,不宜全麻或椎管内麻醉的高危患者,恶心呕吐谵妄发生少神经阻滞的优势术前术后镇痛好有利于术后早期,神经阻滞的劣势,,缺点,,禁忌,操作繁琐，起效慢,局麻药中毒,神经损伤,阻滞失败,（超声可以减少失败率）,患者不合作,有出血倾向,感染和休克,周围神经病变,神经阻滞的劣势缺点禁忌操作繁琐，起效慢局麻药中毒神经损伤阻滞,神经阻滞定位方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,解剖学标志定位,异感定位,血管旁神经定位,神经刺激仪定位,B,超引导下,定位,,,,X,线,,CT,MRI,定位,神经阻滞定位方法  ,目前趋势,,超声引导,神经刺激仪,目前趋势超声引导神经刺激仪,多普勒超声,,高频线阵探头,低频凸阵探头,波长→短,7-14MHz,穿透力差,分辨率高,,波长→长,2- 5MHz,穿透更深,分辨率低,,多普勒超声高频线阵探头低频凸阵探头波长→短7-14MHz穿透,神经刺激仪,机制：脉冲电流→神经去极化→肌肉收缩→定位,参数：,电流振幅：,0.1-,1.0,-5.0mA,脉冲时间：,0.1,-0.3-1ms,频率：,1,-2Hz,神经刺激仪机制：脉冲电流→神经去极化→肌肉收缩→定位参数：,下肢神经组成,下肢神经组成,腰丛的组成和分布,腰丛的组成和分布,腰丛神经阻滞,神经刺激→股四头肌收缩,体表定位,:Capdevila,法；,Winnie,法,（常用,L,5,入路,Winnie,法）,①髂嵴最高点,②L,4,棘突,④穿刺点,,●,,③髂后上棘,腰丛神经阻滞神经刺激→股四头肌收缩体表定位:Capdevil,腰丛神经阻滞,Capdevila,法：经髂后上棘做棘突连线的平行线，经腰,4,棘突做两条平行线的垂线，取该垂线段的中外,1/3,交界点为穿刺点。

Winnie,法：腰,4,棘突向尾端,3cm,,再垂直向上,4~5cm,为穿刺点腰丛：位于腰大肌后,1/3,,离横突前表面,2-3cm,深处腰丛神经阻滞Capdevila法：经髂后上棘做棘突连线的平行,腰丛,-,超声引导三叶草法,●,腰丛-超声引导三叶草法●,腰丛,-,超声引导,旁正中短轴扫描,超声定位：,腰丛,神经阻滞要求常规联合使用神经刺激器,腰丛-超声引导超声定位：腰丛神经阻滞要求常规联合使用神经刺激,腰丛神经支配区域（,皮肤、肌肉、关节,）,腰丛神经支配区域（皮肤、肌肉、关节）,髂筋膜间隙阻滞,主要：股神经,+,股外侧皮神经,,“三合一”,or,“二合一”,髂筋膜,髂腰肌,股动脉,适用于：髋部，大腿，膝部手术的术后镇痛,髂筋膜在髂肌前方，髂嵴外上侧，向内与腰大肌筋膜结合,髂筋膜间隙阻滞主要：股神经+股外侧皮神经 “三合一”or“二,股神经阻滞,体表定位：股动脉外侧,1cm,腰丛最大的分支，,L2-4,脊神经前支组成，支配大腿前部和膝关节,用于：股骨，膝，髌骨手术,刺激器引导→髌骨跳动,超声引导,：,髂腰肌凹槽内，呈三角形或椭圆形高回声,平面内进针,-,安全,平面外穿刺,-,方便置管术后镇痛,v,A,N,股神经阻滞体表定位：股动脉外侧1cm腰丛最大的分支，L2-4,隐神经阻滞,N,股内侧肌,缝匠肌,※,股神经最长的感觉支，不影响股四头肌力量。

局麻药,5-10ml,※,适应症：大隐静脉，膝关节内侧，联合坐骨神经可完成足,/,内踝手术,长内收肌,隐神经阻滞N股内侧肌缝匠肌※股神经最长的感觉支，不影响股四头,股外侧皮神经阻滞,前支：髌膝及大腿前方的皮肤感觉,后支：大腿外侧皮肤,位置：髂前上棘内下方，缝匠肌表面或阔筋膜张肌和缝匠肌之间,超声影像：低回声椭圆型,局麻药：,5ml,,髂前上棘,股外侧皮神经阻滞前支：髌膝及大腿前方的皮肤感觉髂前上棘,闭孔神经阻滞,适应症,：经尿道膀胱壁电切手术,,,补充膝部手术 镇痛，收肌痉挛，闭孔神经痛，髋关节痛前支,：,耻骨肌，长内收肌和短收肌筋膜之间支配长、短内收肌，耻骨肌，股薄肌，前内侧关节囊，大腿后内侧皮肤,后支,：,短收肌和大收肌筋膜之间支配闭孔外肌，大内收肌，膝关节后方,闭孔神经阻滞适应症：经尿道膀胱壁电切手术,补充膝部手术,骶丛的组成和分布,骶丛的组成和分布,坐骨神经阻滞,坐骨神经阻滞,下肢神经阻滞麻醉课件,骶旁坐骨神经入路,,体位：椎管内穿刺体位,进针深度：,6-8cm,刺激器反应：胫神经或腓神经,,骶旁坐骨神经入路体位：椎管内穿刺体位,坐骨神经经典入路,体位：椎管内穿刺体位,进针深度：,6-8cm,刺激器反应：胫神经或腓神经,超声影像：,椭圆形或三角形高回声,更靠近坐骨结节,,坐骨神经经典入路体位：椎管内穿刺体位超声影像：,优：位置表浅，影象清楚,坐骨神经臀下入路,大转子,坐骨结节,,劣：止血带耐受时间短,○,转子间入路,横纹下入路,转子间入路,横纹下入路,超声影像：,梭形或三角形高回声,,,优：位置表浅，影象清楚坐骨神经臀下入路大转子坐骨结节劣：止血,超声影像：,坐骨神经腘窝入路,股骨,,★,先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉,★,腘动脉外侧、浅层是胫神经（点状或蜂窝状高回声结构），再外侧是腓总神经,★,再往近端寻找两支神经的交汇点即为坐骨神经（皮纹上,5-10cm,处）,超声影像：坐骨神经腘窝入路股骨★ 先在腘窝皮纹处显示腘动脉及,坐骨神经前路,优势：平卧位,缺点：位置深，平面低,超声影像：,股骨内侧深面，大收肌和半腱肌，半膜肌之间扁圆形高亮影,坐骨神经前路优势：平卧位缺点：位置深，平面低超声影像：股骨内,下肢神经阻滞麻醉课件,坐骨神经支配区域（,皮肤、肌肉、关节,）,坐骨神经支配区域（皮肤、肌肉、关节）,踝部阻滞,适应症,:,门诊足部手术,胫后动脉,胫前动脉,腓深,隐,腓浅,腓深神经,腓浅神经,腓肠神经,胫后神经,隐神经,腓肠,胫,足部术后镇痛,局麻药：每条神经,3-5ml,踝部阻滞适应症:门诊足部手术胫后动脉胫前动脉腓深隐腓浅腓深神,腓深神经,与胫前动脉,伴行向下至胫骨表面踝关节前方,,,超声影像,呈低回声或混合性回声，被周围高回声的脂肪和筋膜包绕,小腿前肌群,足背肌,第,1,、,2,趾背面的相对缘皮肤,腓总神经的分支,,,细小。

腓深神经与胫前动脉伴行向下至胫骨表面踝关节前方超声影像呈低回,腓浅神经,行于腓骨肌与趾长伸肌之间,至小腿中、下,1/3,交界处穿深筋膜至皮下，分为,足背内侧皮神经和足中间皮神经,支配：,足背和趾背面,大部分皮肤,腓总神经的分支,,,细小腓浅神经行于腓骨肌与趾长伸肌之间至小腿中、下1/3交界处穿深,胫后神经,内踝近端，,胫后动脉,外后方,,,支配：足底（跟）皮肤和肌肉,,,,胫神经的分支,,,稍粗超声影像,呈伴有暗点的高回声结构,胫后神经内踝近端，胫后动脉外后方支配：足底（跟）皮肤和肌肉胫,腓肠神经,,,支配：小腿足后外区,,腓总神经和胫神经的分支,,,细小，纯感觉神经外踝上方，跟腱之前，小隐静脉附近,超声影像,呈一小的高回声结构,腓肠神经支配：小腿足后外区腓总神经和胫神经的分支,细小，纯感,隐神经,内踝上方，隐静脉后方,,,超声影像,呈强回声结构,股神经的分支,,,细小,支配：内踝，足内侧部分皮肤，大鱼际,隐神经内踝上方，隐静脉后方超声影像呈强回声结构股神经的分支,,小结,可视化是神经阻滞发展的必然,趋势,超声,+,神经刺激仪,下肢神经阻滞有很,多,入路,合理选择更好,做好神经阻滞的,方法,解剖知识,+,实际操作,,骨科欢迎你，在加班中超越自己！,小结可视化是神经阻滞发展的必然趋势骨科欢迎你，在加班中超越自,下肢神经阻滞麻醉课件,。