介入治疗指南.doc

经皮冠状动脉介入治疗指南为了便于读者了解对某一适应证的价值或意义，多因素权衡利弊,本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：类：指那些已证实和或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用II类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的类：有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用III类：指那些已证实和或一致公认无用和或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用对证据来源的水平表达如下：证据水平：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平c仅为专家共识意见和或小规模研究、回顾性研究、注册研究一、成功的定义1血管造影成功：成功的使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至％以下伴级血流为血管造影成功随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至％以下方被视为造影成功2操作成功：操作成功指达到血管造影成功标准且住院期间无莺要临床并发症如死亡、心肌梗死、急诊靶病变血管重建（TLR］关于死亡、和，l的定义：本指南推荐采用学术研究联合会共识h的定义：死亡指术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。

2围急术期指术后内新出现的波和或心肌损伤的生物标志物升咼对基线心肌生物标志物正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于倍正常上限定义为相关指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度％而进行的血管重建术•临床成功：近期临床成功：指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解2远急期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对血管损伤的反应有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断二、对开展的医疗机构资质及术者的要求是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范”1该规范要求开展的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介人诊疗病例不少于20例0，其中治疗性病例不少于例，血管造影并发症发生率低于.％,心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于，％要求从事的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成不少于例。

—、的一般指征.慢性稳定性冠心病：应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术2非段抬高：包括不稳定性心绞痛和非段抬高进行危险分层，极高危患者（符合以下1项或多项）：（1严）重胸痛持续时间长、无明显间歇或，濒临表现心肌生物标志物显著升高和或心电图示段显著压低三持续不恢复或范围扩大有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现4严）重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动中、高危患者（符合以下项或多项：心肌生物标志物升高心电图有段压低强化抗缺血治疗内反复发作胸痛造影显示冠状动脉狭窄病史左心室射血分数％肾功能不全肾小球滤过率/n应尽快进行3急性直接：对所有发病内的患者采用介入方法直接开通梗死相关血管称为直接，对于患者直接是最有效降低死亡率的治疗但是尽可能缩短时间是关键不能因延缓或等待而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病以内患者，如需延迟而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗转运s转运是直接的一种，主要适用于患者所处的医院无行直接的条件，而患者有溶栓治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病已，尤其为较大范围和或血液动力学不稳定的患者。

转运的推荐指征：就诊医院无行直接条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病、患者类推荐，证据水平补救c补救是指溶栓失败后仍处于闭塞状态，而针对所行的溶栓剂输入后一患者，胸痛无缓解和心电图示段无回落临床提示溶栓失败易化：易化是指发病内拟行的患者于前使用血栓溶解药物，以期缩短开通时间，使药物治疗和更有机结合易化一般使用溶栓剂或血小板糖蛋白II/受体拮抗剂或它们的不同组合但以••为代表的临床研究结果表明，易化是，结指果劣于直接是，指因此，目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化的策略III类推荐，证据水平溶虽然时出血风险很低的年轻、高危的患者内不能立即时可考虑应用，这也仅属可考虑的下策类推荐，证据水平溶然而非全量溶栓剂和或其他抗栓药物及不同组合的易化研究仍正在进行中早期溶栓成功或未溶栓患者择期指征：这类患者差别较大，有的已开通，有的仍处闭塞状态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，因此，这类患者要有详细的临床评估方法的选择一、和的选择临床上和选择的原则：能耐受至少年的双重抗血小板治疗患者，特别是易发生再狭窄的病变，可首选对所有置入者，术后双重抗血小板治疗均应至少年1对支架内血栓咼风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等，术后双重抗血小板治疗可延长至1年以上。

按方案停用氯吡格雷后，低剂量的阿司匹林应长期服用而因各种原因对双重抗血小板治疗难以坚持1年或有较咼出血风险者，以及预期进行非心脏手术的患者应选用二、单纯球囊扩张心肌供血范围不大、血管内径小<的冠状动脉发生病变并引起临床症状时，经球囊扩张后达“支架样”“''管腔疗效，则行单纯球囊扩张术分叉病变时，如分支血管内径较小且仅起始部狭窄，通常主张仅对主支血管行支架术，而分支血管行球囊扩张术即可有时，经“对吻”球囊扩张后疗效满意，也无需置入支架三、冠状动脉斑块旋磨术目前，仅在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前不能对狭窄病变作适当扩张时，可考虑使用冠状动脉斑块旋磨术类推荐，证据水平术时，为了使支架均匀贴壁，对某些钙化病变可行冠状动脉斑块旋磨术四、定向性冠状动脉斑块旋切术仅在技术熟练的介入医生，定向性冠状动脉斑块旋切术町用作首次开/分叉及偏心性病变治疗类推荐，证据水平）”定向性冠状动脉斑块旋切术是惟一可对阻塞性动脉粥样硬化斑块或再狭窄病变进行活组织检查的方法五、支架内再狭窄放射疗法支架内通常包括支架两端节段再狭窄通常为内膜增生所致，尤其是支架内再狭窄的危险因素主要包括长病变、长支架、小血管内径.、术后即刻管腔内径较小、完全阻塞病变、开12/1分叉病变、糖尿病。

尽管单纯球囊扩张术治疗支架内再狭窄安全，但复发率较高同时，术后再狭窄用放射治疗加重内膜修复延迟和增加血栓形成并发症，因此放射疗法不推荐用于后再狭窄六、切割球囊切割球囊通常装有3—4把纵向排列的金属刀片，以便在低压球囊扩张时能对斑块作切开切割球囊可能在扩张冠状动脉开口处病变和轻、中度钙化病变时具有一定的价值七、远端保护装置绝大多数时，均存在冠状动脉栓塞的可能性，尤其是静脉桥血管或急性心肌梗死直接治疗时桥血管病变介入治疗属高危C以往随机临床研究显示，血小板糖蛋白II/III受体阻滞剂并不改善旁路血管疗效，带膜支架也不降低远端栓塞发生率应用远端保护系统显著改善桥血管时心肌灌注分级试验旧中，使一级终点死亡、、急诊、靶病变再次血管重建下降％同样，应用系统也增加桥血管病变时前向血流随机对照研究显示惮，和桥血管的死亡、、靶血管再次血管重建复合事件发生率分别为9．9％和11．6％尽管远端保护装置的技术方面还需进一步改进，但目前仍是静脉桥血管病变时预防冠状动脉栓塞的推荐手段类推荐，证据水平在急性心肌梗死直接时不宜常规应用远端保护装置预防冠状动脉血栓栓塞类推荐，证据水平，八、血栓抽吸装置试验结果显示，包括直接时，在支架置入前用血栓抽吸装置例如能显著降低微循环阻塞和心肌功能障碍。

冠状动脉成像及血液动力学评价一、冠状动脉造影术，每一个冠状动脉病变至少采集2个互相垂直的投射视角的图像单个投射视角可能遗漏偏心性狭窄病变狭窄严重程度取决于病变与“正常”参照血管段比较而得到的直径狭窄百分数，1>5％0则认为狭窄有临床意义二、血管内超声，可明确血管壁病变的形态、性质及病变分布，并能准确测定血管狭窄程度最小和最大管腔直径、最小管腔面积和斑块面积，是的重要补充手段，有助于介入治疗策略的选择三、冠状动脉内压力测定血流储备分数，是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域在理论上、正常情况下所能获得的最大血流之比，定义为充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的平均压与动脉平均压的比值无论微循环功能和血流状况如何，正常血管的值应为l如果FFR．<705，通常认为心外膜血管的狭窄病变有血液动力学意义R是支架置入理想的指标，与观察到的支架放置理想相关性良好四、光学相干断层扫描，利用光纤干涉仪和能发射低能量、波长的近红.的临床应用：在不稳定性斑块的识别中，对病变内脂质结构的识别有重要的临床应用价值不适合于血管壁深层结构的显像如深部钙化、血管外膜和支架周围组织五、多层，1．冠状动脉钙化的检测2．冠状动脉斑块的检测3．冠状动脉管腔的显像4．冠状动脉畸形和变异的评价5术后和的评价6对部分冠状动脉慢性完全闭塞病变的可能有指导作用。

术的药物治疗一、围手术期用药1血管扩张药物推荐指征：术中为了正确测量真实血管直径并减少血管痉挛反应，建议常规冠状动脉内注射硝酸甘油，可根据患者血压在术中或手术结束时重复注射少数对硝酸甘油无反应的患者，可用维拉帕米代替类推荐，证据水平对形慢复流现象,建议应用腺苷、维拉帕米和硝普钠类推荐，证据水平2．抗血小板药物推荐指征1阿）司匹林：（1术）前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在术中前!服用一类推荐，证据水平以往未服用阿司匹林的患者应在术前至少，最好前给予口服类推荐，证据水平术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服一/d置入者至少服用1个月，置入雷帕霉素洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用个月，之后改为/长期服用类推荐，证据水平4对）于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75—100/的低剂量阿司匹林治疗类推荐，证据水平）氯吡格雷：术前应当给予负荷剂量氯吡格雷类推荐，证据水平术前或更早服用者，通常给予负荷剂量类推荐，证据水平;急性心肌梗死行急诊或术前以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予II负荷剂量类推荐，证据水平）对溶栓治疗〜内行者，可口服负荷剂量的氯吡格雷类推荐，证据水平）置入的患者，如无高出血风险，术后服用氯吡格雷〃至少个月。

接受的患者,氯吡格雷/至少个月，最好个月如患者出血风险增高，最少应用周推荐，证据水平）对阿司匹林禁忌的患者，应在术前至少给予负荷剂量的氯吡格雷和或时加用血小板糖蛋白II/III受体拮抗剂类推荐，证据水平置入的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至年以上类推荐，证据水平）血小板糖蛋白II/受体拮抗剂：不稳定性心绞痛/非/行的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白II/III受体拮抗剂类推荐，证据水平在实施诊断性前或术前即刻给药均可/行的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋。