浅谈连续性肾脏替代治疗综述.ppt

浅谈连续性肾脏替代治疗 （Continuous RenalReplacement Therapy，CRRT） 内 容 q定义 q发展概况 q常用的治疗模式 q治疗原理 q特点 q适应症/临床应用 q肾脏疾病—单纯的肾脏治疗 q非肾脏疾病—多器官功能的支持 qCRRT与护理 定 义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/ 持续至少24小时的体外循环血液净化治疗 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996 发展概况 p1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（ CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了 传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理 性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化 技术诞生。

p1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU ）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（ CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续 性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术 p随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍 生出了静脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静 脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静 脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液 透析滤过（CVVHDF) p1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT学术会议上，CRRT被正式定义 p近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已 从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支 持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适 CRRT常用的治疗模式 SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion 原 理 分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液 的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一 侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。

用于清除小 分子溶质或电解质 对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂 一起通过半透膜的移动，称对流跨膜的动力是膜 两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动 而移动用于清除中大分子量的溶质 液体转运机理 吸附作用（Adsorption）在血液透析过程中， 血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等 选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质 被清除，从而达到治疗目的 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的 压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通 过膜的溶质会产生胶体渗透压 各种溶质的清除机制 代表物质 清除机制 小分子溶质 （MW50000） 白蛋白 对流 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 } } } “small” “middle” “large” 血液透析hemodialysis（HD ） 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与 含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的 分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动， 达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥 散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中， 从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质） ，补充体内所需物质的治疗过程。

Dialysate Out Dialysate In Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH CONCLOW CONC 血液滤过hemofiltration（HF ） 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以 对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大 部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被 去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成 分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多 水分的作用 Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESSLOW PRESS Repl.Repl. SolutionSolution 血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF） 为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液 滤过）二者的结合滤器液腔需要透析液流动 ，而血液管路需要置换液输注 Repl.Repl. SolutionSolution DialysateDialysate SolutionSolution Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESSLOW PRESS HIGH CONCLOW CONC 血液灌洗 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有 毒物质被吸收。

毒素一旦被吸附，半透膜即可 阻止毒素释出用于血液灌洗的吸附物有含活 性碳、离子及非离子交换树脂等它较血液透 析更有效的清除脂溶性有毒物质 血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆 和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量 的置换液一起返回患者体内 简称 治疗目标 原理 连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 对流 连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质 扩散+少量对流 连续性动(静)静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体 扩散+对流 动(静)静脉缓慢连续性超滤 AVSCUF 清除液体 对流 几种常见模式的治疗目标及原理 CRRT的特点 p血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质， 能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体 量，更符合生理状况，能较好地维持血流动 力学的稳定 p溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中， CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次 IHD所达到的效果如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，6～8h/次 ，才能达到相 同的尿毒症毒素清除 CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒 症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷 值，且尿毒症毒素平均浓度较高 p营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制 了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡 ，热能摄入不足。

传统的透析治疗对水清除的波 动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求， 蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出 现负氮平衡，所以影响患者的营养支持而CRRT 能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利 于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养 物质的供给，并维持正氮平衡 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制 了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营 养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障 p清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（ IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ，给治疗 MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗 剂量，可大大提高炎性介质的清除率 CRRT的缺点 与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂 量需要调整，难以建立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。

⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压 、过敏、空气栓塞等 CRRT的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT 不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能 支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治 疗及器官支持治疗两部分 肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿； 尿毒症并发症； 控制溶质水平； 清除过多液体负荷； 调节酸碱和电解质平衡 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232 –营养支持； –急性心衰时清除液体； –心肺旁路时清除液体与炎症介质； –Sepsis时调节细胞因子平衡； –肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸； –急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒 ，清除水份与炎症介质； –MODS时调节液体平衡 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232 多器官支持治疗指征 欧洲ICU中CBP应用指征 –少尿（尿量<200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量 6.5 mmol/L)； –严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)； –明显的组织水肿 (尤其是肺)； –尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤； –严重高钠血症 (>160 。