我国2型糖尿病防治指南(2018版).doc

精品文档中国2型糖尿病防治指南（2017年版）（四）高血糖的药物治疗要点提示• 生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（ HbAlO 7.0%）则进入药物治疗（A）・ 二甲双胍、a -糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌 剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首 选（A）・ 在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联 治疗或胰岛素多次注射（B） 一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血 糖升高的两个主要病理生理改变一一胰岛素抵抗和胰岛素 分泌受损根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以 促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、 DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、 TZDs、a -糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）磺脲类和格列奈 类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少 体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分 泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输 出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；a -糖苷酶抑 制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸 收SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄 糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2型糖尿病高血糖 的基本措施在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采 用药物治疗2型糖尿病是一种进展性的疾病在 2型糖尿病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大临床上常 需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、 GLP-1受体激动剂）的联合治疗一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二 甲双胍双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖 的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖许多国家和国际 组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药对 临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰 剂效应后）为 HbAlc下降1.0%〜1.5%,并可减轻体重 [101-103]在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示， 二甲双胍可使 HbA1c下降0.7%〜1.0%[104-105]在500〜2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应 [104,106]，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合 DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改 善程度和不良事件发生的比例相似 [107-108] 。

UKPDS吉果证明，二甲双胍还可减少肥胖的 2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]在我国伴冠心病的 2型糖尿病患者中开展的针对 二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机 分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件 的显著下降相关［109］单独使用二甲双胍不导致低血糖， 但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应 从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法双 胍类药物禁用于肾功能不全 ［血肌酐水平男性>132.6卩mol/L （1.5 mg/dl ）,女性 >123.8 卩 mol/L （1.4 mg/dl ）或预估肾小球滤过率（eGFR <45>［110］、肝功能不 全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者正在服用二甲双 胍者当eGFR在45〜59 ml -min-1 • 1.73 m2 ） -1之间时不需 停用，可以适当减量继续使用造影检查如使用碘化对比剂 时，应暂时停用二甲双胍［110］二甲双胍与乳酸性酸中毒 发生风险间的关系尚不确定 ［111］长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。

二）磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理 作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素 水平而降低血糖磺脲类药物可使 HbA1c降低1.0%〜1.5%（去 除安慰剂效应后）［112］前瞻性、随机分组的临床研究结 果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病 变发生的风险下降相关［40,46,113］目前在我国上市的磺 脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪 和格列喹酮磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别 是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体 重增加有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮消渴 丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂消 渴丸的降糖效果与格列本脲相当与格列本脲相比，消渴丸 低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显 著［114］三） TZDsTZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖目前在我国上市的 TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮在我国2型糖尿病患者中开展的临床研究结果显示 TZDs可使HbAlc下降0.7%〜1.0% （去除安慰剂效应后） ［115-117］TZDs单独使用时不导致低血糖， 但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。

体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时 表现更加明显TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关 ［118-119］有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级口级以 上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物四） 格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌 剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈此类药 物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将 HbA1c降低0.5%〜1.5%［120］此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合 应用需慎重）在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列 奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbAlc,但低血糖的风险显著增加 ［121］格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血 糖的风险和程度较磺脲类药物轻格列奈类药物可以在肾功 能不全的患者中使用［120］五）a -糖苷酶抑制剂a -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合 物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适用于以碳水化合物 为主要食物成分和餐后血糖升高的患者国内上市的a -糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

在我国 2 型糖尿病人群开展的临床研究结果显示：（1） 在初诊的糖尿病患者中每天服用 300 mg阿卡波糖的 降糖疗效与每天服用 1 500 mg二甲双胍的疗效相当；（2） 在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与 DPP-4 抑制剂（维格列汀）相当；（3） 在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当a -糖苷酶抑制剂可与双胍 类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用在中国冠心病伴 IGT的人群中的研究显示阿卡波糖能减少 IGT向糖尿病转变的风险［122-125］a-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排 气等从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应单独服用本类药物通常不会发生低血糖用a -糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖 或淀粉类食物纠正低血糖的效果差六）DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制 DPP-4而减少 GLP-1在体内的失活，使内源性 GLP-1的水平升高GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分 泌［126］目前在国内上市的 DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

在我国 2型糖尿病患者中的临床研究结果显示 DPP-4抑制剂的降糖疗效（减去安慰剂效应后）为：可降低 HbAlc0.4%〜0.9%［104-105,126-140］单独使用 DPP-4 抑制剂不增 加低血糖发生的风险， DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加［126］西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心 血管病变发生风险［141-143］在2型糖尿病患者使用沙格 列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高 风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险 增加相关［142］在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、 沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书 来减少药物剂量在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列 汀时不需要调整剂量［126］我国的研究显示在二甲双胍联 用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低 HbA1c［144］七） SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负 责从尿液中重吸收葡萄糖的 SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用［145-146］SGLT2抑制剂降低 HbAlc幅度大约为0.5%〜 1.0% ；减轻体重1.5〜3.5 kg，降低收缩压 3〜5 mmHg我 国的研究与国际研究一致。

SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当在具有心血管高危风 险的2型糖尿病患者中应用 SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列 净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和 肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显 著下降［81,147］SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发 生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生 风险SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用 在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用 SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在 1型糖尿病患者）可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见） 和足趾截肢（见于卡格列净） ［81,146,148-150］目前在我国被批准临床使用的 SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净二GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动 GLP-1受体而发挥降低血糖的作 用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素 分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的 食欲抑制来减少进食量［151-153］。

目前国内上市的 GLP-1 受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽 ［154-158］，均需皮下注射GLP-1受体激动剂可有效降低血 糖，并有显著降低体重和改善 TG血压和体重的作用单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用多项临 床研究结果显示，在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类） 治疗失效后加用 GLP-1受体激动剂有效GLP-1受体激动剂 的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等） ，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病 史或心血管危险因素的 2型糖尿病患者中应用，具有有益的 作用及安全性［80,159-160］三胰岛素要点提示• 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖 仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A） • 2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日 1〜2次胰岛素（A）・ 胰岛素的多次注射可以采用每天 2~4次或持续皮下胰岛素输注（CSII ）方法（A）・ 对于HbA1O 9.0%或 空腹血糖》11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断 2 型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化 治疗（A）（一）概述胰岛素治疗是控制。