宫腔镜的发展2012.ppt

宫腔镜的发展,宫腔镜的历史,宫腔镜技术的历史可以追溯到150多年前法国人AntoninJ.Desormeaux在1853年提交给法国医学会一个真正可操作的膀胱宫腔镜 12年后都德国人Gruise改进了Desormeaux的内窥镜，用带有少量不溶性樟脑的汽油灯代替松脂油灯，并增加了一个玻璃烟囱来容纳水蒸气1869年Gruise的学生Pantaleoni为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，发现这位患者宫底有一息肉样组织，在宫腔镜直视下进行了硝酸银烧灼1879年Nitze发明了膀胱镜它是用白金丝做成的白炽灯进行照明，用循环水对白炽灯进行冷却 1907年David第1个发明了不用膨宫液的接触型宫腔镜1958年Wulfoshn和1960年Bank等在Norment（1947）设计的基础上重新设计的末端带透明球囊的宫腔镜，用塑料或硅橡胶球囊代替了橡胶球囊，使之更薄、更透明、更不易破裂 这种宫腔镜视野清楚，且避免了灌流液进入腹腔，但球囊压迫子宫内膜，使内膜上的组织扭曲、变位，另外，它也不可用于活检和切除组织全景式宫腔镜的发明，1983年Hamou改进了接触型宫腔镜，称之为阴道-宫腔镜 这种宫腔镜既可用做接触型，也可用做全景式，而且它的放大倍数从1～150倍不等。

做全景式宫腔镜检查时，如果发现可疑的内膜，可同时改用接触型，将检查组织的物像放大至80或150倍 目前这种方法仍用于内膜血管的观察，尤其是癌变部位血管的观察CO2气体膨宫,1925年Rubin发明用CO2气体进行膨宫 Lindemann1971年报道了使用CO2膨宫，正常宫腔CO2膨宫的流速为40～100ml/inin，压力<200mmHg CO2干净，视野清晰，可提供高清晰度的宫腔照片所以Lindemann认为它是最好的膨宫介质 随着设备的改进，气体的流速、压力均自动控制，避免了过量的气体注入和过高压力带来的致命并发症液体灌流(原始的持续灌流系统),1914年Heineberg和1926年Segmour等分别为宫腔镜添加了注水孔和出水孔，为以后持续灌流宫腔镜奠定了基础 1926年Seymour受支气管镜的启发，将宫腔镜改进为检查型和手术型， 1928年Gauss报道使用低粘度灌流液进行宫腔镜检查，宫腔图象非常清晰Schroede在Gauss基础上测试出宫腔内的最适压力，以获得最佳视野,几乎同时，1934年法国的Segond，1936年德国的Shack使用液体灌流 他们调整了注水孔和出水孔以获得最佳的膨宫效果，减少液体流入腹腔。

光学视管的物镜片向前倾斜，容易看到子宫角和输卵管口美国学者Norment发明用充满空气的袋子放入宫腔，进行宫腔内观察，避免了液体渗入腹腔，也解决了直接膨胀宫腔的问题 Norment设计的低粘度液体的持续灌流系统是现代持续灌流的宫腔检查镜和电切镜的模板液体膨宫器,800-1000 ml 液体流失量 测量有多少膨宫液进入病人体内,液体膨宫机,纤维宫腔镜,1954年BasilI.Hirschowitz第一个发明了纤维内镜，以后才将纤维化运用于宫腔镜 纤维内镜也适用于末端为塑料气囊的宫腔镜 在羊膜外检查胚胎和胎儿的情况而无需膨宫介质(1968)纤维宫腔镜,1973年M.Hayashi、1975年.Mohri发明了类似的微型纤维内镜并使用带有光学视管的纤维宫腔镜，观察妊娠早期的胚胎 用微型化了的纤维镜观察输卵管，也用于观察输卵管，成功地看到了输卵管管腔内部和早期受精卵运动的情况手术宫腔镜,Norment设计的低粘度液体的持续灌流系统是现代持续灌流的宫腔检查镜和电切镜的模板 1957年Norment设计了用电切环的电切镜，可用于切除粘膜下肌瘤和息肉宫腔镜的各种设备逐渐改善，20世纪90年代初，新颖的宫腔镜技术才逐渐完善。

近20年，宫腔镜手术的诞生，为某些妇科疾病的治疗带来了划时代的变革 电视宫腔镜系统应用于临床由宫腔镜及器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视成像系统和动力系统（高频电，激光等）等几部分组成,360度旋转连续灌流电切镜鞘,外鞘连续灌流，保证手术视野清晰 内鞘360度旋转，手术范围更广 内鞘带陶瓷绝缘头，保证安全 内鞘带防堵塞小孔，功能独特,电切手件的改进,特点 连续冲洗 主动式，被动式可供选择 快速接口，使用方便 绝缘材料手柄，防漏电 电切环连接快速、牢固 各种角度的切割环,从CO2 高粘度液体 低粘度液体， 从非电解质 电解质 从单极电刀 等离子电刀 传统单极使用非电解质灌流液, 如, Glycine 甘氨酸, Sorbitol 山梨醣醇, Mannitol 甘露醇, 等, 电流经过患者身体后以负极板(P-plate)为回路等离子电刀在生理盐水(0.9% NaCl)的环境中进行电切，电流以工作手柄为回路, 不经过患者身体,膨宫介质的改良,,,,,扩宫介质,根据介质物理状态：气体-CO2液体 根据导电性能：电解质溶液非电解质溶液 根据渗透压：等渗溶液低渗溶液 根据分子量：小分子量大分子量,液体：非电解质 电解质 葡萄糖、 甘露醇、 0.9%生理盐水山梨醇、甘氨酸等。

临床应用的优点,降低对神经(如, 闭孔神经)的刺激电流以工作手柄为回路, 并不透入患者身体内部,降低TUR-综合症使用0.9%NaCl液体, 避免低钠症/水中毒低钠症/水中毒水在体内循环超过正常体液量, 导致细胞内水过多. 临床表现为头痛, 呕吐, 血压增高, 呼吸抑制, 心率缓慢等,临床应用的优点,临床应用的优点,降低意外烧伤的机会单极电刀阻抗(): 非电解质灌流液>组织>管鞘 部份电流经过管鞘 细小接触部导致电流集中, 引起意外烧伤,临床应用的优点,降低意外烧伤的机会阻抗(): 组织>生理盐水>工作手柄 电流经过生理盐水, 以工作手柄作回路 组织不是电路的一部份,Conventional Monopolar Energy 传 统 的 单 极 电 能,Cuts and Coagulates Tissue对 组 织 进 行 切 割 和 凝 血High Voltages, <9000V高 电 压, <9000VDeep Necrosis, Broad Thermal Margins组 织 坏 死 较 深， 热 能 损 伤 范 围 广Current Flows through Patient电 流 通 过 人 体Very High Current Density at Active Electrode正 极 输 出 很 高 电 流 强 度,GYNECARE VERSAPOINT Bipolar System 止血机制,Generator increases temperature of saline to a point immediately preceding formation of vapor pocket发 生 器 将 生 理 盐 水 加 热 到 一 定 温 度， 立 即 产 生 气 化 袋。

Energy flows to tissue dehydrating cells causing hemostasis电 流 传 导 到 组 织 ，将 细 胞 脱 水， 进 行 止 血,摄像系统的不断改进,单晶片摄像机 三晶片摄像机 1080线高清摄像机（HD）,单晶片摄像机获得的图片,高清宫腔镜获得清晰视频及图片,Storz超广角宫腔镜可将两侧输卵管开口清晰的暴露，便于两侧输卵管插管,子宫纵隔,排卵期前，用Storz镜可获得宫颈管的乳突结构清晰的图像,光源的不断进步,LED光源↗氙气灯↗卤素灯↗白炽灯↗蜡烛 、松节油灯、汽油灯,手术能源不断优化,等离子、VERSAPOINT 电切（单极、双极）激光、微波、射频电热球 硝酸银,电发生器 等离子电刀,声控设备会听话！,目前宫腔镜设备,光学视管（俗称镜管）：30°12°25°0° 光源系统：冷光源、导光索 膨宫系统：膨宫器、连接管道 成像系统：摄像机、摄像头及连接线 记录系统：图文刻录机 操作系统：镜桥、工作手件、器械、电源连接线、软性钳及剪等等 工作能源系统：电刀、等离子发生器、激光、微波等等,宫腔镜的三种类型,全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)可观察子宫腔全景。

分二型：(一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用(二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用接触性宫腔镜(Contact hysteroseope) 直接接触宫腔表面进行观察显微宫腔镜(Micro hysteroscope)放大20，60及150倍，可看到腺体结构,宫腔镜的三种类型,全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)可观察子宫腔全景分二型：(一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用(二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用接触性宫腔镜(Contact hysteroseope) 直接接触宫腔表面进行观察显微宫腔镜(Micro hysteroscope)放大20，60及150倍，可看到腺体结构,国产宫腔镜：沈大、桐庐、康基、德铭 德国：WISAP.STORZ.WOLF.AESCULAP、RUDOLF、MGB 美国：STRYKER、ACKERMANN 日本：OLYMPUS,,内窥镜透镜,光学角度,霍普金斯（HopKins）透镜系统,空气,玻璃,宫腔镜诊治的进展,诊断检查宫内节育器或节育器碎片窥视并取出宫内异物，如胎骨等专用微型钳进行“活检”“剪切”等各种切割手术,正常宫腔,用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色，有光泽，有时伴细小出血点。

正常宫腔,用5%的葡萄糖作扩张介质时，往往可见内膜轻微的抖动、漂浮感，尤其是在内膜较厚及镜检时间较长时易见正常宫腔,子宫内膜增生过长,宫腔深度正常或略深，形态如常，内膜肥厚明显，呈波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状 表面光滑、光泽强，多水肿、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变 内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵管隐窝轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚期正常宫内膜鉴别 局限性的内膜增生过长则不易与宫内膜息肉鉴别 不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过长 病理学检查粘膜下肌瘤,因肌瘤大小不等，宫腔深可正常或较深，镜下见宫腔形态异常，粘膜下肌瘤呈圆球形赘生物，多有或粗或细的蒂附着于宫壁，能活动，表面覆盖的内膜较周边正常内膜为薄、光泽稍差，瘤体呈淡红色或较苍白，触之质硬粘膜下肌瘤,肌瘤可单发或多发，宫腔镜检查应观察及描述记录肌瘤的形态、色泽、大小、数目、发生部位、瘤蒂或基底部的粗细，肌瘤表面覆盖内膜情况、血管分部情况等内突型壁间肌瘤则呈半球形隆起，基底宽，固定，表面覆盖之内膜与周边正常内膜相似、光泽较强颜色与周边亦近似，触之质硬内突型壁间肌瘤,子宫内膜息肉,单发子宫内膜息肉时，葡萄状，光滑而有光泽，水肿、透光性高，颜色较周边正常内膜为苍白，表面血管纹理清晰、规则，触之质软。

子宫内膜息肉,多发的子宫内膜息肉的各个镜下表现与单发息肉相近，但大小不一前者易局限性宫内膜增生过长混淆，而后者则难与严重的弥漫性宫内膜增生过长鉴别，须作病理学检查子宫内膜萎缩,宫腔一般较正常为小，镜下见子宫内膜菲薄、平整光滑、橙黄色，血管纹理清晰、规则、可透见小血管但是，子宫内膜萎缩多并发慢性炎症，镜下见内膜充血、火红色、弥漫性出血点，表面粗糙子宫 畸形,双宫颈镜检时须分别进行，看到两个方向相反的单角子宫常见异常形态的宫腔有: 单角子宫 子宫纵隔 、、、等须结合腹腔镜检查方能鉴别。